烏頭堿中毒致多種心律失常一例

高雪花　林家弟

610072 四川 成都，四川省人民醫院心功能科

?

烏頭堿中毒致多種心律失常一例

高雪花林家弟

610072 四川 成都，四川省人民醫院心功能科

[摘要]烏頭堿類植物常被用于治療跌打損傷，抗風濕及溫陽等，但如使用不當可造成中毒，重者甚至死亡。本文通過分析一例烏頭堿中毒患者的心電圖表現，重點闡明烏頭堿中毒致心律失常的心電圖表現，并作相應的文獻復習。

[關鍵詞]烏頭堿；中毒；心律失常

患者男，53歲，因服含川烏、草烏藥酒(劑量不詳)8 h，急診入院。自感胸悶、心悸，口角發麻，伴四肢無力、頭暈、嘔吐。入院前曾嘔吐一次，為胃內容物，呈非噴射狀，顏色無異樣，量約100 mL。查體：脈搏64 次/min，血壓 118/50 mmHg。急性病容、神清、皮膚濕潤、多汗。四肢活動尚可。麻木感明顯，無癱瘓體征。心率64 次/min，心律不齊，可疑聞及早搏。各瓣膜區未聞及病理性雜音。臨床診斷：急性烏頭堿中毒。

急診心電圖(圖1)為Ⅱ導聯連續記錄。P波大體可分為三類：① 竇性P波散在出現，PP間距不等，無倍數關系。PR間期不等，均未下傳心室；② 倒置P波，PˉPˉ間距約0.68 s，頻率88 次/min左右。PˉR間期不等，從全圖分析倒置Pˉ波源于交界區上部的可能性大(但也不能排除源于心房下部)，主要控制心房；③ 低矮P波(下行P7)為竇性與交界區上部激動在心房形成的房性融合波。R波形態多樣，多數呈3個一組規律出現，組間距基本相等。部分呈兩個R波一組。2個及3個R波一組的第一個R波無干擾，故形態一致，為起源于交界區下部節律，僅下傳控制心室。上行R2與下行R12形態一致，與其他組合的第一個R波為交界性心律(上部為加速性交界性逸搏心律合并4相右束支阻滯伴折返室性早搏，部分成對室早)；③ 室性早搏伴室內差異性傳導；④成對室早折返形成短陣性室速(上行中段R9～R12)；⑤ 交界性雙重性節律伴高度混合性交-室脫節；⑥ 交界區上部節律奪獲心室；⑦ 交界區下部節律伴一度下傳阻滯；⑧ 竇-交房性融合波。

RP：折返區 a:傳入支 b:傳出支 實線：快徑路 虛線：慢徑路

患者入院后除給予洗胃、輸液等常規治療外，予以阿托品對抗藥物毒性作用，并使用利多卡因糾正嚴重心律失常。經積極治療患者心電圖恢復正常，治愈出院。

討論烏頭堿中毒心電圖改變具有多樣性、多形性、多灶性。異位起搏點自律性增高，外傳時各起搏點之間相互干擾，使心電圖表現復雜多變、難以辨認。盡管互有干擾，但根據四級定位法原理[1]，依據波形特征及時間序列，認真分析歸類，仍可找出各自節律的規律性。本例竇性P波散在出現，除竇緩外，可能還存在快速性交界區上部節律逆傳至竇房交接區，使竇性節律重整或干擾，而表現出竇緩伴不齊。竇性節律表現出三度房室阻滯，可能阻滯與干擾機制兼而有之，故可能為混合性房室脫節。雙重性交界性心律，則為交界區存在上下兩個異位節律點。本例上部異位節律點頻率明顯快于竇性及交界性下部異位節律點，但僅有逆傳，幾乎沒有順傳，故出現上部節律點控制心房、下部節律點控制心室[2]。圖1中僅有上行R2及下行R12為交界區上部節律下傳奪獲心室，致交界區下部節律重整。上行R2及下行R12形態與交界區下部節律下傳的R波略異，JR間期約0.76 s。以下行R12奪獲心室使下部節律重整推算，下部節律也存在一度下傳阻滯。交界區上、下部節律下傳的R波均存在4相右束支阻滯(若右束支本身存在束支阻滯，成對室早就不可能呈接近正常的室性R波圖形)，并發生折返性室性早搏，部分呈二聯律，多數成對出現，形成三聯律，并形成短陣性室速。折返是室性早搏形成的主要機制，已得到公認。本例成對室早兩個R波有的形態一致，也有的第一個R波明顯異常，這與第一個室早的偶聯間期長短有關。第一個室早偶聯間期長的成對R波形態基本一致。第一個室早偶聯間期短的，其第一個R波形態異常，為室早伴室內差異性傳導，部分還出現慢徑路外傳阻滯(見梯形圖解)。第一個偶聯間期長的易出現成對室早，即快、慢徑路同步下傳。本例成對室早R波略增寬，形態接近正常，為雙徑路同一折返出口，而出口多在心底部，故R波畸形程度較輕，與文獻[3]的報道一致。

烏頭系毛茛科植物，主根名烏頭，附生支根名附子，同科野生有草烏、一枝蒿、落地金錢草等，具有強烈的毒性，內服0.2 mg即可中毒，2～4 mg即可致死，主要死因為心律失常和呼吸中樞麻痹。烏頭含烏頭堿及中烏頭堿，水解后產生烏頭次堿及烏頭原堿。中毒后，一方面出現迷走神經興奮，引起竇房結4相除極減低，降低了竇房結的自律性，減慢結內傳導速度，出現竇性心動過緩、逸搏及傳導阻滯；另一方面，烏頭堿直接作用于心室肌，產生高頻異位節律并形成折返激動，使心臟各部位心肌的不應期、傳導性能不一致，復極不同步，形成多個折返而形成室速、室顫[4]。積極洗胃和加強改善微循環并輔以對癥、支持治療等是搶救急性烏頭堿中毒成功的關鍵。本例有急性烏頭堿中毒病史及典型臨床癥狀，心電圖表現為多種心律失常，即因烏頭堿對迷走神經有強烈的興奮作用，抑制并降低了竇房結的興奮性，并作用于心肌產生了高頻異位節律，從而表現為多種心律失常。心電圖的多變與疑難程度使臨床心電圖醫師感到棘手。本例心電圖使筆者感受頗深，故予以報道，供同道參考。

參 考 文 獻

[1] 朱力華，方炳森，周從義，等.中國心電案例精解[M].天津：天津科學技術出版社，2006：57-63.

[2] 吳祥.三度房室阻滯區下起搏點的心電圖表現與分型意義[C]. 2007年浙江省醫學會心電生理與起搏分會學術年會論文集，2007.

[3] 張家燁.室性期前收縮折返徑路內雙徑路傳導現象[J].心電學雜志，2000，19(1)：58-61.

[4] 呂文學，業淑娟.利多卡因搶救烏頭堿中毒致室性心動過速[J].西部醫學，2007，19(3)：448.

(本文編輯：李政萍)

作者簡介：高雪花，主治醫師，主要從事心臟功能檢查，E-mail：3108198@qq.com

[中圖分類號]R540.41

[文獻標志碼]C

[文章編號]2095-9354(2016)02-0151-02

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2016.02.020

(收稿日期：2016-03-28)