重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的相關危險因素分析

羅江靜

重癥監護病房呼吸機相關性肺炎的相關危險因素分析

羅江靜

目的 探究ICU重癥監護病房患者發生呼吸機相關性肺炎（VAP）的相關危險因素，指導臨床防治措施。方法 對ICU應用機械通氣治療（非心臟手術）患者148例，148例患者中出現VAP 34例，對VAP及非VAP患者的性別、年齡、慢性合并癥、機械通氣時間、再次插管、插管方式、白蛋白水平、營養支持、激素、聯合應用抗生素、胃腸內營養等資料進行分析。結果 148例患者中共有34例發生VAP，發生率為22.97%。VAP組及非VAP組患者的年齡、白蛋白水平、機械通氣時間、插管次數、氣管是否切開、使用抗生素種類、慢性合并癥及糖皮質激素使用情況，差異有統計學意義（P＜0.05）。多因素回歸分析發現年齡≥60歲、機械通氣時間≥7 d、氣管切開、再次插管、慢性合并癥≥3種、抗生素的種類≥3種、使用激素是發生VAP的獨立危險因素(P＜0.05)。結論 ICU重癥監護病房患者發生VAP的獨立危險因素，包括年齡、機械通氣時間、插管成功率、慢性合并癥、抗生素聯合應用、氣管切開、激素的使用等，臨床合理控制危險因素可以有效預防VAP的發生。

危險因素；呼吸機相關性肺炎；重癥監護病房

重癥監護病房(ICU)的危重患者多存在嚴重并發癥、免疫功能低下等，易發生多種感染，呼吸機相關性肺炎（VAP）是機械通氣過程中嚴重的并發癥之一，VAP是指患者接受機械通氣48 h后所并發的肺實質感染，最常見、最嚴重的感染癥狀之一，是最常見的院內感染［1］，并且是院內獲得性感染的首要死因。ICU接受機械通氣的患者VAP發病率可達10%～20%，死亡率為24%～54%［2］。一旦出現VAP則容易造成撤機難，住院時間延長，增加患者住院費用，增加患者病死率，預后差。本研究分析探討ICU收治的應用機械通氣的患者的危險因素，為臨床預防VAP提供科學依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年3月～2015年5月廣西都安縣人民醫院ICU應用機械通氣治療（非心臟手術）患者148例，男70例，女78例，年齡22～77歲，平均（49.33±12.58）歲；行機械通氣時間3～25 d，平均（6.71±4.26）d，機械通氣為經鼻、經口氣管插管或氣管切開。患者分別來自普外科、血管科、胸外科、婦產科、泌尿外科、腦卒中科、骨科，其中呼吸衰竭41例，腦血管意外35例，慢性阻塞性肺氣腫（COPD）37例，重型顱腦損傷28例，尿毒癥2例，格林巴利綜合癥5例。VAP根據《醫院獲得性肺炎診斷和治療指南》診斷標準：（1）體溫＞38.5℃或＜36.5℃；（2）外周血白細胞總數＞10×109/L或＜4×109/L；（3）呼吸道膿性分泌物明顯增多；（4）支氣管分泌物中分離病原菌；（5）機械通氣時間超過48h，SpO2下降15%，X線胸片出現持續性浸潤，肺部實變體征，或可聞及濕性啰音［3］。

1.2 研究方法 148例患者中出現VAP34例，對VAP及非VAP患者的性別、年齡、慢性合并癥、機械通氣時間、再次插管、插管方式、白蛋白水平、營養支持、激素、聯合應用抗生素、胃腸內營養等資料進行分析。

1.3 統計學方法 應用SPSS 13.0統計學軟件進行處理各項資料。計數資料用例數（n）表示，計數資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；采用Logistic多因素回歸分析；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 感染情況 148例患者中共有34例發生VAP，發生率為22.97%。

2.2 單因素分析 VAP患者及非VAP患者的年齡、白蛋白水平、機械通氣時間、再插管、氣管切開、插管次數、聯合使用抗生素種類、慢性合并癥、營養支持及糖皮質激素使用情況，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.3 多因素回歸分析 年齡＞60歲、機械通氣時間≥7 d、氣管切開、再次插管、抗生素的種類≥3種、慢性合并癥≥3種、使用糖皮質激素是影響ICU內發生VAP的獨立危險因素(P＜0.05)。見表2。

3 討論

隨著科技的發展，機械通氣在ICU中應用逐漸廣泛，但是侵襲性操作易發生交叉感染，ICU患者免疫力低下，VAP發病率逐年上升。VAP發生后會由于血行傳播導致身體其他部位感染，出現腎衰竭、心力衰竭、休克，死亡風險明顯增加，預后差，住院時間延長，治療費用高，ICU內VAP已成影響患者生存質量的重要因素［4］。故積極治療原發病，減少各器官的功能損傷，合理應用抗生素，預防發生VAP的危險因素，減少VAP的發生。

表1 2組患者臨床特征比較（n）

表2 發生VAP多因素Logistic回歸分析

在ICU治療VAP過程中，采取恰當的醫療操作和相應的救治措施，積極預防導致VAP的危險因素，以降低患者的病死率，改善預后，提高患者的生活質量。采取針對性措施進行積極預防，嚴格執行無菌操作，預防患者誤吸和反流，提高患者的治療效果［5］，可有效降低VAP的發生率和病死率。在本研究中148例患者，34例發生VAP，發病率為22.97%。VAP組及非VAP組患者年齡、白蛋白水平、機械通氣時間、再插管、氣管切開、再插管、使用抗生素種類、慢性合并癥、營養支持及糖皮質激素使用情況，差異有統計學意義（P＜0.05）。年齡＞60歲、機械通氣時間≥7 d、氣管切開、再次插管、抗生素的種類≥3種、慢性合并癥≥3種、使用糖皮質激素是影響ICU內發生VAP的獨立危險因素(P＜0.05)。（1）年齡≥60歲的ICU患者機體免疫力低下、多器官功能衰竭，應激反應明顯，導致VAP的發生發展［6］。（2）機械通氣時間≥7 d，由于機械通氣建立了人工氣道，患者鼻咽部的生理防御功能受到破壞，氣管內套管周圍細菌更容易進入下呼吸道引發感染。使用有創的呼吸機時間越長，導致感染發生機會越大，濕化器長時間使用使機體抑制作用減弱，引發VAP。（3）合理使用抗菌藥物，抗生素應用時間長、種類多，多重耐藥菌以及真菌的出現率大大增加，結合臨床情況、實驗室結果經驗性使用，避免不必要的預防性應用和盲目地頻繁更換抗生素，根據細菌培養和藥敏結果進行過多次調整，先前使用抗生素導致病原菌耐藥也與患者的病死率密切相關［7］。抗生素使用越高，感染率越高，提高首次用藥成功率，根據病原學培養的結果調窄譜抗生素，是避免VAP治療不足的有效方法。(4)ICU患者病情危重，易發生導管意外需再次插管，氣管內插管破壞了咳嗽反射、影響了黏液纖毛清除、損傷了氣管表面上皮細胞，并為外源性細菌侵入下呼吸道提供了通道。（5）呼吸道管理更為重要，氣管切開處消毒換藥，盡早拔除氣管插管或氣切套管，氣管切開與VAP的發生密切相關［8］。（6）合并并發癥，也是影響VAP發生的因素之一。多數ICU患者伴有肺氣腫、慢性支氣管炎、冠心病、重癥胰腺炎、肺間質纖維化、多臟器器官衰竭、糖尿病等常見慢性病、支氣管擴張等問題，病情遷延不愈，影響患者肺支氣管纖毛擺動和痰液順利排出，造成痰液聚集，增加感染風險。（7）低蛋白血癥患者嚴重營養不良，抵抗力降低，易引起呼吸機相關性肺炎的因素［9］。（8）激素的使用是把雙刃劍，患者是應用呼吸機治療時并發消化道出血，應用激素，急性呼吸窘迫綜合征的患者使用小劑量的激素可以減輕炎性反應，改善預后，但是對于嚴重腹腔感染、胸腔感染、傷口感染或全身感染的患者，大量、反復、長時間的應用激素可能會導致患者粒細胞減少，造成感染的不易控制甚至擴散，增加了治療的難度。

臨床上應該根據患者實際情況制定使用方案。預防ICU發生VAP的措施：加強氣道管理，預防交叉感染，定期檢測呼吸機設備狀態，定時清潔呼吸機管道，不能頻繁更換呼吸機管路；并進行氣管深部分泌物細菌培養，以指導臨床用藥方案；提高插管成功率，避免再次插管；合理使用激素、抗菌藥物；積極治療慢性合并癥，提高機體免疫力；并注意將耐藥菌寄殖者與感染者進行隔離，阻止病原體在患者之間的傳播；加強院內預防VAP的監管和培訓，做好監控和醫務人員的教育，徹底洗手與消毒；盡量經口氣管插管而避免鼻竇炎和VAP的發生風險；保持半臥體位，可以減少誤吸；避免麻醉藥物的過度使用，過度松弛易發生誤吸和增高VAP的風險。

總之，VAP是ICU中不容忽視的院內感染，臨床強化無菌觀念，減少交叉感染，盡可能縮短機械通氣時間，糾正營養不良，積極治療原發病，合理使用抗生素對癥治療，避免頻繁更換抗生素，早期綜合預防，以降低VAP的發生率和病死率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.24.044

530700 廣西都安縣人民醫院重癥醫學科 （羅江靜）