LCT及HR-HPV診斷宮頸上皮內瘤變的臨床價值

李玉環 戴紅英 閆麗萍 丁朝霞

LCT及HR-HPV診斷宮頸上皮內瘤變的臨床價值

李玉環 戴紅英 閆麗萍 丁朝霞

目的 分析宮頸液基細胞學檢查（liquid-ba rvical cytology，LCT）和高危型人乳頭瘤病毒（high-risk human papilloma virus，HR-HPV）與陰道鏡下宮頸活檢組織病理學診斷結果，探討LCT和HR-HPV對宮頸上皮內瘤變的診斷價值。方法 選取行LCT檢查的1539例患者的臨床資料進行回顧性分析，所有患者均行HR-HPV檢測及電子陰道鏡下宮頸活檢組織病理檢查，比較LCT、HR-HPV檢測結果與陰道鏡下宮頸活檢病理結果的符合率。結果 （1）LCT結果為無明確診斷意義的不典型鱗狀細胞（atypical squamous cell of undetermined significance,ASCUS）、低度鱗狀上皮內病變（low-grade squamous intraepithelial lesions,LSIL）、不能排除高級別鱗狀上皮內病變不典型鱗狀細胞（atypical squamous cells-cannot exclude HIS,ASC-H）、高度鱗狀上皮內病變（high-grade squamous intraepithelial lesions,HSIL）、宮頸癌與陰道鏡下宮頸活檢病理結果的符合率分別為43.55%（334/767）、51.91%(95/183)、83.19%(99/119)、91.88%(181/197)、100.00%(5/5)；HR-HPV陽性率分別為77.44%、68.31%、84.87%、96.45%、100.00%，在ASC-H及LSIL中無差異，HSIL高于ASCUS及LSIL，差異有統計學意義（P<0.05）；（2）HR-HPV陽性組與陰性組比較，高級別宮頸上皮內瘤變的檢出率分別為35.24%（413/1172）、5.05%(5/99）,差異有統計學意義（P<0.05）。結論 LCT及HR-HPV是檢測宮頸病變的有效篩查方法，二者聯合檢測的診斷準確性更高。HR-HPV對于細胞學診斷為非典型鱗狀細胞的患者有重要的分流價值。

LCT；HR-HPV；ASCUS；宮頸上皮內瘤變；電子陰道鏡

子宮頸癌有一個較長的、可逆轉的癌前病變期，是一個從宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasias,CIN)至早期浸潤癌直至浸潤癌的由量變到質變的連續發展過程，CIN如果得到及時正確治療會完全治愈，通過規范的防癌篩查，及時發現和治療宮頸病變，就可以阻斷其發展為子宮頸癌[1]。宮頸液基細胞學檢查(LCT)用于宮頸病變篩查，以其獨特的取材方式及制作方法，逐漸取代了常規巴氏涂片。目前研究已經明確人乳頭瘤病毒(HPV)尤其是高危亞型的感染是子宮頸癌的主要病因，最常用的檢測方法是第二代雜交捕獲法(HC-II)。據文獻報道，LCT聯合HPV DNA檢測篩查宮頸病變的敏感度可達至90.2%[2]。本研究分析LCT診斷結果、HR-HPV檢測結果與陰道鏡下宮頸活檢病理結果的符合率，探討LCT和HR-HPV用于篩查宮頸癌前病變及宮頸癌的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2013年1月～2014年1月因接觸性出血、白帶帶血絲、不規則陰道流血、白帶增多或健康查體等原因在青島大學附屬醫院門診就診的1539例患者，所有患者均行LCT檢查、HR-HPV檢測及引道鏡下宮頸活檢并送病理檢查。行LCT篩查的患者中有57例結果為不典型腺細胞，因其行HR-HPV檢測及宮頸活檢例數較少，無統計學意義，不做為研究對象。患者均有性生活史，排除妊娠、外陰陰道假絲酵母菌及陰道毛滴蟲等其他特殊病原體感染存在者，且所有病例既往無CIN病史及宮頸錐切病史，無全子宮切除及盆腔放化療病史，年齡17～78歲，平均年齡（39±1）歲，職業、種族、孕次、產次均不限。所有入選患者均自愿接受LCT檢查、HR-HPV檢測、電子陰道鏡檢查及宮頸活檢。

1.2 研究方法

1.2.1 宮頸液基細胞學(LCT)檢查 采用液基細胞學檢測系統，自動分離并過濾標本中的粘液、血液和炎癥組織，全自動制片，全自動巴氏染色，供病理學專業醫師診斷。采用2001年新TBS分級系統進行細胞學診斷。

1.2.2 HPV-DNA檢測 采用美國Digene公司的第二代雜交捕獲試驗系統。陽性閾值是HPV-DNA≥1.0pg/mL。

1.2.3 電子陰道鏡檢查 對宮頸液基細胞學檢查或(和)高危型HPV檢測陽性的女性進一步行陰道鏡檢查，由經陰道鏡培訓的醫師進行操作。

1.2.4 宮頸活檢病理診斷 由病理科專業醫師鏡下閱片，并進行診斷分級，以較高級別宮頸上皮內瘤變的診斷為標準。本研究中以CINⅠ為低級別宮頸上皮內瘤變，CINⅡ及CINⅢ為高級別宮頸上皮內瘤變。

1.3 統計學方法 應用Microsoft Excel2007建立數據庫，SPSS19.0軟件包進行數據的處理和統計分析，計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 LCT檢查與宮頸活檢病理結果的對比分析 1539例LCT檢查者中無不滿意標本，結果為正常或炎癥者268例，ASCUS及以上病例1271例。ASC-H及HSIL中宮頸浸潤癌的發病率分別為10.08%(12/119)、13.20%(26/197)顯著高于

ASCUS(9/767=1.17%)及LSIL(2/183=1.09%)，比較差異有統計學意義(P=0.001)。LCT陽性結果中CINⅠ級及以上宮頸上皮內瘤變及宮頸癌的符合率逐漸增高，LSIL高于ASCUS（P=0.025），ASC-H高于LSIL（P=0.001），HSIL高于ASCH（P=0.016），差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 液基細胞學陽性結果與活檢組織病理學診斷對照（n）

2.2 LCT檢查陽性者中高級別宮頸上皮內瘤變與低級別宮頸上皮內瘤變的對比 LCT結果為ASC-H及HSIL中CINⅡ級及以上宮頸上皮內瘤變的檢出率分別為65.55%、71.07%顯著高于ASCUS及LSIL中的20.33%、26.23%（P=0.001），差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 LCT檢查結果與病理結果的比較[n(%)]

2.3 LCT與HR-HPV檢測的對比分析 HR-HPV在ASC-US、LSIL、ASC-H、HSIL、宮頸癌中的陽性率相比較，ASCUS高于LSIL（P=0.007），ASC-H高于ASCUS（P=0.040），HSIL高于ASC-H（P=0.001），各結果組中的陽性率逐漸增高，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 LCT各級別的HR-HPV感染情況比較（n）

2.4 HR-HPV與宮頸活檢病理結果的對比分析 268例LCT結果為正常或炎癥者行HR-HPV檢測并行宮頸活檢病理檢查，263例HR-HPV陽性者中病理結果為炎癥176例，CINⅠ43例，CINⅡ19例，CINⅢ22例，鱗狀細胞原位癌1例，鱗癌伴早浸1例，高分化腺癌1例；5例HR-HPV陰性者病理結果均為炎癥。1172例LCT陽性、HR-HPV陽性組中宮頸活檢病理結果為炎癥481例，CINⅠ224例，CINⅡ120例，CINⅢ293例，鱗狀細胞原位癌3例，鱗狀細胞浸潤癌48例，腺癌3例；99例LCT陽性、HR-HPV陰性組中宮頸活檢病理結果為炎癥78例，CINⅠ16例，CINⅡ5例。LCT陽性、HR-HPV陽性組中宮頸高級別上皮內瘤變及宮頸癌的檢出率35.24%（413/1172）顯著高于LCT陽性、HR-HPV陰性組5.05%(5/99），差異有統計學意義（P=0.001<0.05）。LCT陰性、HR-HPV陽性者中宮頸上皮內瘤變及宮頸癌的檢出率為33.08%（87/263）低于LCT陽性、HR-HPV陽性組58.95%（691/1172）而高于LCT陽性、HR-HPV陰性組21.21%(21/99）。

3 討論

宮頸癌占女性生殖系統惡性腫瘤的首位，近年來，年輕宮頸癌患者有明顯增多趨勢［3］。通過早期篩查和早期干預可以預防宮頸癌［4］，高效合理的宮頸細胞學檢查是降低宮頸癌發病率和死亡率的關鍵［5］。目前液基細胞學檢查是全球應用最廣泛的子宮頸癌篩查方法。本研究結果顯示液基細胞學檢查可以檢出各級別宮頸上皮內瘤變，甚至宮頸癌，且隨著細胞學診斷級別的升高，細胞學與組織病理學的符合率增高。現已證實高危型HPV感染是導致宮頸癌及其癌前病變的最主要原因，宮頸癌也成為目前唯一病因明確、可預防、早期可治愈的惡性腫瘤。HPV DNA的檢測作為初級篩查手段被逐漸接受并采用。HR-HPV感染與宮頸病變存在密切關系，隨著病變程度增加和病理級別升高，高危型HPV感染率顯著上升。尤其對于液基細胞學檢查為正常或炎癥而高危型HPV陽性者，更應該引起重視，進一步行陰道鏡檢查及宮頸活檢，可以減少宮頸高級別上皮內瘤變及宮頸癌的漏診率[6]，HR-HPV感染者更有可能存在CINII級及其以上級別病變。

本研究結果中液基細胞學檢查共檢出ASCUS患者767例，占陽性結果的60.35%，對ASCUS的患者行宮頸活檢可檢出各級別宮頸病變，甚至宮頸癌，因此要重視ASCUS患者的明確診斷和治療，不能將其視為“垃圾筐”［7］。高危型HPV檢測是分流

ASCUS的重要方法。液基細胞學檢查結果為ASCUS時，進行高危型HPV檢測，對HPV陽性者行陰道鏡檢查及宮頸活檢，可以避免單純隨訪導致的宮頸病變患者的流失或漏診及對無宮頸病變患者直接行陰道鏡檢查所致的宮頸損傷。ASC-H中宮頸高級別上皮內瘤變及宮頸癌的患者所占比例明顯超過ASCUS，其陽性預測值較ASCUS更高，但比明確診斷為HSIL并預測宮頸高級別上皮內瘤變及宮頸癌的價值要低。臨床醫生應提高對

ASC-H患者的重視程度，同時對于細胞學檢測為HSIL的患者積極行陰道鏡下活組織檢查明確診斷并及時治療，使其得到有效控制，甚至終生不復發。有文獻報道13.5%的低級別鱗狀上皮內瘤變經組織病理診斷為CINⅡ或CINⅢ[8]，本研究有27.32%（50/183）的低級別鱗狀上皮內瘤變經組織病理學診斷為CINⅡ或CINⅢ甚至宮頸癌，高于文獻報道，診斷過低者中HR-HPV的感染率為96%（48/50）。因此對于LCT結果為LSIL的患者我們也決不能放松警惕,需結合宮頸高危型HPV-DNA檢測或陰道鏡檢查，必要時行宮頸活檢明確診斷。降低CIN及宮頸癌的漏診率。尤其對于隨訪困難、臨床高度可疑CIN及宮頸癌的患者應

Objective To evaluate LCT，HR-HPV and biopsy in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia(CIN). Methods We retrospectively analyzed 1539 cases of patients.All patients of LCT were further investigated by HR-HPV testing and colposcopic multiple punch biopsies. The results of LCT, HR-HPV and colposcopic multiple punch biopsies were compared in the diagnosis of CIN. Results (1)The consistence rates of ASCUS, LSIL, ASCH, HSIL, Cervical neoplasms by LCT and colposcopic multiple biopsies were 43.55%(334/767), 51.91%(95/183), 83.19% (99/119), 91.88%(181/197), 100%(5/5). HR-HPV infection rates of ASCUS, LSIL, ASCH and HSIL respectively were 90.48%,93.99%,93.28%, 96.45% and 100%, there was no difference in the ASC-H and LSIL, there was statistical significance among HSIL, ASCUS and LSIL (P<0.05).(2)HR-HPV positive and negative rates in the groups of high-level cervical intraepithelial neoplasia were 35.24% and 5.05% (P<0.05), there was seriously statistical significance. Conclusion Liquid-based cytology and high-risk human papillomavirus detection is an effective screening method for detecting cervical intraepithelial neoplasia, and higher diagnostic accuracy of both joint detection was found. HR-HPV detection for cytologic diagnosis of atypical squamous cells of patients has significant shunt value.

LCT; HR-HPV; ASCUS; CIN; Digital colposcopy

10.3969/j.issn.1009-4393.2016.3.001

山東 274100 定陶縣人民醫院婦產科 （李玉環） 青島 266003青島大學附屬醫院婦科 （戴紅英 閆麗萍 丁朝霞）

戴紅英 E-mail:daihy1997@126.com