醫院-社區-家庭聯動在糖尿病風險足分級管理中的應用

徐禹靜，白姣姣，孫 皎，沈 曄，王明華，儲 英，紀 麗，臧 嫻（.復旦大學附屬華東醫院，上海 00040；.上海市長寧區仙霞街道社區衛生服務中心，上海 00336）

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醫院-社區-家庭聯動在糖尿病風險足分級管理中的應用

徐禹靜1，白姣姣1，孫 皎1，沈 曄2，王明華2，儲 英2，紀 麗1，臧 嫻1
（1.復旦大學附屬華東醫院，上海 200040；2.上海市長寧區仙霞街道社區衛生服務中心，上海 200336）

摘要：目的 探討醫院-社區-家庭聯動模式對老年糖尿病風險足分級管理中的應用效果。方法 選取2015年6—10月在上海市長寧區仙霞街道社區衛生服務中心就診的老年糖尿病患者91例，分為觀察組42例和對照組49例。觀察組根據糖尿病足危險等級進行分級管理，干預時間均為6個月。結果 觀察組糖化血紅蛋白正常23例，占54.8%，無甲真菌病27例，占64.3%，慢性疾病管理質量得分為（4.62± 0.13）分，自我管理質量得分為（78.74±3.48）分；對照組糖化血紅蛋白正常22例，占44.9%，無真菌感染26例，占53.1%，慢性疾病管理質量得分為（3.92±0.52）分，自我管理質量得分為（60.98±5.68）分，兩組患者比較差異均具有統計學意義（P＜0.01）。結論 醫院-社區-家庭聯動模式有利于老年糖尿病的控制，改善老年糖尿病的管理質量，提高老年糖尿病患者的自我管理能力。針對老年糖尿病患者進行醫院-社區-家庭的糖尿病足防治是控制足病發展安全有效的方式。

關鍵詞：醫院-社區-家庭；老年；糖尿病足；風險；分級管理

隨著人口老齡化程度的不斷遞增，老年糖尿病的患病率隨之升高。2007—2008年的全國性流行病學調查結果顯示，老年糖尿病患病率在20%以上，其中61～70歲的老年人群占最大比例，為36.92%，比20～30歲的人患病率高10倍［1］。研究顯示，糖尿病患者隨著病程的發展，最終有30%的患者并發足病，而在65歲以上老年患者中其發病率更高［2］。糖尿病足呈現老年趨勢、高截肢率和高死亡率。研究表明，根據糖尿病足危險等級進行管理更符合成本-效益原則［3］。老年糖尿病患者大多數時間生活在家庭和社區，且早期的病變癥狀不明顯，不易被覺察。本研究立足于社區，聚焦于老年人群，評估其足危險級別，建立“醫院-社區-家庭”聯動模式，探索有效的社區老年糖尿病足危險等級管理模式。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2015年6—10月在上海市長寧區仙霞街道社區衛生服務中心就診的老年糖尿病患者進行糖尿病足危險等級評估。隨機抽取2個為觀察站點，2個為對照站點。納入標準：符合1999年WHO關于2型糖尿病診斷標準；按Wagner分級法處于0級糖尿病足；年齡＞60歲；生活能自理；思維正常，能進行語言溝通；在知情同意的原則下自愿參與研究。

1.2 方法

1.2.1 評估內容 ①一般資料：年齡、性別、身高、體重、病程和血糖控制情況。②風險評估：根據Gavin’s足危險因素加權值積分法［4］進行糖尿病足危險等級評估。具體內容為：存在血管病變為1分，足部畸形為2分，保護性感覺缺失為3分，心臟疾病和（或）吸煙史為1分，病史超過10年為2分，合并腎病或視網膜病變為1分，有足潰瘍或截肢史為3分。總分為0～13分，其中0分為非糖尿病足高危人群，1～3分為低危足，4～8分為中危足，9～13分為高危足。③糖尿病自我管理能力的測評：糖尿病患者自我管理活動問卷（SDSCA），由Toobea等針對60歲以上的糖尿病患者發展而來。內容包括：飲食自我管理、運動自我管理、遵醫囑用藥、自我血糖監測、足部護理和吸煙情況6個維度，共13個條目，主要詢問患者在過去7 d內從事以上活動的天數并以此天數作為該條目的分數。分數越高，代表患者的自我管理越好。該問卷的內容效度指數（CVI）為1.00，經研究得各維度的Cronbach’s為0.62～0.92［5］。④采用慢性疾病管理評價量表（patient assessment of chronic illness care，PACIC）［6］。具體內容：患者主動性；服務系統設計/實踐設計；目標設定/因人施治；問題解決/連貫性；隨訪/協作5個維度，共20個條目。條目得分為1～5分，分別代表“無、很少、一般、較多、一直”。每個項目的評分都是根據其包含條目的平均分計算得到。總的PACIC量表得分為所有20個條目的總平均分。得分為0～5分，得分越高，表明慢性病管理效果越好。各維度的Cronbach’s α系數均在0.7以上，驗證性因子分析顯示各維度信度系數均在0.5以上，組合信度均在0.7以上。

1.2.2 干預 觀察組和對照組按現行社區管理模式進行管理。對照組由社區衛生服務中心全科醫師定期在社區舉行健康教育講座，包括糖尿病患者健康教育，教育的形式為集體授課；家庭醫師與護士定時防視，電話隨訪，做好疾病知識教育。觀察組在現行管理模式基礎上按照危險等級進行分級管理。通過醫院-社區-家庭聯動方式實現分級管理。聯動方式的運行，醫院為社區醫院提供專業的指導與培訓，并負責雙向轉診；社區接受專業培訓與專家指導，對社區老年糖病患者足部篩查、分級和評定，負責對患者教育與管理及對患者雙向轉診。家庭在全科醫師的指導下提供合適的康復環境，按醫師要求自我管理，對病情變化及時反饋。危險足分級管理方法：①低危足：患者參加社區全科大課堂，由受過培訓的糖尿病專科護士以集中授課的形式進行糖尿病知識教育，包括飲食、運動、藥物、血糖監測和自我管理等，重點講解糖尿病并發癥尤其是糖尿病足的危害及預防要點。讓患者掌握正確的足部護理方法及鞋、襪的選擇。②中危足：在低危足管理方案基礎上接受社區衛生服務中心舉辦的系統糖尿病足預防與護理行為教育。采用小組教育形式，確定教育目標。對頑固趾甲嵌入及灰趾甲進行專業指導與處理，胼胝體適時得到專業的修剪，設定足底減壓鞋墊。下肢血管改變者由專科醫師予以診療方案，專科護士指導下肢運動康復訓練方案。每個月復診1次，病情加強則進入高危足管理方案。③高危足：在中危足管理基礎上患者接受社區衛生服務中心的醫護人員一對一的糖尿病足教育及用藥依從性管理，常規每半月復診1次。及時識別足部出現的異常情況，轉診至綜合醫院。管理級別調整將觀察組患者納入不同的管理級別后，對隨時出現的特殊病情變化及時進行評估，重新確定管理級別，并按照新的級別實施管理。一旦出現皮膚顏色的急劇變化、局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現、新發生的潰瘍、全身感染征象和骨髓炎等情況，由全科醫師聯系相關專業醫師會診和檢查，適時轉至綜合醫院診治。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件建立數據庫。一般資料采用均數、標準差、頻數、構成比等指標進行統計描述，采用獨立樣本t檢驗和卡方檢驗進行分析。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料 見表1。

2.2 兩組患者干預前后效果比較 見表2。

2.3 兩組患者干預后相關指標比較 見表3。

表1 兩組患者一般資料

表2 兩組患者干預前后效果比較

表3 兩組患者干預后相關指標比較

3 討論

3.1 醫院-社區-家庭聯動的分級管理對糖尿病足的防治有積極的作用 本研究結果顯示，兩組患者均未發生糖尿病足潰瘍。觀察組在控制糖化血紅蛋白、甲真菌病方面明顯優于對照組，能夠改善疾病管理質量，提高患者的疾病自我管理能力（P＜0.01）。對照組中1例老年糖尿病患者進行艾灸治療時發生膝關節燙傷而轉診3甲醫院，觀察組中有5例患者因糖尿病周圍血管病變轉診3甲醫院，1例因為血糖控制不佳轉由社區轉入綜合醫院治療。兩組患者血糖控制水平、甲真菌感染治療護理效果及足部保護能力均得到提升，觀察組優于對照組（P＜0.001）。分析原因可見構建良好的糖尿病足管理模式至關重要。目前，臨床上糖尿病足危險篩查仍未成為糖尿病常規護理的一部分，對糖尿病足的護理手段尚未得到普遍推廣［7］。在社區的老年糖尿病患者，足部自我護理能力缺乏、未能定期獲得糖尿病足危險因素的篩查，往往是在患者出現嚴重的足部潰瘍才到醫院就治，此時治療糖尿病足潰瘍非常困難，嚴重影響了患者的生活質量，同時也給家庭和社會帶來巨大的負擔。分級管理為患者營造了一個良好的健康促進環境，形成了連續、動態和個體化的管理模式，使健康教育更具有針對性，提高了教育的實效性。促進患者改變不良生活方式及日常錯誤的足部護理行為，主動進行足部的正確護理。血糖控制情況得到了改善，甲真菌感染得到了正確的識別與治療護理，有效地防治了糖尿病足的發生與發展。

3.2 醫院-社區-家庭聯動的分級管理能夠提高糖尿病足管理的效果 本研究顯示，兩組患者的疾病管理效果得分分別從（2.90±0.26）分、（2.90±0.27）分上升到（4.61±0.13）分、（3.92±0.52）分，且干預效果觀察組優于對照組（P＜0.001）。“分級管理”的理論基礎是國際上應用較為廣泛的Kaiser Triangle慢性疾病分層管理模型，該模型是由加利福尼亞的一個大型管理照護組織Kaiser Permanente提出的［8］。在加利福尼亞，該系統被證明可以提高患者的生活質量，可減少住院率及住院天數。基于其真正綜合了衛生保健的組成元素，從而更加經濟、有效地治療患者［9］。其分層的照護是基于3種設想。不同的人群需要；根據不同的病情需要，識別正確的護理級別；給予分級管理，在增加管理有效性的同時降低總體成本［8］。醫院-社區-家庭聯動的模式，充分發揮社區衛生服務機構、醫院和家庭所建立密切的合作關系，發揮各自優勢，共同提高管理質量，減少并發癥，提高疾病救治率。針對糖尿病患者不同的足危險等級和不同的危險因素，采取分級預防和分級管理可以阻斷糖尿病足的發生、發展及惡化。

4 小結

老年糖尿病患者更多的時間生活在社區和家庭，且因疾病及增齡的因素就醫困難，針對老年糖尿病患者進行醫院-社區-家庭的糖尿病足防治是控制其足病發展最安全有效且經濟的方式。

參考文獻：

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［7］孔淑貞，蔣文慧.慢性病自我管理理論模式及其應用研究進展［J］.護理研究，2013，27（6A）：1537-1539.

［8］Siagh D，Ham C.Improving care for people with long-term condition rewiew of UK and international framework［J］.2006.

［9］Feachem RG，Sekhri NK，White KL.Getting more for their dollar：a comparison of the NHS with California′s Kaiser Permanente［J］.BMJ，2002，324（7330）：135-141.

中圖分類號：R473.2

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）03-0038-04

收稿日期：2016-01-25

作者簡介：徐禹靜（1960—），女，副主任護師，本科，主要從事護理管理。

通信作者：白姣姣（1964—），女，主任護師，本科，主要從事護理管理。

基金項目：復旦大學護理科研基金（FNF201404）。