探討剖宮產術后疤痕妊娠(CSP)的早期診斷和最佳治療方法

謝媛

探討剖宮產術后疤痕妊娠(CSP)的早期診斷和最佳治療方法

謝媛

目的 分析觀察剖宮產術后疤痕妊娠(CSP)的早期診斷和最佳治療方法。方法 從接受疑似剖宮產術后疤痕妊娠(CSP)診療的患者中擇取34例患者作為研究對象，對這34例疑似CSP患者先后進行經陰道彩超診斷與宮腔鏡的診斷。然后對確診的CSP患者進行分組治療，分別是參照組與研究組，各15例。比較2組治療效果。結果 宮腔鏡確診率高于經陰道超聲診斷的準確率（P＜0.05）；研究組治療效果優于參照組（P＜0.05）。結論宮腔鏡可以為CSP的早期診斷提供可靠參考依據，米非司酮、甲氨蝶呤治療CSP效果好，如果保守治療效果不佳，應該及時進行宮腔鏡下妊娠物清除術，確保疤痕處包塊完全消失。

剖宮產；疤痕妊娠；早期診斷；治療方法

剖宮產術后疤痕妊娠是臨床中較為罕見的妊娠疾病，它是指胚胎著床于剖宮產術后子宮切口，隨著胚胎不斷發育，其絨毛會與子宮的肌層發生粘連，嚴重時會導致子宮破裂，最終導致子宮切除[1]。因此，臨床需要及早對CSP進行確診，并采取有效的治療手段，本研究主要分析觀察CSP的早期診斷和最佳治療方法，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2013年5月～2015年1月期間在婁底市婦幼保健院接受疑似剖宮產術后疤痕妊娠(CSP)診療的患者中擇取34例患者作為研究對象，對這34例疑似CSP患者先后進行經陰道彩超診斷與宮腔鏡的診斷。患者年齡22～36歲，平均年齡（28.43±3.37）歲，其中2次以上剖宮產歷史3例，2次剖宮產歷史6例，1次剖宮產歷史25例。距離剖宮產手術時間8個月～12年，平均時間（6.33±4.56）年。

入選標準以及排除標準：所有參與研究的患者均接受過子宮下段橫切口的剖宮產手術治療，符合CSP診斷標準[2]。將患有免疫系統疾病、血液系統疾病的患者排除在外；排除了子宮惡性腫瘤患者。經病理診斷有30例患者均為CSP患者，隨機分為參照組與研究組，各15例，2組間的年齡、剖宮產史等一般資料差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 診斷方法

1.2.1 經陰道超聲診斷 探頭頻率為2～5MHz，選取膀胱截石部位，將耦合劑涂抹于陰道探頭之上再套層一次性安全套；接著緩慢推入陰道，行多切面的掃描檢查。觀察子宮峽部的疤痕部位是否出現膨大的情況，并觀察是否存有孕囊與團塊。

1.2.2 宮腔鏡診斷 使用濃度為0.5%的碘伏棉簽對患者的宮頸口進行擦拭，用窺器將患者的宮頸完全暴露，并置入宮腔鏡，邊置入邊查看，主要觀察的范圍是宮頸管-宮頸內口-宮腔前壁-宮腔后壁-宮腔左壁-宮腔右壁-宮底-宮角-輸卵管開口，觀察完成之后再退鏡，同時再次對宮腔全景與宮頸管進行查看。

1.3 治療方法

1.3.1 參照組 用米非司酮、甲氨蝶呤治療，于宮頸3、6、9、12點位置注射甲氨蝶呤，每天1次，每次20mg；米非司酮75mg，2次／d，或者150mg，1次／d。

1.3.2 研究組 用米非司酮、甲氨蝶呤進行治療，米非司酮、甲氨蝶呤用法與參照組相同。對患者用藥之后，對血β-HCG值進行監測，如果包塊沒有縮小或者是縮小不明顯，則待胚胎活力下降之后，進行宮腔鏡下妊娠物清除術。

1.4 觀察指標 觀察陰道超聲與宮腔鏡診斷的正確率[3]。比較兩種治療方式的治療效果，對血β-HCG轉至正常的時間進行比較；治療15d后，用超聲觀察比較組間疤痕處妊娠包塊消失的比例[4]。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0軟件中進行數據處理分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 診斷結果 宮腔鏡診斷剖宮產術后疤痕妊娠的確診率顯著高于經陰道超聲診斷的準確率，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 宮腔鏡與經陰道超聲診斷的情況比較表

2.2 治療效果 研究組的治療效果顯著優于參照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 組間治療效果的比較

3 討論

剖宮產術后疤痕妊娠發生在有過剖宮產史的女性中，它是指在再次妊娠的時候，孕囊著床在子宮原疤痕處，臨床研究發現CSP常會導致陰道大量流血以及晚期的子宮破裂，屬于較難處理的異位妊娠，需要及早確診并進行有效治療[5-6]。

臨床診斷CSP的方式較多，彩色多普勒超聲、核磁共振、DSA影像、宮腔鏡均是常用的手法，其中經陰道超聲診斷剖宮產術后疤痕妊娠的價值得到了相關研究的肯定。有相關的研究顯示，經陰道超聲診斷剖宮產術后疤痕妊娠的敏感度可以達到84.68%，這說明經陰道超聲診斷方式診斷CSP的漏診可能性較小[7-8]。但是近些年來，隨著宮腔鏡技術的不斷發展以及人們對疤痕妊娠認識程度的不斷提升，有相關的學者使用宮腔鏡對疤痕妊娠患者進行臨床診斷與治療，其效果非常成功。宮腔鏡不僅在外科手術中運用范圍很廣，在臨床診斷疤痕妊娠中也具有很高的價值，尤其是對Ⅰ型子宮疤痕妊娠診斷的準確率很高。相較于經陰道超聲的診斷方式，宮腔鏡能夠對整個子宮腔做清晰地觀察，此外，還能夠明確病灶位置與大小以及是否存在凸向宮腔的情況，特別是對子宮下段剖宮產切口處是否有胚胎著床具有很高的診斷價值。另外宮腔鏡還能夠對手術難易程度提供可靠的評估。

臨床治療CSP，首先提倡保守治療，如果保守治療效果不顯著，再進行手術治療。西醫治療CSP，米非司酮與甲氨蝶呤是常用藥物，米非司酮屬于強效的拮抗孕激素藥物，為甾體結構，能夠與內源性孕酮的受體產生競爭結合從而發揮其抗孕酮的作用。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，它對細胞的分裂以及DNA的形成具有很好的干擾作用，可以有效促使著床在子宮切口疤痕處的胚胎死亡，且不會有誘發腫瘤的風險，對今后妊娠時胎兒的生長發育、智力、健康均無不良的影響。如果患者經過米非司酮與甲氨蝶呤治療后，其治療效果不明顯，則需要待血β-HCG值下降之后，進行宮腔鏡下的妊娠物清除手術，即在宮腔鏡指導下將包塊取出，宮腔鏡下妊娠物清除術是安全性高、創傷小的手術方式，術后并發癥也少，臨床運用較多。但值得注意的是，鏡下操作如果不熟練可能會導致大出血，因此，使用宮腔鏡下妊娠物清除術需要安排具有豐富臨床經驗的醫生執行手術。

本次研究中發現，宮腔鏡確診率高于經陰道超聲診斷的準確率（P＜0.05）；研究組治療效果優于參照組（P＜0.05）。

綜上所述，宮腔鏡可以為CSP的早期診斷提供可靠參考依據，米非司酮、甲氨蝶呤治療CSP效果好，如果保守治療效果不佳，應該及時進行宮腔鏡下妊娠物清除術，確保疤痕處包塊完全消失。

[1] 陳艷婷,吳建平.超聲在疤痕妊娠診斷與治療中的價值[J].當代醫學, 2014,22(24)：22-23.

[2] 蔣利蘭.剖宮產疤痕部位妊娠5例臨床分析[J].當代醫學, 2013,22(30)：52-53.

[3] 曹耀萍,李強.剖宮產術后子宮疤痕妊娠的臨床治療及護理[J].護士進修雜志,2013,30(22)：2060-2061.

[4] 周萍,何嘯蘭,王瀚，等.孕囊穿刺注射甲氨蝶呤聯合中藥治療疤痕妊娠臨床觀察[J].中國中醫藥信息雜志,2013,20(1)：72-73.

[5] 劉冰.剖宮產子宮切口疤痕妊娠的診斷與治療[J].中國農村衛生, 2015,8(2)：9495.

[6] 李娜,趙曼曼,王丹陽，等.18例剖宮產切口疤痕妊娠診療分析[J].中國藥物經濟學,2014,10(3)：284-285.

[7] 孫鴻展,錢華,王華，等.剖宮產術后子宮疤痕妊娠21例臨床分析[J].吉林醫學,2014,58(27)：6030-6031.

[8] 卞敏,申建秋,李琴，等.經腹及經陰道彩色多普勒超聲診斷子宮疤痕妊娠的價值[J].實用臨床醫藥雜志,2013,17(24)：159-160.

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.23.010

湖南 417000 婁底市婦幼保健院 （謝媛）