TCI靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼和恒速輸注比較

白煒 朱世愷 李芳寧 雷芳志

TCI靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼和恒速輸注比較

白煒 朱世愷 李芳寧 雷芳志

目的 探討靜脈復合麻醉中丙泊酚與瑞芬太尼靶控輸注和恒速輸注的優缺點。方法 隨機選取需要做靜脈復合全麻的患者80例。ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無麻醉禁忌證，血漿靶控組（C組）40例，恒速輸注組（D組）40例。術中根據手術需要和生命體征調節麻醉深度，記錄2組患者誘導前、插管時、手術中、拔管時的各項指標，比較2組患者的平穩程度和蘇醒情況。結果 C組與D組相比，C組可迅速而平穩的達到目標濃度，麻醉誘導血液動力學穩定，術中麻醉深度易于調節，手術結束停藥后患者蘇醒快、平穩、可控性好。結論 TCI靶控輸注丙泊酚瑞芬太尼易于調節麻醉深度，可控性強值得推廣。

血漿靶控；恒速；比較

靶濃度控制輸注麻醉給藥系統（target controlled infusion,TCI）指在輸注靜脈麻藥時［1］，以藥代動力學和藥效動力學為基礎，通過調節目標式靶位（血漿或效應室）的藥物濃度來控制或維持適當的麻醉濃度，以滿足臨床麻醉的一種靜脈給藥方法，實現藥物血漿濃度或效應室濃度穩定于預期值，達到個性化給藥，使誘導、維持和蘇醒在一個系統，可以較準確的控制藥物劑量，能快速，方便的控制靜脈麻醉深度［2］。而恒速輸注是傳統的靜脈給藥方法，需人工計算麻醉誘導劑量和維持劑量，血藥濃度不是很穩定。陜西省鳳翔縣醫院購置了2臺北京思路高醫療科技有限公司生產的CP-600TCI注射泵，應用于靜脈全麻，取得了滿意的效果。現將臨床使用中的體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陜西省鳳翔縣醫院2014年10月～2014年12月全身靜脈復合麻醉病例80例，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，無麻醉禁忌證，腹腔鏡膽囊切除術25例，腰椎骨折內固定術18例，外傷剖腹探查術22例，腹腔鏡子宮切除術15例，隨機分為血漿靶控組（C組）40例，恒速輸注組（D組）40例，2組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者術前肌注阿托品0.5mg,常規禁飲食12h，入室后開放上肢靜脈通道，輸注復方氯化鈉注射液，監測ECG、BP、SpO2、HR和PETCO2，瑞芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20030197）1mg用生理鹽水稀釋至50mL（20μg/mL）,丙泊酚（四川國瑞藥業有限公司，國藥準字H20030115）20mL（200mg）,C組采用TCI血漿靶控輸注，準確輸入患者基本信息（性別、年齡、身高、體質量），麻醉誘導劑量咪唑安定2mg，丙泊酚血漿濃度為4μg/mL,瑞芬太尼血漿濃度為6ng/mL,維庫溴胺0.08～0.12mg/kg,患者意識很快喪失，3min左右時，丙泊酚效應室濃度達到血漿濃度的80%左右，進行氣管插管，此時一般無心血管反應；插管后將丙泊酚血漿濃度調至2.5～2.8μg/ mL,瑞芬太尼血漿濃度調至4～5ng/mL的維持麻醉,間斷追加肌松劑維庫溴胺（每次2mg,間隔20～30min）。術中根據手術需要調節丙泊酚瑞芬太尼血漿濃度，手術結束前30min左右靜注芬太尼50μg，防止瑞芬太尼代謝引起的術后疼痛，同時適當降低瑞芬太尼的血漿濃度，手術縫皮時將丙泊酚血漿濃度調至

1～2μg/mL，瑞芬太尼血漿濃度調至1μg/mL的蘇醒濃度,手術結束停止藥物輸注。根據血漿濃度的變化可以直觀的預測患者的麻醉蘇醒時間。D組采用咪唑安定2mg,丙泊酚2～2.5mg/ kg,芬太尼4～6μg/kg,維庫溴胺0.08～0.12mg/kg進行誘導，插管后麻醉維持用丙泊酚4～6mg/kg,瑞芬太尼0.15μg/ (kg?min),間斷追加維庫溴胺（每次2mg,間隔20～30min）。手術結束前30min左右靜注芬太尼50μg，防止瑞芬太尼代謝引起的術后疼痛，手術結束停止藥物輸注。

1.3 觀察指標 觀察記錄誘導前（T1），插管時（T2）,手術中（T3）,拔管時（T4）的HR、SBP、DBP值。觀察2組術后的蘇醒時間和拔管時Steward蘇醒評分和改良OAA/S評級。Steward蘇醒評分：（1）清醒程度（0分：對刺激無反應；1分：對刺激有反應；2分：完全清醒）；（2）呼吸道暢通程度（0分：呼吸道需予以支持；1分：可自主維持呼吸道暢通；2分：可按醫生吩咐咳嗽）；（3）肢體活動度（0分：肢體無活動；1分：肢體無意識活動；2分：肢體能有意識的活動）。改良OAA/S評級：1級：完全清醒，對正常呼名的應答反應正常；2級：對正常呼名的應答反應遲鈍；3級：對正常呼名無應答，對反復大聲呼名有應答；4級：對反復大聲呼名無應答，對輕拍身體才有反應；5級：對拍身體才無反應，但對傷害性刺激有反應。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者一般情況比較 2組患者年齡，體質量，身高差異無統計學意義。見表1。

表1 2組患者一般情況比較

2.2 2組患者不同時點HR、BP比較 2組患者在插管時、手術開始時、拔管時HR、SBP、DBP發生了明顯變化，D組明顯升高，而C組則趨于平穩或降低（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者不同時點HR（次/分）、BP(mmHg)比較（x±s）

2.3 2組患者術畢蘇醒情況比較 術畢2組的蘇醒時間和拔管時Steward蘇醒評分，改良OAA/S評級差異均無統計學意義。2組患者術后隨訪均無術中知曉發生。見表3。

表3 2組患者術畢蘇醒情況比較

3 討論

TCI靶控輸注是靜脈給藥技術的重要變革，它是藥代動力學研究與計算機技術結合的產物，是根據患者的具體情況利用藥室模型計算的個體給藥方案，從而實現了靜脈用藥個體化，按照所需的血藥濃度自動設定輸注速度，與傳統的給藥方式相比，靶控輸注速率精確到小數點，不會造成血藥濃度上下波動，麻醉過程更加平穩，深度更加可靠，避免了術中知曉的發生，術中知曉極易形成醫療事故隱患，會引起醫療訴訟的增多以及醫患關系的緊張[3]，我國已報到的術中知曉率較國外高［4］，麻醉蘇醒也優于傳統方法。根據血藥濃度能直觀的預測蘇醒時間，蘇醒更徹底。用TCI麻醉給藥系統，如同在麻醉蒸發器上選定麻醉濃度一樣，在靜脈麻醉中選定患者所需要的麻醉藥血漿濃度，又被稱為靜脈蒸發器[5]，使得靜脈麻醉的可控性增強且操作簡單。

用TCI血漿靶控全麻在藥物是上要選擇藥物的t1/2ke0，它是血漿與效應室之間平衡發生一半的時間，t1/2ke0越小藥物起效越快，適宜血漿濃度靶控，丙泊酚的t1/2ke0為2.4min,瑞芬太尼的t1/2ke0為1.3min,兩種藥均明顯低于同類藥物的t1/2ke0,丙泊酚是新型的靜脈麻醉藥，血漿清除率高，血液濃度降低快，具有起效快，蘇醒徹底的特點。瑞芬太尼是一種新型μ類阿片受體激動劑，在組織和血液中迅速水解，起效快、維持時間短、不論靜脈輸注時間多長，其血藥濃度減半的時間始終在4分鐘以內，不產生明顯蓄積作用，劑量-效應曲線明確［6］，穩態分布容積約350mL/kg,清除率大約為40mL/(min?kg)［7］,代謝快。丙泊酚、瑞芬太尼聯合用于TCI靶控輸注可謂完美組合。

綜上所述，丙泊酚復合瑞芬太尼靶控輸注全麻，麻醉過程平穩，麻醉深度可靠，蘇醒時間不僅縮短而且可以預測，意識恢復完全，增加了患者的舒適性［8］，極大的提升了麻醉質量，值得臨床推廣應用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.4.014

陜西 721400 陜西省鳳翔縣醫院 （白煒 朱世愷 李芳寧 雷芳志）