外科肝膽手術患者應用腸內營養支持的臨床效果

林昌永　姜利佳.浙江省溫州市中醫院普外科，浙江溫州　35000；浙江省溫州市第二人民醫院消化科，浙江溫州　35000

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外科肝膽手術患者應用腸內營養支持的臨床效果

林昌永1姜利佳2
1.浙江省溫州市中醫院普外科，浙江溫州325000；2浙江省溫州市第二人民醫院消化科，浙江溫州325000

［摘要］目的對比分析外科肝膽手術患者術后應用常規保肝支持與給予腸內營養支持后患者的營養狀態情況。方法隨機選取2014年1月～2015年3月期間在我院肝膽外科手術治療的120例患者作為研究對象，采取奇偶數隨機分組的原則，分為實驗組和對照組，每組均為60例。對照組采用每天靜脈注射1750～1950 kcal的熱量等常規營養支持的方法，實驗組采用每500 mL提供的能量為480 kcal腸內營養制劑作為營養支持的方法，分別收集每位患者術前、術后第3天、術后第7天三個時間點的血糖、血清白蛋白以及血清膽固醇的水平。分析實驗組和對照組研究對象上述指標的差異。結果兩組術前血糖、血清白蛋白以及血清膽固醇的水平差異無統計學意義（P＞0.05），術后第3天和術后第7天，實驗組患者在血糖、血清白蛋白以及血清膽固醇的水平均明顯高于對照組（P＜0.05）。實驗組不良反應的發生率明顯低于對照組（χ2=8.961，P=0.022）。結論對于外科肝膽手術患者，給予腸內營養支持能明顯改善患者的營養狀態，有助于傷口的愈合和疾病的恢復。

［關鍵詞］肝膽手術；腸內營養；血糖；白蛋白；膽固醇

在外科手術中，肝膽手術屬于較為常見的一類手術方式，由于手術后患者通常會因肝臟或膽囊部位全部切除而導致體內的分解代謝平衡紊亂，甚至會出現負氮平衡的現象，再加上手術創傷使患者機體免疫功能降低［1］。因此，加強肝膽手術患者的營養支持，對提高患者的恢復能力具有重要的臨床意義［2-4］。而關于腸內營養支持與傳統的護肝等腸外營養支持的臨床效果報道不多［5］，本研究通過對比分析外科肝膽手術患者術后應用常規保肝支持與給予腸內營養支持后患者的營養狀態情況，為今后進行相關的研究提供一定的臨床依據。

1　資料與方法

1.1一般資料

本研究中的120例肝膽外科手術患者均為2014年1月～2015年3月期間在我院肝膽外科經手術治療的患者。納入標準：①符合肝膽疾病診斷標準；②患者年齡＞18歲，但性別不限；③患者無酒精及藥物濫用史；④最少2周內患者沒有服用抑制抑郁或抗精神病藥物治療；⑤患者本人或其家屬對本次研究知情同意。排除標準：①處于昏迷期的危重患者；②糖尿病等內分泌紊亂的患者；③患者本人或家屬不愿意參加本次實驗的。通過醫院倫理委員會討論同意，對選定的研究對象采取不同的營養支持方案進行治療。120例患者中，男82例，女38例，年齡最小26歲，最大86歲，平均（40.36±17.68）歲。采取奇偶隨機分組的原則，將上述120例研究對象隨機分為實驗組和對照組，實驗組患者術后采取腸內營養支持的方法進行治療，而對照組患者采取護肝等腸外營養支持的方案進行。實驗組患者60例，男40例，女20例，年齡最小27歲，最大85歲，平均（39.36±15.28）歲。對照組患者60例，男42例，女18例，年齡最小26歲，最大86歲，平均（41.32± 18.39）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1　兩組患者在不同時間點生化指標對比分析（±s，n=60）

表1　兩組患者在不同時間點生化指標對比分析（±s，n=60）

注：*代表術后第7天實驗組生化指標明顯高于術后第3天和術前相應生化指標值，其中1表示：t＝6.392，P＝0.023；2表示：t＝8.306，P＝0.018；3表示：t＝12.493，P＝0.001；4表示：t＝9.384，P＝0.009；5表示：t＝15.473，P＝0.000；6表示：t＝5.382，P＝0.041

時間　FPG（mmol/L）　HbA1c（%）　TC（mmol/L）　HSA（g/L）　TG（mmol/L）　ALB（g/L）組別術前術后第3天術后第7天對照組實驗組t值P值對照組實驗組t值P值對照組實驗組t值P值4.14±0.32 5.01±0.21 1.083 0.086 3.57±0.63 5.67±0.11 9.893 0.022 2.98±0.98 6.01±1.02*114.325 0.006 4.1±0.3 4.9±0.8 0.137 0.214 3.4±0.2 4.9±0.3 8.607 0.035 2.6±0.2 5.3±0.1*212.638 0.014 1.63±0.02 1.84±0.01 0.303 0.273 1.18±0.06 1.86±0.01 5.372 0.040 0.98±0.16 1.93±0.15*317.395 0.025 48.4±2.3 47.6±2.4 1.167 0.182 38.7±2.6 53.4±3.6 15.183 0.008 26.9±4.5 55.1±6.4*45.156 0.108 1.39±0.15 1.46±0.21 1.211 0.210 1.02±0.01 1.38±0.02 4.209 0.043 0.80±0.03 1.58±0.05*513.215 0.010 24.13±5.27 22.69±4.18 1.064 0.330 15.39±1.08 26.38±2.24 19.589 0.001 11.13±0.04 29.68±0.11*69.562 0.038

1.2方法

對照組營養支持方法：根據患者病情，每天靜脈注射1750～1950 kcal熱量，營養物質主要提供葡萄糖氨基酸溶液（廣東利泰制藥股份有限公司，國藥準字H20068014），用法用量：靜脈滴注，每次250～500 mL，每日1次；人血白蛋白（批準文號：S20090090，德國杰特貝林制藥有限公司）靜脈注射，10 g/次，1次/日，同時給予葡萄糖等，每天通過靜脈予患者所需的電解質、微量元素、胰島素及維生素等機體所必需物質，用藥周期為1周。實驗組營養支持方法：采用由華瑞制藥有限公司生產的腸內營養支持液瑞代（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，國藥準字J20090099）作為腸內營養制劑，該制劑每500 mL提供的能量為480 kcal，其主要成分包括脂肪、維生素、蛋白質、微量元素、碳水化合物、膳食纖維以及礦物質等營養成份。腸內營養操作方法：在患者術前經鼻放入鼻腸管，在手術時，操作者將鼻腸管拉入空腸內。手術后第1天，利用滴注泵將500 mL 10%葡萄糖鹽水通過鼻腸管按照80 mL/h的速度注入空腸內，自術后第2天開始，通過鼻腸管，將營養液注入空腸，開始注入速度設定為250 mL/12 h，隨著患者病情的恢復，注入速度逐漸增加至（500～1000）mL/12 h。患者肛門出現排氣后，方可進水，手術后第7天停止腸內營養支持，改為半流質飲食，觀察治療時間為14 d。

1.3評價指標

分別抽取實驗組和對照組研究對象在術前、術后第3天和術后第7天空腹血清，檢測兩組研究對象空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血清總膽固醇（TC）、血清白蛋白（HSA）、血清球蛋白（ALB）以及甘油三酯（TG）的含量。

1.4統計學方法

通過SPSS20.0統計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采取χ2檢驗，檢驗水準設定為α=0.05。

2　結果

2.1兩組患者在不同時間點生化指標對比分析

兩組術前血糖、血清白蛋白以及血清膽固醇的水平差異無統計學意義（P＞0.05），術后第3天和術后第7天，實驗組患者的血糖、血清白蛋白以及血清膽固醇水平均明顯高于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2兩種不同營養支持方法不良反應對比分析

實驗組在14 d中，共有9例患者出現不同程度的不良反應，其中有3例為傷口感染，4例出現惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀，2例出現胸腹水。對照組共有17例患者出現不同程度的不良反應，其中有5例為傷口感染，6例出現惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀，6例出現胸腹水。實驗組不良反應的發生率明顯低于對照組（χ2＝8.961，P＝0.022），見表2。

表2　兩種不同營養支持方法不良反應發生率

3　討論

國外肝膽外科專家Skalniak L等通過大量的臨床實驗得出［6］：對于進行肝膽外科手術治療的患者，由于手術的強烈打擊，導致患者機體出現明顯的應激反應，再加上術后患者不能進食，體內出現代謝功能紊亂以及機體免疫系統受到抑制。因此，如何加強肝膽外科手術患者充足的營養供給，加快機體恢復是國內外相關學者研究的重點和難點問題［7-10］。腸內營養的主要優勢在于通過門靜脈系統的吸收，可以將機體需要的營養物質輸入肝臟，加快蛋白在肝臟內的合成［11，12］。此外，腸內營養支持還可以促進腸道對營養物質的吸收，對腸黏膜具有較好地直接營養效果。有學者指出［13-15］：對于外科手術的患者，及時給予腸內營養支持，既能給機體補充足夠的營養物質，又能較好的促進腸道功能恢復，防止腸道黏膜的應激性損傷，降低腸道正常菌群發生移位的機率。

本研究發現，在術后第3天和術后第7天，腸內營養支持組患者的血糖、血清白蛋白以及血清膽固醇水平均明顯高于對照組（P＜0.05）。同時，腸內營養支持組不良反應的發生率明顯低于對照組（P＜0.05）。上述結果表明：腸內營養支持臨床療效明顯好于傳統的靜脈營養支持治療。分析其原因，可能是與小腸作為營養供給的首要場所有關，有學者通過基礎研究表明機體的小腸通常在手術麻醉期過后的1～2 h便恢復蠕動及消化吸收功能，而腸內營養支持方法，是將配制好的營養液通過鼻腸管直接注入小腸內，從而加快了術后患者的營養供給。本研究中所使用的瑞代為人體所必需的多種營養復方制劑，其成份主要包括能量、蛋白質、碳水化合物、葡萄糖、脂肪、膳食纖維以及礦物質和維生素等較為全面的營養配方，能提供人體所需要的所有營養物質，同時，由于該復方為腸內給藥，在患者身體狀況能承受的情況下，使患者腸道早期得到蠕動，能有效改善腸道功能，促進患者腸道早期功能的恢復。但在使用腸內營養乳劑時，為防止因使用腸內營養乳劑而誘發的不良反應，在腸內營養給藥時，如果速度太快或過量時，可能會導致患者出現惡心、嘔吐或腹瀉等胃腸道副反應，因此，在臨床中給予腸內營養支持的治療過程中，如果患者出現上述臨床癥狀的過敏反應時，則立即減少腸內營養的補給量，減慢給藥速度，甚至停止用藥等措施。

在腸內營養供給過程中，醫務人員應加強腸內營養支持的管理。首先是鼻腸管的管理，因為置管難度較大，需要事先插入，而在手術時放置于空腸，因此，保證鼻腸管的穩定、不發生松動顯得尤為重要［16］。在臨床中，要求醫護人員每2～3 h對鼻腸管固定和有無壓迫進行檢查一次，并做好相應記錄［17］。為防止感染的發生，要求鼻腸管位于鼻翼上的膠布每12 h更換一次。其次是嚴格把握營養液的溫度、輸注總量以及輸注速度，防止因溫度過熱或過冷、總量過多、速度過快而導致患者出現不耐受的現象發生［18-20］。最后，是在進行腸內營養支持治療時，應定期監測患者的肝、腎功能及各項生化指標，以便及時掌握患者有無水電解質和酸堿平衡紊亂的現象發生，發現問題及時處理，防止因輸腸內營養液過快或用量過大而引起患者出現不良反應的發生。

綜上所述，對于外科肝膽手術患者，給予腸內營養支持能明顯改善患者的營養狀態，有助于傷口的愈合和疾病的恢復。

［參考文獻］

［1］何承志，戚文靜.富含精氨酸腸內營養支持治療在胃癌根治術后的應用價值［J］.中華消化外科雜志，2015，14（5）：381-385.

［2］曹學峰，王西秀，林緒濤，等.谷氨酰胺強化腸內營養支持對梗阻性黃疸大鼠腸屏障保護效應的Meta分析［J］.世界華人消化雜志，2015，（9）：1500-1509.

［3］Blanco J，Jimenez A，Casamitjana R，et al. Relevance of beta -cell function for improved glycemic control after gastric bypass surgery［J］. Surg Obes Relat Dis，2014，10（1）：9-13.

［4］舒曉亮，謝琪，趙堅，等.國產含緩釋淀粉腸內營養液對手術病人應激高血糖和營養狀況的影響［J］.腸外與腸內營養，2015，22（3）：133-135.

［5］張憲華，王濱，方周賓.早期腸內營養支持對重癥急性胰腺炎患者機體免疫及營養狀態的影響［J］.海南醫學，2015，26（8）：1132-1134.

［6］Skalniak L，Gurgul-Convey E，Okreglicka K，et al. Limited GADD45alpha expression and function in IL-1beta toxicity towards insulin-producing cells［J］. Acta Biochim Pol，2013，60（4）：595-602.

［7］郭麗娜，張文青，安陽，等.不同劑量精氨酸強化的腸內營養對創傷危重患者的支持作用［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2015，9（7）：8-11.

［8］Borchi E，Bargelli V，Guidotti V，et al. Mild exposure of RIN-5F beta-cells to human islet amyloid polypeptide aggregates upregulates antioxidant enzymes via NADPH oxidase-RAGE：An hormetic stimulus［J］. Redox Biol，2013，2：114-122.

［9］張曉鋒.結直腸癌手術后早期腸內營養支持與生長抑素聯合應用的臨床觀察［J］.河南醫學研究，2015，24（2）：138.

［10］牛文博，李志穎，周超熙，等.腸癌手術中行早期腸內營養對患者術后營養狀態的提高作用［J］.世界華人消化雜志，2015，（5）：857-861.

［11］余帥，王志剛，黃敏乾，等.食管癌手術后腸內營養與腸外營養對肝、腎功能及胃腸功能影響的對比研究［J］.中國胸心血管外科臨床雜志，2014，21（4）：498-502.

［12］楊慶民，郭雄飛.胃腸道手術后腸內腸外營養支持療法與腸外營養支持療法的對照研究［J］.河北醫藥，2014，36（24）：3717-3719.

［13］楊衛立.腸內營養（EN）支持治療對危重癥機械通氣患者營養狀態和預后的影響［J］.醫學理論與實踐，2015，28（7）：894-895.

［14］劉坤，錢峻.早期腸內營養在結直腸癌術后的臨床應用［J］.中國處方藥，2014，（12）：75-76.

［15］Prandi S，Bromke M，Hubner S，et al. A subset of mouse colonic goblet cells expresses the bitter taste receptor Tas2r131［J］. PLoS One，2013，8（12）：e82820.

［16］韓超，趙藝媛，陶立燕，等.食管癌患者術后早期腸內營養支持耐受性及影響因素的研究［J］.中國中西醫結合急救雜志，2015，22（3）：304-306.

［17］焦柳英，楊亞東.腸內營養支持與腸外營養支持序貫治療危重患者的臨床研究［J］.臨床合理用藥雜志，2015，8（3）：174-175.

［18］田君，姚斌，姚學權，等.經鼻、吻合口負壓吸引聯合腸內營養支持治療賁門癌術后胸腔瘺的療效觀察［J］.東南大學學報（醫學版），2015，（2）：208-210.

［19］Dirksen C，Jacobsen SH，Bojsen-Moller KN，et al. Reduction in cardiovascular risk factors and insulin dose，but no beta-cell regeneration 1 year after Roux-en-Y gastric bypass in an obese patient with type 1 diabetes：A case report［J］. Obes Res Clin Pract，2013，7（4）：e269-274.

［20］舒曉亮，趙堅，于婷婷，等.國產整蛋白型腸內營養對食管癌手術病人營養狀況和胃腸道耐受性的影響［J］.腸外與腸內營養，2015，22（1）：3-5.

Clinical effect of enteral nutrition support in surgical patients with liver and gallbladder surgery

LIN Changyong1JIANG Lijia2
1.Department of General Surgery，Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine in Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China；2.Department of Gastroenterology，the Second People's Hospital of Wenzhou City in Zhejiang Province，Wenzhou 325000，China

［Abstract］Objective To analyze the surgical hepatobiliary surgery after application of conventional liver support and given enteral nutrition support in patients with nutritional status of the situation. Methods A total of 120 patients in our hospital were selected randomly from January 2014 to March 2015 as the research object，were taken the odd even random grouping principle，and were divided into the experimental group and the control group，60 cases in each group. The control group was injected with 1750-1950 kcal per day，and the experimental group was used to provide the energy of 480 kcal enteral nutrition as a nutritional support method，which was collected before and after third days，seventh days，three time points of blood glucose，serum albumin and serum cholesterol level. The differences between the experimental group and the control group were analyzed. Results There was no significant difference between the experimental group and the control group before operation（P＞0.05），third days after operation and seventh days after operation，the levels of blood glucose，serum albumin and serum cholesterol were significantly higher than those in the control group（P＜0.05）. The incidence of adverse reactions in the experimental group was significantly lower than that in the control group（χ2=8.961，P=0.022）. Conclusion For the patients with liver and gallbladder surgery，enteral nutrition support can significantly improve the patient's nutritional status，help wound healing and disease recovery.

［Key words］Liver and gallbladder surgery；Enteral nutrition；Blood glucose；Albumin；Cholesterol

［中圖分類號］R657.3；657.4

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）10-0080-04

［基金項目］浙江省衛生適宜技術成果轉化計劃（2013KYB251）

收稿日期：（2015-10-19）（ 2016-01-29）