78例基層醫(yī)院胸痛患者的病因分析及診療體會(huì)

彭雪

78例基層醫(yī)院胸痛患者的病因分析及診療體會(huì)

彭雪

目的 討論胸痛原因及早期診斷和治療的方式。方法 對(duì)78例胸痛患者進(jìn)行分析，討論其起病誘因，臨床癥狀，疼痛程度，伴隨癥狀及治療轉(zhuǎn)歸。結(jié)果 導(dǎo)致胸痛的主要原因?yàn)樾慕g痛（41.0%），食管炎（合并胃炎）（15.4%），心肌梗死（15.4%），常用的輔助檢查手段包括心電圖，心肌酶譜，胸片，彩色超聲，胃鏡，對(duì)危重患者及診斷不明者迅速安全的轉(zhuǎn)診。結(jié)論 胸痛作為基礎(chǔ)門(mén)診的常見(jiàn)病，病因多部分疾病預(yù)后兇險(xiǎn)，根據(jù)各自情況在有限時(shí)間內(nèi)做到早期診斷和正確處理很重要。

基層醫(yī)院；胸痛；病因分析；早期診斷

隨著我國(guó)社區(qū)醫(yī)療條件的穩(wěn)步提高，越來(lái)越多的患者將首次就診的地點(diǎn)選在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。胸痛是患者就診常見(jiàn)的主訴，其病因多樣，部分疾病病情變化快預(yù)后兇險(xiǎn)，而另一部分屬于慢性疾病的伴隨癥狀，病程較長(zhǎng)，診斷較為復(fù)雜。患者多次往返就診，負(fù)擔(dān)很重，及時(shí)甄別并采取恰當(dāng)?shù)木戎未胧?，可改善患者的生活質(zhì)量，提高生存率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)［1］。本研究對(duì)以胸痛為主訴的78例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在討論發(fā)病原因，了解其發(fā)生的概率，總結(jié)早期診療及重?；颊咿D(zhuǎn)診的經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇湖北省武漢市武船中心醫(yī)院2010年6月～2015年6月就診的以胸痛為主訴的患者共78例臨床資料進(jìn)行研究，患者年齡32～82歲，平均年齡（65.5±3.2）歲,其中男46例，女32例，排除有明顯外傷史患者及入院前已瀕死者。

1.2 方法 接診后對(duì)病史及發(fā)病經(jīng)過(guò)進(jìn)行詳細(xì)詢(xún)問(wèn)，著重了解患者的疼痛誘因、部位及放射部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間及緩解方式，然后全面體檢，重點(diǎn)觀察患者的體溫、心率、血壓、血氧飽和度、精神狀態(tài)，注意心肺腹部位體征，對(duì)心功能進(jìn)行評(píng)估，須盡快完善的檢查包括血常規(guī)、心電圖、心肌酶譜、胸片檢查，必要時(shí)予胃鏡消化系統(tǒng)彩色超聲檢查。對(duì)嚴(yán)重危及生命的無(wú)條件處理的疾病，予對(duì)癥處理為主，及時(shí)吸氧，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征，及早建立輸液通道，同時(shí)與家屬有效溝通，及時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院相關(guān)專(zhuān)科就診，對(duì)診斷明確的非急性病以社區(qū)治療為主，盡量按照能生活方式干預(yù)者不用藥，能口服用藥者不輸液的原則，同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行衛(wèi)生宣教，保證用藥足量足療程，按時(shí)復(fù)查了解療效。

2 結(jié)果

2.1 胸痛病因構(gòu)成 通過(guò)對(duì)資料的統(tǒng)計(jì)，將78例患者胸痛的原因及例數(shù)列表分析。見(jiàn)表1。

2.2 伴隨癥狀 異常體征及例數(shù)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.3 疼痛性質(zhì)、程度及高?；颊叩陌Y狀體征統(tǒng)計(jì) 其中疼痛性質(zhì)描述為針刺、刀割樣疼痛者24例，隱痛及游走性疼痛者46例，壓痛胸壁疼痛者8例；疼痛程度描述為隱痛為64例，劇痛者14例（其中疼痛不能忍受者2例）；病情危重及最后死亡患者12例中，患者常出現(xiàn)的癥狀有心悸、胸悶、胸痛共7例，冷汗瀕死感共9例，血壓較基礎(chǔ)血壓明顯改變者（變動(dòng)超過(guò)40 mmhg）6例，心率明顯改變者（變動(dòng)超過(guò)10次/分）7例。

2.4 患者后續(xù)治療處理轉(zhuǎn)歸分析 78例患者中最后因診斷不明或病情危重需要轉(zhuǎn)診的例數(shù)為12例（15.4%），其中在接診4小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診的有3例，在診斷基本明確后轉(zhuǎn)診的有9例，急轉(zhuǎn)診前的處理包括詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史及起病經(jīng)過(guò)，及時(shí)完善各項(xiàng)檢查，必要時(shí)各相關(guān)部門(mén)聯(lián)手，盡量病床邊完成，治療上包括給氧、開(kāi)通輸液通道、應(yīng)用血管活性藥物保持生命體征穩(wěn)定，主要為對(duì)癥治療，條件具備時(shí)病因治療。部分患者（8例）（10.25%）在本院經(jīng)詳細(xì)檢查后仍不能明確診斷，在密切觀察生命體征的同時(shí)轉(zhuǎn)往上級(jí)醫(yī)院急診科，轉(zhuǎn)診前協(xié)助整理就診治療，與接診人員有效溝通，所有轉(zhuǎn)診患者無(wú)糾紛發(fā)生，3個(gè)月后經(jīng)本院預(yù)防保健科隨訪(fǎng)，明確診斷為主動(dòng)脈夾層（1例），頸椎?。?例），以心絞痛為典型表現(xiàn)的心肌梗塞（2例），胸腔積液（1例），膽囊炎合并2型糖尿?。?例），癔癥及抑郁癥（2例）。1年后訪(fǎng)視所有患者最后治愈為12例，好轉(zhuǎn)的為56例，死亡10例。死亡原因?yàn)樾募」Ｈ?例，急性胃腸炎合并心肌梗塞1例，肺癌骨轉(zhuǎn)移1例，主動(dòng)脈夾層1例。

表1 胸痛原因及例數(shù)（n=78）

表2 胸痛的伴隨癥狀異常體征及例數(shù)（n=78）

2.5 有關(guān)影響因素統(tǒng)計(jì) 確診為心肌梗塞患者中，男8例（66.67%），女4例（33.33%）；確診為心絞痛的患者中，女20例（62.5%），男12例（37.5%），發(fā)病性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在發(fā)病好發(fā)季節(jié)上，春季秋季帶狀皰疹及急性胃腸炎，食管炎發(fā)病率高，共占全年比例62%，夏季冬季心源性胸痛發(fā)病率高，共占全年比例73%。

3 討論

本研究統(tǒng)計(jì)，胸痛患者的病因很多，心絞痛發(fā)生的比例最高，其次為心肌梗塞，食管炎、胃炎、帶狀皰疹、胸腔積液、急性支氣管炎等，可見(jiàn)以胸部疾病導(dǎo)致居多，少數(shù)由其他疾病引起，如胸壁各層、心臟及血管、肺部及支氣管的疾病均可引發(fā)胸痛癥狀，通過(guò)病灶部位各種化學(xué)物理因素及刺激因素刺激胸部的感覺(jué)神經(jīng)纖維，產(chǎn)生痛覺(jué)沖動(dòng)，并傳至大腦皮層的痛覺(jué)中樞，從而引起胸痛［1］。部分腹腔臟器的疾病也可引起胸部放射痛，這是由于內(nèi)臟病變與相應(yīng)區(qū)域體表的傳入神經(jīng)進(jìn)入脊髓的同一節(jié)段并在后角發(fā)生聯(lián)系，故來(lái)自?xún)?nèi)臟的感覺(jué)沖動(dòng)可直接激發(fā)脊髓體表感覺(jué)神經(jīng)元，引起相應(yīng)體表區(qū)域的痛感［1］。

來(lái)社區(qū)衛(wèi)服務(wù)中心求診的病情較危重的患者（主要包括轉(zhuǎn)診及死亡的患者）經(jīng)統(tǒng)計(jì)，所出現(xiàn)的頻率較高的主訴及體征主要為心悸、胸悶、冷汗、瀕死感，血壓明顯改變，均為明顯的程度較重的胸部癥狀，并影響了循環(huán)功能。疼痛性質(zhì)、程度及高危患者的癥狀體征統(tǒng)計(jì)則顯示，疼痛性質(zhì)以隱痛及游走性疼痛者最多，其次為針刺、刀割樣疼痛者；疼痛程度主要為隱痛常見(jiàn)，因此可見(jiàn)多數(shù)胸痛患者單純進(jìn)行常規(guī)體格檢查往往難以診斷確切的病因，需要臨床癥狀結(jié)合輔助檢查，進(jìn)一步查明病因，如：疼痛劇烈者，患者出現(xiàn)明顯的情緒反應(yīng)，自主活動(dòng)中輕度受限，提示病情較重，在輔助檢查中，心電圖ST段及T波異常，肌鈣蛋白增高也有提示作用，心電圖需行18導(dǎo)聯(lián)，必要時(shí)加正后壁和右室導(dǎo)聯(lián)，如癥狀典型而心電圖和心肌酶譜不支持時(shí)，需嚴(yán)密觀察，多次復(fù)查，盡量行床邊檢查，防止誤診和漏診［2］。還有一些較為嚴(yán)重的以胸痛為主訴的疾病，如主動(dòng)脈夾層，肺動(dòng)脈栓塞等，發(fā)病急，變化快。高血壓是主動(dòng)脈夾層的重要病因及體征，突發(fā)胸痛，背痛及腹痛是主動(dòng)脈夾層的主要癥狀，四肢血壓不對(duì)稱(chēng)及血管雜音的出現(xiàn)是主動(dòng)脈夾層診斷的重要線(xiàn)索，心電圖和X線(xiàn)檢查無(wú)特異性，但對(duì)病情估計(jì)有一定價(jià)值，經(jīng)胸心臟彩超陽(yáng)性率低，CTA陽(yáng)性率100%［3］。

在本組患者中，非心源性胸痛，病灶源于消化系統(tǒng)共13例（16.7%），往往合并消化系統(tǒng)癥狀，如反酸，噯氣，慢性消化不良的癥狀，反流性食管炎可出現(xiàn)明顯的胸骨后不適燒灼樣疼痛，反酸可以與體位有關(guān)，病程較長(zhǎng)，給予胃鏡及食管測(cè)壓可診斷。呼吸系統(tǒng)疾病共8例（10.2%），除胸痛外還可出現(xiàn)咳嗽，咳痰，發(fā)熱等癥狀，胸腔積液患者出現(xiàn)胸悶氣粗，病程長(zhǎng)短不一，予胸片，胸部CT，胸部MRI，胸水細(xì)胞學(xué)檢查可獲診斷。需要注意的是，基層醫(yī)院檢查手段有限，如D-二聚體，肺動(dòng)脈造影等檢查無(wú)法開(kāi)展，所以需要我們從基本問(wèn)診，詳細(xì)的體格檢查，如視觸扣聽(tīng)入手，平時(shí)注重理論知識(shí)的積累，工作中提高警惕，有全局觀念，結(jié)合病生、病理及臨床癥狀一起綜合分析，一旦發(fā)現(xiàn)疑似患者，條件合適時(shí)需立即轉(zhuǎn)診［4］。本研究78例患者中最后因診斷不明或病情危重需要轉(zhuǎn)診的例數(shù)為12例，在接診4小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)診的有3例，在診斷基本明確后轉(zhuǎn)診的有9例，中心急轉(zhuǎn)診前均進(jìn)行了問(wèn)診、床邊觀察、基礎(chǔ)檢查及常規(guī)治療處理等，有效地提高轉(zhuǎn)診的效率。

另外，就本組患者提供的數(shù)據(jù)分析，心絞痛患者中女性占62.5%而心肌梗死患者男性占66.67%，說(shuō)明性別與發(fā)病有聯(lián)系，CASS有報(bào)告顯示［5］，胸痛患者中，男性經(jīng)冠脈造影發(fā)現(xiàn)冠脈病變的比例明顯高于女性，美國(guó)WISE研究提示，胸痛男性患者中冠脈造影的陽(yáng)性率是17%而女性為50%，說(shuō)明女性患者更加敏感，能感受到冠脈造影不能識(shí)別的心肌缺血狀態(tài)，值得注意的是心臟神經(jīng)官能癥，女性患者所占的比例明顯高于男性，且平均年齡低（小于50歲），美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)有報(bào)告顯示此類(lèi)胸痛是基于內(nèi)臟傳入神經(jīng)對(duì)缺血性刺激閾值降低所致［6］。本組患者中還有兩例因精神因素導(dǎo)致的胸痛，均為老年女性，由生活事件刺激后發(fā)生，發(fā)作有暗示性，體格檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)癥狀與體征不相符合，一般需要排除所有器質(zhì)性疾病如心臟神經(jīng)官能癥后考慮，予抗抑郁藥物值得考慮的是治療后有效，鑒于基層醫(yī)院條件限制，建議此類(lèi)疑似患者轉(zhuǎn)入綜合性醫(yī)院就診避免誤診及糾紛。

中心自從“雙向轉(zhuǎn)診”制度推進(jìn)以來(lái)，患者的就醫(yī)活動(dòng)得到很大便利，隨著醫(yī)療首診負(fù)責(zé)制的建立，如何安全迅速有效的轉(zhuǎn)診也是診療過(guò)程中重要的一環(huán)。通常轉(zhuǎn)診患者都存在病情危重或診斷不明的情況，對(duì)于重癥患者，需要盡量穩(wěn)定生命體征，做力所能及的前期治療，同時(shí)積極與對(duì)口的上級(jí)醫(yī)院或診療條件較好的專(zhuān)科聯(lián)系，并協(xié)助確定轉(zhuǎn)診方式，對(duì)于突然發(fā)病、病情嚴(yán)重的患者及家屬情緒急躁恐懼，極易引起侵權(quán)行為，甚至在患者交接過(guò)程中，院前急救與基層醫(yī)院之間由于缺乏有效的溝通也會(huì)出現(xiàn)侵權(quán)行為,對(duì)于基層醫(yī)院而言應(yīng)全面提供患者在本院就診的病歷，要記錄體格檢查情況及對(duì)癥處理方式，包括搶救用藥的藥物名稱(chēng)，劑量，給藥方式，協(xié)助整理檢查資料，向接診醫(yī)師介紹病情，同時(shí)與患者本人及家屬溝通，如實(shí)告知病情變化及轉(zhuǎn)診過(guò)程中有可能發(fā)生的意外，傾聽(tīng)患者的意見(jiàn)，注意語(yǔ)氣語(yǔ)速甚至肢體語(yǔ)言的表達(dá)，不能給患者造成推諉患者的印象而發(fā)生糾紛。對(duì)于診斷不明的需要轉(zhuǎn)診的患者，也需要耐心解釋有效溝通，對(duì)患者的后續(xù)診療活動(dòng)和機(jī)構(gòu)提出合理化建議，不能久查久拖，貽誤患者最佳診療時(shí)機(jī)。對(duì)于一些診斷明確的慢性病，可建議患者在診斷明確后在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受診療，以診療指南為依據(jù)，為患者提供合理有效的治療方案，注意隨訪(fǎng)定期復(fù)查了解治療效果，努力發(fā)揮基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)，預(yù)防為主，防治結(jié)合，同時(shí)提供健康教育。

綜上所述，能導(dǎo)致胸痛的疾病很多，對(duì)于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)臨床醫(yī)師而言，在具備廣泛的臨床基礎(chǔ)知識(shí)同時(shí)，耐心詢(xún)問(wèn)病史，細(xì)致體格檢查，著重關(guān)注心肺部癥狀體征，思維上兼顧深度和廣度，同時(shí)還要考慮多種疾病并存的情況。如遇到難以忍受或無(wú)法緩解的疼痛，或出現(xiàn)循環(huán)呼吸功能受影響，應(yīng)密切觀察，盡量床邊完成輔助檢查或平車(chē)推送，需轉(zhuǎn)診前做好鋪墊工作避免發(fā)生侵權(quán)事件，對(duì)慢性病患者采取健康教育和用藥指導(dǎo)結(jié)合的方式，同時(shí)定期隨訪(fǎng)，盡量發(fā)揮“健康守護(hù)人”的作用。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.25.027

湖北 430060 湖北省武漢市武船中心醫(yī)院 （彭雪）