慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識

中國中西醫結合學會心血管疾病專業委員會

中國醫師協會中西醫結合醫師分會心血管病學專家委員會

·診療共識·

慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識

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要點說明

本共識根據慢性心力衰竭(簡稱慢性心衰)的臨床研究證據并結合專家經驗制訂，主要涉及成人慢性心衰的診斷和藥物治療，力爭在符合臨床實際的基礎上，做到中西醫結合優勢互補，供西醫、中醫及中西醫結合執業醫師參考使用。本共識并非醫療行為標準或規范，僅根據現有研究證據和專家經驗形成，隨著臨床實踐發展以及新的證據不斷出現，將會不斷更新和完善。推薦本共識的目的是幫助醫師進行臨床實踐，但并不能完全滿足臨床個體化診療的需求，且就共識本身而言，并不包括所有有效的治療方法，也不排斥其他有效的治療方法，臨床具體治療措施需醫師根據實際情況，結合自身經驗及患者意愿做出決定。

關鍵建議包括以下幾個方面。①在西醫治療基礎上，加用中醫治療可改善慢性心衰患者臨床癥狀和生活質量，維持心功能，減少再住院率。②慢性心衰中醫學認為屬本虛標實之證，病機可用“虛”“瘀”“水”概括，益氣、活血、利水為心衰的治療大法。③慢性心衰A、B階段中醫主要針對原發病辨證論治，B階段尚可酌情選用具有逆轉心室重構作用的中藥。④慢性心衰C、D階段中醫證候要素以氣虛、血瘀最多見，其次為陽虛、陰虛、水飲、痰濁。各證候要素常以復合證型兼夾出現。⑤慢性心衰C、D階段常見中醫復合證型有氣虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證。氣虛血瘀證處方選用桂枝甘草湯或保元湯加減，中成藥可選用芪參益氣滴丸(推薦用于冠心病)等；陽氣虧虛血瘀證處方選用參附湯或四逆湯加減，中成藥可選用芪藶強心膠囊、參附注射液、心脈隆注射液等；氣陰兩虛血瘀證處方選用生脈散加味，中成藥可選用生脈膠囊、生脈飲口服液、生脈注射液等。⑥慢性心衰中西醫結合治療需注意潛在的中西藥間相互作用。

1前言

心力衰竭(簡稱心衰)是由于任何心臟結構或功能異常導致心室充盈或射血能力受損所致的一組復雜臨床綜合征。心衰為各種心臟病的嚴重和終末階段，是21世紀最重要的慢性心血管病癥。

西醫學認為，心肌病理性“重構”是心衰發生發展的基本機制，導致心衰進展的兩個關鍵過程，一是心肌死亡事件的發生，如急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)、重癥心肌炎所致的心肌損傷與壞死等；二是神經內分泌系統過度激活所致的系統反應，其中腎素-血管緊張素-醛固酮系統(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)和交感神經系統兩者的過度興奮起著主要作用。切斷這兩個關鍵過程是有效預防和治療心衰的基礎[1-2]，可改善病人預后。中醫學認為慢性心衰屬本虛標實之證，心氣虧虛為其發病之本。心衰病機可用“虛”“瘀”“水”概括，益氣、活血、利水為心衰的治療大法。心衰的治療目標不僅是改善癥狀、提高治療生活質量，更重要的是防止和延緩心室重構的發展，從而維持心功能，降低心衰的病死率和再住院率。

近年來，美國心臟病學會基金會(American College of Cardiology Foundation，ACCF)/美國心臟協會(American Heart Association，AHA)[1]、歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology，ESC)[2]、中華中醫藥學會[3]先后發布了心衰相關診療指南。2014年，中華醫學會心血管病學分會發布了適合中國人群的成人心衰診療指南[4]，冠心病中醫臨床研究聯盟也牽頭發布了《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[5]，為規范慢性心衰的中、西醫臨床診治起到了積極的作用。然而，至今國內外尚缺乏慢性心衰的中西醫結合診療專家共識。

在系統評價慢性心衰臨床研究證據的基礎上，參照上述慢性心衰的診治指南或共識，結合西醫、中醫及中西醫結合心臟病專家的臨床經驗，本共識以病證結合為切入點，經專家論證達成共識制訂而成，旨在為臨床醫師提供適合于大多數慢性心衰病人的中西醫結合診療策略，發揮中西醫結合治療優勢，提高治療慢性心衰的臨床療效。

2慢性心衰的臨床評估

2.1病史、癥狀及體征詳細的病史采集及體格檢查可提供心衰原發病的病因線索。心衰接診時要評估病人的運動耐量，液體潴留容量狀態及生命體征，監測體重，估測頸靜脈壓，了解有無水腫、夜間陣發性呼吸困難，以及端坐呼吸等。

2.2常規檢查

2.2.1二維超聲心動圖及多普勒超聲為評價治療效果提供客觀指標。左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)值可反映左室功能，初始評估心衰或有可疑心衰癥狀的病人均應測量。

2.2.2心電圖可提供既往心肌梗死(myocardial infarction，MI)、左室肥厚、廣泛心肌損害及心律失常等信息。可判斷是否存在心臟不同步，包括房室、室間和(或)室內運動不同步。

2.2.3實驗室檢查全血細胞計數、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、鐵/總鐵結合力)、空腹血糖和糖化血紅蛋白、血脂譜及甲狀腺功能等應列為常規檢查。血漿腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)和N端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)對診斷心衰的敏感性和特異性有限，但有很高的陰性預測價值，故可用于排除診斷，BNP<35 pg/mL，NT-proBNP<125 pg/mL時不支持慢性心衰診斷。

2.2.4X線胸片可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。

2.2.56分鐘步行試驗用于評定病人的運動耐力。6分鐘步行距離(6-min walking distance，6MWD)<150 m為重度心衰；(150～450)m為中度心衰；>450 m為輕度心衰。

2.3液體潴留及其嚴重程度判斷對于應用和調整利尿劑治療十分重要。短時間內體重增加是液體潴留的可靠指標。其他征象包括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽性、肺和肝臟充血(肺部啰音、肝臟腫大)，以及浮腫，如下肢和骶部水腫、胸腔積液和腹水。

3慢性心衰的中醫辨證

3.1慢性心衰的中醫病機與證候要素慢性心衰為本虛標實之證，其病機可用“虛”“瘀”“水”概括?；诮陙矶囗椗R床流行病學調查研究結果[6-9]，以及31位中醫學心血管病專家意見[10]，慢性心衰本虛以氣虛為主，常兼陽虛、陰虛；標實以血瘀為主，常兼水飲、痰濁。上述6種證候要素以氣虛、血瘀最多見，其次為陽虛、陰虛、水飲、痰濁。

3.2慢性心衰中醫辨證標準本共識慢性心衰中醫辨證以本虛和標實為綱，參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]、《中華人民共和國國家標準：中醫臨床診療術語·證候部分》[12]及《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[5]，介紹主要證候要素的辨證標準，臨床各證候要素常以復合證型兼夾出現。

3.2.1本虛①氣虛證。主癥：氣短；乏力；心悸。次癥：活動易勞累；自汗；懶言或語聲低微；面白少華。舌象：舌質淡或淡紅。脈象：脈弱。②陽虛證。主癥：畏寒；肢冷；脘腹或腰背發涼。次癥：困倦嗜睡；喜熱飲；面色白；小便不利；浮腫或胸/腹水。舌象：舌質淡，舌體胖或有齒痕，苔白或白滑。脈象：脈沉細或遲、結、代。③陰虛證。主癥：口渴欲飲；手足心熱；盜汗。次癥：咽干；心煩；喜冷飲；顴紅；尿黃或便秘。舌象：舌質紅或紅絳，舌體偏瘦，少苔或無苔或剝苔或有裂紋。脈象：脈細或細數、細促。

3.2.2標實①血瘀證。主癥：面部、口唇、肢體色暗或青；指(趾)端發紺；靜脈曲張或毛細血管異常擴張。次癥：口干不欲飲；肌膚甲錯；肝/脾腫大；血液流變性、凝血檢測異常，提示循環瘀滯；胸片示肺淤血。舌象：舌質暗(淡暗、暗紅、紫暗或青紫)，或有瘀斑、瘀點，舌下脈絡迂曲青紫。脈象：脈澀或結、代。②水飲證。主癥：浮腫；胸/腹水；小便不利。次癥：心悸；喘促不得臥；口干不欲飲；清稀/泡沫痰；眩暈；脘痞或嘔惡。舌象：舌淡胖大有齒痕，苔滑。脈象：脈沉或弦、滑。③痰濁證。主癥：咳嗽咯痰；喉中痰鳴；嘔吐痰涎。次癥：形體肥胖；胸悶；脘痞；頭昏；納呆或便溏。舌象：舌苔膩。脈象：脈滑。

注：以上證候要素辨證，具備主癥2項，或主癥1項加典型舌象，或主癥1項加次癥2項，參考脈象，即可診斷。

3.3慢性心衰不同階段的中醫證候特點根據心衰的發生發展過程，從心衰的高發危險因素進展為結構性心臟病，出現心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分成A、B、C、D四個階段[13]。不同階段中醫證候分布特點有所不同。

3.3.1階段A(前心衰階段)患者為心衰的高發危險人群，尚無心臟的結構或功能異常，也無心衰的癥狀和(或)體征。中醫證候以原發病證候為主。

3.3.2階段B(前臨床心衰階段)患者從無心衰的癥狀和(或)體征，發展成結構性心臟病，相當于無癥狀性心衰或紐約心臟病協會(New York Heart Association，NYHA)心功能Ⅰ級。中醫證候仍以原發病證候為主，可見心氣虛證。

3.3.3階段C(臨床心衰階段)患者已有基礎的結構性心臟病，既往或目前有心衰的癥狀和(或)體征，此階段包括 NYHA心功能Ⅱ級、Ⅲ級及部分Ⅳ級患者。中醫核心證候為氣虛血瘀證，不同個體可表現出偏陽虛和偏陰虛，常兼見水飲、痰濁證。

3.3.4階段D(難治性終末期心衰階段)患者有進行性結構性心臟病，雖經積極的內科治療，休息時仍有癥狀。中醫常見證候與階段C相似，但程度更重，陽虛、水飲證亦更多見。

4慢性心衰的治療

4.1一般治療包括去除誘發因素、監測液體潴留、限鈉限水、心理和精神治療、氧氣治療等[4]。

4.1.1去除誘發因素各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常(尤其伴快速心室率的房顫)、電解質紊亂和酸堿失衡、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液，以及應用損害心肌或心功能的藥物等均引起心衰惡化，應及時處理或糾正。

4.1.2監測體重每日測定體重以早期發現液體潴留非常重要。如在3天內體重突然增加2 kg以上，應考慮患者已有鈉、水潴留(隱性水腫)，需增加利尿劑劑量。4.1.3調整生活方式①限鈉。對控制心功能Ⅲ級～Ⅳ級心衰患者的充血癥狀和體征有幫助。心衰急性發作伴有容量負荷過重的患者，也要限制鈉攝入<2 g/d。不主張嚴格限制鈉攝入和擴大限鈉的人群，因對腎功能和神經體液機制具有不利作用，并可能與慢性代償性心衰患者較差的預后相關，關于每日攝鈉量及鈉的攝入是否應隨心衰嚴重程度等做適當變動需要更多和進一步的研究。②限水。嚴重低鈉血癥(血鈉<130 mmol/L)患者液體攝入量應<2 L/d。嚴重心衰患者液量限制1.5～2 L/d有助于減輕癥狀和充血。輕中度癥狀患者常規限制液體并無益處。③營養和飲食。宜低脂飲食，戒煙，肥胖患者應減輕體重。嚴重心衰伴明顯消瘦者(心臟惡病質)，應給予營養支持，包括血清白蛋白。④休息和適度運動。失代償期患者需臥床休息，多做被動運動以預防深部靜脈血栓形成。臨床情況改善后在不引起癥狀的情況下，應鼓勵患者進行體力活動，以防止肌肉的“去適應狀態”(廢用性萎縮)。 NYHAⅡ～Ⅲ級患者可在專業人員指導下進行運動訓練(Ⅰ類，B級)，能改善其癥狀、提高生活質量。

4.1.4心理和精神治療壓抑、焦慮和孤獨在心衰惡化中發揮重要作用，也是心衰患者死亡的主要預后因素。綜合性情感干預包括心理疏導可改善心功能狀態，必要時酌情應用抗抑郁藥物。

4.1.5氧氣治療對慢性心衰并無指征。無肺水腫的心衰患者，給氧可導致血流動力學惡化，但對心衰伴夜間睡眠呼吸障礙者，夜間給氧可減少低氧血癥的發生。

4.2分階段治療

4.2.1階段A患者為心衰的高發危險人群，常見疾病有高血壓病、冠心病、糖尿?。环逝?、代謝綜合征患者；有應用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風濕熱史，或心肌病家族史者。這一階段應強調心衰是可以預防的。

4.2.2階段B患者已發展成結構性心臟病。由于心衰是一種進行性的病變，心室重構可自身不斷地發展，因此，這一階段患者的積極治療極其重要，而治療的關鍵是阻斷或延緩心室重構。治療措施：包括所有階段 A 的措施；血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI)、β受體阻滯劑可應用于LVEF低下的患者，不論有無MI史；MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI時，可應用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(angiotensin Ⅱ receptor blocker，ARB)。

4.2.3階段C患者已有基礎的結構性心臟病，以往或目前有心衰的癥狀和(或)體征；或目前雖無心衰的癥狀和(或)體征，但以往曾因此治療過。此階段治療包括所有階段 A 的措施，并常規應用利尿劑、ACEI、β受體阻滯劑。為改善癥狀可加用地高辛。醛固酮受體拮抗劑(aldosterone receptor antagonist，ARA)、ARB、硝酸酯類等可應用于某些選擇性患者。

4.2.4階段D患者進入難治性終末期心衰階段。此階段的治療可應用心臟移植、左室輔助裝置、靜脈滴注正性肌力藥以緩解癥狀；若出現嚴重腎功能不全，難治性水腫，可應用超濾法或血液透析。應注意并適當處理重要的并發癥，如睡眠障礙、抑郁、貧血、腎功能不全等。控制液體潴留是治療成功的關鍵，神經內分泌抑制劑的應用非常重要。此類患者對ACEI和β受體阻滯劑耐受性差，宜從極小劑量開始。ACEI易致低血壓、腎功能不全；β受體阻滯劑易引起心衰惡化；靜脈滴注正性肌力藥(如多巴酚丁胺、米力農)和血管擴張劑(如硝酸甘油、硝普鈉)，可作為姑息療法，短期 (3 d～5 d)應用以緩解癥狀。

4.3常用西藥

4.3.1ACEI是被證實能降低心衰患者病死率的第一類藥物，是治療心衰的首選藥物。適應證：所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用ACEI，除非有禁忌證或不能耐受。階段A，即心衰高發危險人群應考慮應用ACEI預防心衰。禁忌證：曾發生致命性不良反應，如喉頭水腫、無尿性腎功能衰竭或妊娠女性，應禁忌使用。有以下情況者須慎用：雙側腎動脈狹窄，血肌酐>265.2 μmol/L (3 mg/dL)，血鉀>5.5 mmol/L，伴癥狀性低血壓(收縮壓<90 mmHg)，左室流出道梗阻(如主動脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病)等。應用方法：從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到目標劑量，一般每隔1～2周劑量倍增1次。滴定劑量及過程需個體化。調整到合適劑量應終身維持使用，避免突然撤藥。應監測血壓、血鉀和腎功能，如果肌酐增高>30%，應減量，如仍繼續升高，應停用。不良反應：常見有兩類，一是與血管緊張素Ⅱ抑制有關的，如低血壓、腎功能惡化、高血鉀；二是與緩激肽積聚有關的，如咳嗽和血管性水腫。

4.3.2β受體阻滯劑長期應用可改善心功能，提高LVEF；還能延緩或逆轉心室重構。適應證：結構性心臟病，伴LVEF值下降的無癥狀心衰患者，無論有無MI，均應用β受體阻滯劑，有助于預防發生心衰。有癥狀或曾經有癥狀的NYHAⅡ級～Ⅲ級、LVEF值下降的慢性心衰患者，病情穩定均必須終身應用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受。

禁忌證：Ⅱ度及以上房室傳導阻滯患者禁用。

應用方法：LVEF值下降的心衰患者一經診斷，在癥狀較輕或得到改善后即盡快使用β受體阻滯劑，除非癥狀反復或進展。β受體阻滯劑治療心衰要達到目標劑量或最大可耐受劑量。起始劑量宜小，為目標劑量的1/8。一般每隔2周～4周可將劑量遞增。該用藥方法是由β受體阻滯劑治療心衰發揮獨特的生物學效應所決定的。這種生物學效應往往需持續用藥2～3個月才逐漸產生，而初始用藥主要產生的藥理作用是抑制心肌收縮力，誘發和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是心臟β受體有效阻滯的指標之一，清晨靜息心率55～60次/min，不低于55次/min即為達到目標劑量或最大耐受劑量標志。

不良反應：應用早期如出現某些不良反應一般不需停藥，可延遲加量直至不良反應消失。起始治療時如引起液體潴留，應加大利尿劑用量，直至恢復治療前體重，再繼續加量。

4.3.2.1低血壓一般出現于首劑或加量的 24 h～48 h內，通常無癥狀，可自動消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管擴張劑、減少利尿劑劑量，也可考慮暫時將ACEI減量。如低血壓伴有低灌注的癥狀，則應將β受體阻滯劑減量或停用，并重新評定患者的臨床情況。

4.3.2.2液體潴留和心衰惡化用藥期間如心衰有輕或中度加重，應加大利尿劑用量。如病情惡化，且與β受體阻滯劑應用或加量相關，宜暫時減量或退回至前一個劑量。如病情惡化與β受體阻滯劑應用無關，則無需停用，應積極控制使心衰加重的誘因，并加強各種治療措施。

4.3.2.3心動過緩和房室阻滯如心率低于55次/min，或伴有眩暈等癥狀，或出現Ⅱ、Ⅲ度房室阻滯，應減量甚至停藥。

4.3.3ARA醛固酮對心室重構，特別是對心肌細胞外基質包括促進纖維增生的不良影響是獨立和疊加于血管緊張素Ⅱ作用的。衰竭心臟心室醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴重程度成正比。長期應用ACEI或ARB，起初醛固酮降低，隨后即出現“逃逸現象”。因此，ARA可抑制醛固酮的有害作用，對心衰患者有益。

適應證：適用于射血分數降低的心衰(heart failure with reduced ejection fraction，HF-REF)(LVEF≤35%)、NYHAⅡ～Ⅳ級患者。所有已使用了ACEI(或ARB)和β受體阻滯劑治療，仍持續有癥狀的患者，均可加用ARA。AMI后LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病病史，也推薦使用ARA。

注意事項：血鉀>5.0 mmol/L、腎功能受損者(肌酐>221 μmol/L或>2.5 mg/dL)、或估算的腎小球濾過率(estimated glomerular filtration rate，eGFR)<30 mL/(min·1.73 m2)不宜應用。使用后定期監測血鉀和腎功能。如血鉀>5.5 mmol/L，應減量或停用。避免使用非甾體類抗炎藥物和環氧化酶-2抑制劑，尤其是老年人。螺內酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥后消失。依普利酮的不良反應較少見。

4.3.4ARB多項臨床試驗證實ARB治療慢性心衰有效。有研究表明，ACEI聯合ARA能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI聯合ARB則不能。

適應證：基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者。也可以應用于經利尿劑、ACEI和β受體阻滯劑治療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受ARA的有癥狀心衰患者。

應用方法：小劑量起用，逐步將劑量增至目標推薦劑量或可耐受的最大劑量。

注意事項：不良反應與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全和高血鉀等；在開始應用及改變劑量的1周～2周內，應監測血壓(包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥與ACEI比較，最突出優點是不良反應(如干咳)少，患者依從性好，更適宜長期維持使用。極少數患者也會發生血管性水腫。

4.3.5利尿劑對于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標準治療中必不可少的組成部分。合理使用利尿劑是其他治療心衰藥物取得成功的關鍵因素之一。如利尿劑用量不足造成液體潴留，會降低對ACEI的反應，增加使用β受體阻滯劑的風險。如不恰當的大劑量使用利尿劑則會導致血容量不足，發生低血壓、腎功能不全的風險。

適應證：有液體潴留證據或曾有過液體潴留的所有心衰患者均應給予利尿劑。

應用方法：從小劑量開始，逐漸增加劑量直至尿量增加，體重每日減輕0．5 kg～1．0 kg為宜。一旦癥狀緩解、病情控制，即以最小有效劑量長期維持，并根據液體潴留的情況隨時調整劑量。每日體重的變化是最可靠的監測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標。

不良反應：電解質丟失較常見，如低鉀、低鎂血癥，低鈉血癥。低鈉血癥時應注意區別缺鈉性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥，后者按利尿劑抵抗處理。利尿劑的使用可激活內源性神經內分泌系統，特別是RAAS和交感神經系統，故應與ACEI或ARB，以及β受體阻滯劑聯用。此外，還可出現低血壓和氮質血癥，應區分是利尿劑不良反應，還是心衰惡化的表現。

4.3.6地高辛洋地黃類藥物可通過抑制衰竭心肌細胞膜Na+-K+-ATP酶，提高細胞內Ca2 +水平，從而發揮正性肌力作用。但目前認為其主要可能是通過降低神經內分泌系統的活性而發揮治療心衰的作用。

適應證：適用于慢性HF-REF已應用利尿劑、ACEI(或ARB)、β受體阻滯劑和ARA，而仍持續有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合。已應用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHAⅠ級患者不宜應用地高辛。

應用方法：采用維持量療法(0.125～0.250)mg/d，老年或腎功能受損者劑量減半。

4.3.7血管擴張劑在慢性心衰的治療中并無證據支持應用直接作用的血管擴張劑或α受體阻滯劑。硝酸酯類常被合用以緩解心絞痛或呼吸困難的癥狀。

4.4中醫辨證論治慢性心衰的不同階段，在西醫治療的基礎上，配合中醫辨證論治，形成個體化的治療方案，充分發揮中西醫結合優勢互補，可以更好地實現慢性心衰從“防”到“治”全面管理。

4.4.1階段A此階段以原發疾病表現為主，應根據原發疾病特點進行辨證論治，發揮中醫治未病的特點，干預心衰的危險因素，防止心衰發生。如冠心病按照“胸痹心痛”辨證論治，高血壓病按照“眩暈”辨證論治，糖尿病按照“消渴”辨證論治，心肌炎、心律失常按照“心悸”辨證論治，慢性腎功能衰竭按照“水腫”或“關格”辨證論治等。

4.4.2階段B此階段仍以原發疾病為主，因已有結構性心臟病，部分患者會出現輕度心悸、氣短、乏力，屬于心氣虛證候，故臨床應在原發病辨治的基礎上，結合補益心氣法以延緩心衰的發生發展。補益心氣可選用桂枝甘草湯、保元湯加減：黃芪、人參、白術、桂枝、甘草等。此外，現代研究表明一些單味中藥和中成藥具有潛在的防止或逆轉心室重構作用[14-25]，如丹參、黃芪、西洋參、三七、玄參、淫羊藿、苦參、芪藶強心膠囊、芪參益氣滴丸、通心絡膠囊、麝香保心丸、黃芪注射液等，臨床可考慮選擇應用。

4.4.3階段C以氣虛血瘀、陽氣虧虛血瘀證、氣陰兩虛血瘀證為主要證型，可兼見水飲證和痰濁證。

4.4.3.1主要證型①氣虛血瘀證。治法：益氣活血。推薦方藥：桂枝甘草湯、保元湯加減：人參、黃芪、桂枝、桃仁、紅花、丹參、當歸、赤芍、川芎、甘草等。中成藥：芪參益氣滴丸(推薦用于冠心病)。心衰急性加重可選用：黃芪注射液。②陽氣虧虛血瘀證。治法：益氣溫陽活血。推薦方藥：參附湯、四逆湯加減：人參、黃芪、附子、干姜、白術、桃仁、紅花、丹參、當歸、川芎、甘草等。中成藥：芪藶強心膠囊、參附強心丸、心寶丸。心衰急性加重可選用：參附注射液、心脈隆注射液。③氣陰兩虛血瘀證。治法：益氣養陰活血。推薦方藥：生脈散加味：人參、麥冬、五味子、黃芪、生地黃、桃仁、紅花、丹參、當歸、赤芍、川芎、甘草等。中成藥：生脈膠囊、生脈飲口服液、補益強心片。心衰急性加重可選用：生脈注射液、注射用益氣復脈。

4.4.3.2兼證①水飲證。治法：通陽利水。推薦方藥：水飲內停者，五苓散、苓桂術甘湯、木防己湯加減；水凌心肺者，葶藶大棗瀉肺湯加減；脾虛水腫者，防己黃芪湯加減；陽虛水泛者，真武湯、防己茯苓湯加減。常用藥物：附子、茯苓、豬苓、桂枝、澤瀉、芍藥、白術、防己、葶藶子、生姜等。中成藥：五苓膠囊。心衰急性加重可選用：心脈隆注射液。②痰濁證。治法：化痰利濕。推薦方藥：二陳湯、三子養親湯加減。脾虛者，合四君子湯；痰熱者，小陷胸湯、黃連溫膽湯加減。常用藥物：半夏、陳皮、茯苓、瓜蔞、蘇子、白芥子、萊菔子、黃芩、浙貝、桔梗、杏仁、桑白皮、葶藶子、炙甘草等。中成藥：橘紅丸、復方鮮竹瀝、祛痰靈口服液。心衰急性加重可選用：痰熱清注射液。

4.4.4階段D此階段雖病情較重，但常見證候與階段C相似，辨證論治參考階段C。部分慢性心衰C、D階段水腫較重的患者，因長期大量使用利尿劑而出現利尿劑抵抗，或患者開始即對利尿劑不敏感，可結合中醫辨證治療，或配合中藥外治等手段，?？梢蕴岣呃蛐Ч鸞26，27]。

4.5常用中藥

4.5.1中成藥在慢性心衰治療中應用較多，但缺乏以終點事件和不良反應為評價指標的多中心、大樣本臨床研究，遠期療效和安全性尚待進一步評價。本共識在總結現有臨床研究的基礎上，介紹治療心衰目前證據較多的中成藥。

4.5.1.1芪藶強心膠囊多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗結果顯示，在標準抗心衰治療基礎上加用芪藶強心膠囊(每次4粒，每日3次，共12周)可顯著降低慢性心衰(NYHAⅡ～Ⅳ級)患者的NT-proBNP水平，還顯著改善心功能和生活質量，提高LVEF和6MWD[28]；適用于慢性心衰(NYHA Ⅱ～Ⅳ級)患者。

4.5.1.2芪參益氣滴丸干預慢性心衰患者隨機對照試驗的系統評價(納入17個隨機對照試驗，共 1 840例患者)結果顯示，與單純西藥常規治療比較，西藥常規治療聯合芪參益氣滴丸可以降低心衰患者的再住院率和病死率，且能改善患者心功能，增加LVEF和6MWD，試驗期間未見明顯不良反應[29]；適用于慢性心衰(NYHA Ⅱ～Ⅳ級)患者。

4.5.1.3心脈隆注射液多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗結果顯示，在標準抗心衰治療基礎上加用心脈隆注射液(100 mg/ 2 mL)，以5 mg/kg劑量靜脈滴注，每日2次，連續用藥5天，可明顯改善慢性心衰患者(NYHA Ⅱ～Ⅲ級)的心功能分級，改善中醫癥狀，提高LVEF和6MWD，未見明顯不良反應[30]；另一項Meta分析納入8個隨機對照試驗共866例心衰(NYHA Ⅱ～Ⅳ級)患者，結果表明在常規治療基礎上加用心脈隆注射液，能進一步降低BNP水平，增加LVEF和6MWD[31]。適用于慢性心衰(NYHA Ⅱ～Ⅳ級)患者。

4.5.1.4生脈注射液或生脈飲口服液生脈干預心衰患者隨機對照試驗的系統評價(納入14個隨機對照試驗，共858例患者)結果顯示，在西醫常規治療基礎上加生脈注射液或生脈飲口服液，對改善心衰患者的NYHA心功能分級具有潛在的益處，還可能提高患者的LVEF和心輸出量[32]；適用于慢性心衰(NYHAⅡ～Ⅳ級)患者。

4.5.1.5參附注射液干預心衰患者隨機對照試驗的系統評價(納入97個隨機對照試驗，共 7 854例患者)結果顯示，在西醫常規治療基礎上加用參附注射液，可能有益于改善心衰患者的心功能，提高臨床總有效率(以NYHA心功能分級和Killip’s分級評價)，還可能改善患者的心率、NT-proBNP水平和6MWD，并可能減少患者的病死率[33]；適用于慢性心衰(NYHA Ⅱ～Ⅳ級或Killip’sⅡ～Ⅳ級)患者。

4.5.1.6參麥注射液干預心衰患者隨機對照試驗的系統評價(納入15個隨機對照試驗，共 1 174例患者)結果顯示，在西醫常規治療基礎上加用參麥注射液，可能有助于改善心衰患者的臨床癥狀，提高臨床綜合療效，增加LVEF，及改善左心室功能[34]；適用于慢性心衰(NYHAⅡ～Ⅳ級)患者。

目前，藥品說明書中有明確心衰適應癥的常用中成藥主要有7種，包括芪藶強心膠囊、參附強心丸、心寶丸、補益強心片、黃芪注射液、心脈隆注射液和注射用益氣復脈。此外，一些藥物雖說明書中雖未明確標明慢性心衰適應癥，但臨床亦常用于慢性心衰的對癥治療，如生脈注射液、參附注射液、生脈膠囊、生脈飲口服液、五苓膠囊等。芪參益氣滴丸推薦用于冠心病心衰患者辨證屬氣虛血瘀者。

4.5.2單味中藥根據現有證據和專家建議，介紹臨床常用治療慢性心衰的單味中藥，供臨床參考應用(見表1)。具體使用劑量可參照中華人民共和國藥典(2010年版1部)[35]。

表1　慢性心衰常用單味中藥

結合現代藥理研究結果[36-43]，以藥理作用為綱介紹慢性心衰常用單味中藥(見表2)，臨床處方可參考應用。

5中西藥相互作用

慢性心衰患者常因基礎疾病較多，存在多種合并病，需聯合用藥，容易出現多重用藥，增加了藥物不良反應的發生率[44]。目前，許多中藥的作用機制尚不清楚，與西藥間相互作用亦不明確，中、西藥聯合應用時運用恰當可以協同增效，運用不當也可能導致藥物不良反應的發生。因此，中西醫結合治療慢性心衰時需要充分考慮藥物間的相互作用。本共識根據現有的研究報道[36，45-48]，介紹一些慢性心衰常用中西藥間可能的相互作用(見表3)，供臨床醫師參考，在合用這些藥物時應加強臨床觀察及必要的血藥濃度監測。

表2　以藥理作用分類的慢性心衰常用單味中藥

表3　慢性心衰常用中西藥可能的相互作用

此外，藥理實驗研究報道西洋參、黃芪、黨參、附子、烏頭、桂枝、葶藶子、細辛、山楂等具有強心作用，而葶藶子、苦參、知母、升麻、麻黃、蟾酥、吳茱萸、艾葉、五靈脂、威靈仙等藥物中被測出含有地高辛成分[49]，羅布麻具有強心苷樣作用[50]，這些藥物與洋地黃類合用時是否產生藥物不良反應尚不清楚，有待進一步研究。

近年來，現代醫學在慢性心衰防治中，尤其是藥物規范化治療方面取得了顯著的進展，新的治療藥物不斷產生，然而對于慢性心衰的某些階段、環節或防治過程中的某些問題如利尿劑抵抗、心衰反復住院、生活質量下降等尚缺乏理想的治療對策，一直是心衰研究領域的難點和焦點之一。在西醫常規治療的基礎上合理加用中藥，不僅有助于改善慢性心衰患者臨床癥狀、增強活動耐力、提高生活質量，甚至可能改善患者的長期預后，值得臨床重視、驗證和應用。

(附： 專家組成員名單

組長： 陳可冀吳宗貴

副組長： 朱明軍毛靜遠徐浩

執筆人： 吳宗貴徐浩

秘書： 羅靜

成員(按姓氏筆畫為序)：

馬曉昌馬愛群王階王顯王碩仁毛威

毛靜遠鄧悅史大卓史載祥朱明軍劉中勇

劉紅旭劉勤社安冬青孫蘭軍李新立楊傳華

吳宗貴張文高張健張敏州陳可冀陳曉平

陳曉虎范維琥林紹彬林謙冼紹祥施海明

徐浩黃紹烈商洪才梁春雷燕戴小華)

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(本文編輯王雅潔)

通訊作者：吳宗貴，第二軍醫大學長征醫院心內科，Tel： 021-81885293，E-mail： zgwu@medmail．com．cn；徐浩，中國中醫科學院西苑醫院心血管病中心，Tel： 010-62835341，E-mail： xuhaotcm@hotmail．com

中圖分類號：R541R256

文獻標識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．03．001

文章編號：1672-1349(2016)03-0225-08

(收稿日期：2015-09-25)