達芬奇機器人輔助殘胃癌切除術的圍術期護理*

饒　蕓,駱　群,李雪玲,徐　萍,劉　媛

(第三軍醫大學西南醫院全軍普通外科中心微創胃腸外科中心,重慶 400038)

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達芬奇機器人輔助殘胃癌切除術的圍術期護理*

饒蕓,駱群,李雪玲,徐萍,劉媛

(第三軍醫大學西南醫院全軍普通外科中心微創胃腸外科中心,重慶 400038)

殘胃癌包含了胃良性疾病行胃大部切除術后在殘胃發生的腺癌，以及殘胃再發癌、殘胃復發癌等概念[1]，這類患者只要無廣泛轉移，應盡可能再次行根治性殘胃全切除術。實踐表明，達芬奇機器人胃癌根治手術是安全可行的，手術路徑、方法已經逐漸成熟[2-4]，而殘胃癌手術難度高、創傷大、切除率低，近年本中心探索并規范了腹腔鏡殘胃癌手術的路徑[5-7]，對開展機器人殘胃全切除術奠定了基礎。本中心從2012年11月至2014年7月，成功實施了11例達芬奇機器人輔助殘胃癌切除術，取得了一些圍術期護理經驗，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年11月至2014年7月行達芬奇機器人輔助殘胃癌切除術的11例患者,其中,男6例，女5例，年齡43～90歲，平均60.00歲；平均BMI 19.63(16.12～22.04)，其中5例BMI<18.50 kg/m2；采用營養風險篩查NRS-2002評估表進行評估，總分大于或等于3分者有10例。11例患者均因良性(4例)或惡性(7例)的病變行過胃大部切除術，前次胃切除術與發生殘胃癌間隔2～37年(平均15年)，且殘胃腫塊在組織學檢查證實癌變。患者術前行鋇餐、CT及胃鏡檢查協助診斷和評估病情，11例患者術前均簽署手術知情同意書，術后常規使用奧沙利鉑和卡培他濱等進行靜脈化療，隨訪3～24個月。本研究經中國人民解放軍第三軍醫大學倫理委員會審核批準。

1.2方法全麻下氣管插管，患者仰臥位，雙腿分開，首先行診斷性腹腔鏡探查以評估整個腹腔內的狀況并判斷患者是否適合行機器人手術。如可行，則立即組裝機器人操作系統，上腹部Trocar采用五孔法布局。機器人攝像系統鏡頭置于探查時腹腔鏡鏡頭Trocar處，其余4個機械臂在視頻監視下放置：左腋前線肋緣下放置一8 mm Trocar以放置第一機械臂，左鎖骨中線平臍下放置一12 mm Trocar作為輔助操作孔，右腋前線肋緣下放置一8 mm Trocar以放置第三機械臂，右鎖骨中線平臍下1 cm放置一8 mm Trocar以放置第二機械臂(圖1、2)。機器人手術系統完成粘連分離、腫瘤定位、淋巴結清掃，上腹正中取5 cm輔助切口，并將殘胃和空腸拉出體外，用線形吻合器將空腸于輸入襻5 cm處和輸出襻10 cm處橫斷，然后取走殘胃和吻合口兩端部分空腸，在腹腔鏡下行食管空腸吻合及Roux-en-Y重建術。最后縫合戳孔和切口，完成手術[8]。

圖1　腹壁 Trocar布局示意圖

2結果

所有手術均由技術嫻熟的醫師實施，無術中死亡發生，9例行根治性切除術，2例行姑息性切除，2例中轉開腹。平均手術時間為(241.23±50.62)min，平均出血量為(150.05±63.24)mL，平均淋巴結清掃數目為(18.20±5.60)枚，平均術后口服流質飲食時間為(1.70±0.84)d，平均腸道功能恢復時間為(2.43±0.53)d，平均住院時間為(9.52±4.63)d。術中3例患者骶尾部出現一期壓紅，術后并發癥2例，1例于術后10 d腹腔內出血，1例于術后第5天出現腹腔內感染。11例患者中除2例男性因前列腺肥大的原因，均于術后第2天拔除尿管，第1次均成功排尿，無尿急、尿痛及再次插尿管等情況。隨訪時間為3～24個月，1例因腫瘤轉移死亡，1例死亡原因不明，其余9例仍存活，見表1。

圖2　達芬奇機器人手術系統擺放示意圖

3討論

3.1術前護理

3.1.1心理指導本組患者前次手術病理結果證實7例惡性，4例良性，本次診斷均為癌，心理負擔重，對疾病的轉歸有不同程度的悲觀、焦慮情緒，加之機器人手術是新的微創尖端技術，患者對其安全性、有效性和高額費用存在較大的顧慮。因此，從患者一住院，醫護人員以熱情服務、耐心解釋、精湛技術，讓患者充分感受被尊重和理解，對醫護團隊產生信任感，從而建立良好的醫護患關系。加強溝通，根據患者的不同病期、不同特點行針對性的護理和疏導，能較大程度地緩解和消除患者的焦慮。手術方案確定后，醫護人員共同向患者及家屬詳細講解手術的相關知識、手術過程，并告知本中心已具有全球最大宗機器人胃腸道腫瘤手術的成功實施，所有醫師經驗豐富，能使該手術的微創優勢充分發揮，進一步縮短住院時間、減少部分因使用機器人手術系統高出的醫療費用，消除患者的疑慮，積極配合醫護人員，以最佳狀態接受手術治療。

3.1.2營養支持本組患者前次均接受了胃大部切除術，因胃容納減少，消化吸收能力降低，本組患者均有不同程度的營養不良。而嚴重的營養不良，會導致術后恢復緩慢、延長住院時間[9]。作者在術前采用營養風險篩查NRS-2002評估表進行營養評估，總分大于或等于3分者有10例，均需進行營養支持。術前改善患者的營養狀況，鼓勵患者進食高蛋白、高熱量、高維生素少渣軟食、半流食或流食；對于5例BMI<18.50 kg/m2的患者，在腸內營養支持的同時，入院后給予頸內靜脈置管，予3～5 d腸外營養治療，使患者的營養狀況明顯改善，血清清蛋白大于35 g/L即安排手術。

3.1.3其他控制影響手術的有關疾患，如高血壓、冠心病、糖尿病、呼吸功能障礙、肝腎疾病等。進行深呼吸和咳嗽、咳痰訓練，避免感冒，保證足夠的睡眠，增加手術耐受性及抗應激能力。該手術需在臍部或臍周穿刺，對臍部的清潔要求高，可以先予石蠟油棉球浸泡待污垢軟化后再用松節油棉棒清潔，聚維酮碘棉棒消毒，注意手法輕柔，避免損傷臍部的皮膚。

3.2術后護理

3.2.1一般護理按全麻及胃癌根治術后護理常規。予心電監護、持續低流量吸氧，循環壓力治療系統預防下肢深靜脈血栓，補液、抗感染、腸外營養支持治療。術后24 h內重點關注和維持循環系統的穩定，護士根據血壓、心率、中心靜脈壓、尿量等指標合理安排輸液順序、調整輸液速度。密切觀察生命體征和腹部切口，特別注意有無出血征象。

3.2.2皮膚的管理本組患者存在不同程度的營養不良，消瘦、骨突出明顯，由于安裝操作系統和機械臂等原因，機器人手術時間較開腹和腹腔鏡手術長，加之3個機械臂的重力原因，前3例患者骶尾部出現了一期壓紅，術后通過軟枕減壓等措施，壓紅很快消退。之后與手術室積極協作，經評估有壓瘡風險的患者，均在骶尾部使用泡沫敷料，術中采取減壓措施，術后嚴格交接皮膚，采用全身、局部的減壓措施，并在耐受的情況下早期活動，后8例患者均未出現壓紅。由于機器人手術中1臂和3臂對兩側季肋部可能造成壓迫，會導致軟組織不同程度的淤血、水腫，術后也要加強對兩側季肋部皮膚的觀察，并做好解釋工作。

3.2.3管道的護理快速康復外科的理念在本中心廣泛應用，在安全的前提下盡早拔除各種管道，盡量減少患者的術后不適。胃管用3M“工”字形膠布妥善固定于鼻部和頰部，全胃切除術后胃管留置于空腸內，引流出的消化液遠遠小于分泌總量，術后24 h內即拔除胃管，患者無腹脹、腹痛等不適；11例患者中除2例男性患者因前列腺肥大的原因，均于術后第2天拔除尿管，第1次均成功排尿，無尿急、尿痛及再次插尿管等情況。

3.2.4康復護理作者成立了機器人殘胃癌手術合作小組，與外科醫師、麻醉師、患者及家屬建立良好的協作關系，共同制定了詳盡的術后診療計劃。患者采用自控硬膜外鎮痛泵，在無痛狀態下，逐漸進行活動。手術當日行被動四肢關節活動，術后第1天行床上自主運動、深呼吸、有效咳嗽咳痰；術后第2天患者床邊活動，術后第3天逐漸延長床旁站立時間，并從扶著床欄行走逐步過渡到自行活動。在飲食方面，作者在拔出胃管后，讓患者少量進清水，每小時從1小湯勺開始，遵循清水、全清流、流食、半流食、軟食的順序，清淡易消化的原則，鼓勵患者只要無腹痛、腹脹等不適，可逐漸增加飲食的量和品種，本組患者在出院時可進食半流質。

3.2.5并發癥的護理本組11例患者有2例出現了并發癥，1例為腹腔內出血，1例為腹腔感染。前者于術后10 d出現面色蒼白、頭暈、乏力，后證實為腹腔出血，急診二次手術行剖腹探查、脾動脈縫扎術，術后康復出院。后者在術后第5天發現腹腔引流液渾濁，考慮吻合口瘺后腹腔感染，經充分腹腔引流、抗感染、生長抑素、營養支持等保守治療，患者于術后16 d康復出院。在這2例患者的護理過程中，細致的病情觀察至關重要，除生命體征的監測，患者的主述、面色等變化都可以提供依據，在第1例出血患者出現面色變化時，正處于交接班時間，雖然血壓正常，但立即給患者建立了2個靜脈通道，為后繼病情變化及搶救贏得了時間。

機器人手術系統是微創外科向大型疑難手術拓展的一次飛躍[10]，機器人殘胃癌根治術在中國剛起步，圍術期護理經驗需不斷完善和總結。作者認為良好的醫護患關系，多學科合作模式，術前有效的心理干預、充分的營養支持，術后重視病情觀察、合理補液、關注皮膚管理、特別是在安全的前提下盡早拔除各種管道、減少不良應激，有利于患者早期活動，順利度過圍術期，快速康復。

參考文獻

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[5]錢鋒，唐波，余佩武，等．腹腔鏡胃癌手術的路徑[J]．中華消化外科雜志，2010，9(4)：299-302．

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[9]Karlsson S,Andersson L,Berglund B.Early as-sessment of nutritional status in patients scheduled for color-ectal cancer surgery[J].Gastroenterol Nurs,2009,32(4):265-270.

[10]周寧新．達芬奇機器人手術系統帶給我們的挑戰與啟迪[J]．中華消化外科雜志，2010，9(2)：90-92．

doi:·臨床護理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.06.046

基金項目：重慶市科技攻關計劃基金資助項目(CSTC2012ggyyjs10029)。

作者簡介：饒蕓(1975-)，副主任護師，大學本科，主要從事臨床護理工作。

[中圖分類號]R473.73

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)06-0848-03

(收稿日期：2015-08-26修回日期：2015-11-20)