ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌灌注程度的影響因素研究

楊 平，趙江龍，李 垚，陳萬(wàn)林

·論著·

ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌灌注程度的影響因素研究

楊 平，趙江龍，李 垚，陳萬(wàn)林

721000陜西省寶雞市人民醫(yī)院(楊平，李垚，陳萬(wàn)林)；寶雞高新人民醫(yī)院(趙江龍)

【摘要】目的 探討ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)術(shù)后心肌灌注程度的影響因素。方法選取2012年6月—2015年9月在寶雞市人民醫(yī)院和寶雞高新人民醫(yī)院行直接PCI的STEMI患者374例，根據(jù)造影灌注積分(APS)分為完全心肌灌注(CMP)136例(CMP組)、部分心肌灌注(PMP)212例(PMP組)和無(wú)心肌灌注(NMP)26例(NMP組)。回顧性分析3組患者的臨床資料、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及PCI結(jié)果，并采用多因素logistic回歸分析篩選STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的影響因素。結(jié)果3組患者男性所占比例、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、吸煙史陽(yáng)性率、血壓、心率、靜脈應(yīng)用替羅非班者所占比例、病變血管支數(shù)、梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)及側(cè)支循環(huán)形成者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者梗死前心絞痛發(fā)生率、入院時(shí)Killip分級(jí)、入院時(shí)血糖、肌酸激酶(CK)峰值、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間及高血栓負(fù)荷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，梗死前心絞痛〔OR=0.520，95%CI(0.251，0.763)〕和靜脈應(yīng)用替羅非班〔OR=0.430，95%CI(0.212，0.709)〕是STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的保護(hù)因素，入院時(shí)血糖〔OR=1.764，95%CI(1.134，2.693)〕、發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間〔OR=1.984，95%CI(1.596，4.236)〕及高血栓負(fù)荷〔OR=2.764，95%CI(1.984，5.609)〕是STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論梗死前心絞痛、入院時(shí)血糖、靜脈應(yīng)用替羅非班、發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間、高血栓負(fù)荷均能影響STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；血管成形術(shù)，氣囊，冠狀動(dòng)脈；心肌灌注；影響因素分析

楊平，趙江龍，李垚，等.ST段抬高型心肌梗死患者直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后心肌灌注程度的影響因素研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(4)：19-23.[www.syxnf.net]

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近年來(lái)，隨著介入治療的發(fā)展，直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(percutaneous coronary interention，PCI)已成為ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction，STEMI)的主要治療方法[1]，但臨床研究發(fā)現(xiàn)30%～40%的STEMI患者梗死相關(guān)動(dòng)脈(IRA)開(kāi)通后心肌組織微循環(huán)灌注并未得到改善，即發(fā)生心肌灌注不良[2]。研究發(fā)現(xiàn)，心肌灌注不良是患者發(fā)生不良心血管事件和死亡的主要原因[3]，因此預(yù)測(cè)STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注不良具有重要的臨床意義。本研究回顧性分析了374例行直接PCI的STEMI患者的臨床資料，采用造影灌注積分(angiography perfusion scores，APS)評(píng)價(jià)心肌灌注程度，旨在探討STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年6月—2015年9月在寶雞市人民醫(yī)院和寶雞高新人民醫(yī)院行直接PCI的STEMI患者374例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合世界衛(wèi)生組織(WHO)制定的STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)存在心肌梗死；(3)發(fā)病12 h內(nèi)行直接PCI治療；(4)臨床資料完整。根據(jù)APS將患者分為完全心肌灌注(complete myocardial perfusion，CMP)136例(CMP組)、部分心肌灌注(partial myocardial perfusion，PMP)212例(PMP組)和無(wú)心肌灌注(no myocardial perfusion，NMP)26例(NMP組)。

1.2方法

1.2.1冠狀動(dòng)脈造影及PCI采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的血管造影機(jī)，患者術(shù)前嚼服阿司匹林300 mg及氯吡格雷300～600 mg，靜脈推注肝素100 U/kg；術(shù)中根據(jù)活化凝血時(shí)間(ACT)調(diào)整肝素用量，保持ACT介于250～300 s，并根據(jù)患者具體情況使用替羅非班，3 min內(nèi)靜脈推注替羅非班負(fù)荷劑量(10 μg/kg)，之后改為0.15 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈滴注。經(jīng)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈途徑行冠狀動(dòng)脈造影，明確IRA、狹窄程度、側(cè)支循環(huán)及血栓負(fù)荷情況等。支架置入標(biāo)準(zhǔn)：管腔狹窄≥75%；PCI成功標(biāo)準(zhǔn)：殘余狹窄≤20%及IRA遠(yuǎn)端血流達(dá)到TIMI血流分級(jí)3級(jí)。術(shù)后常規(guī)給予抗凝及抗血小板治療等。

1.2.2冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果判定(1)TIMI血流分級(jí)，0級(jí)：阻塞血管遠(yuǎn)端無(wú)血流灌注；1級(jí)：造影劑可流過(guò)阻塞部位，但遠(yuǎn)端血管床不能充盈；2級(jí)：3個(gè)心動(dòng)周期以上遠(yuǎn)端血管方能完全充盈；3級(jí)：3個(gè)心動(dòng)周期以內(nèi)遠(yuǎn)端血管能完全充盈。(2)TIMI心肌灌注分級(jí)(TMPG)，0級(jí)：心肌無(wú)造影劑灌注；1級(jí)：造影劑灌注及排空緩慢，滯留于心肌內(nèi)超過(guò)30 s；2級(jí)：造影劑灌注及排空稍慢，心肌顯影時(shí)間可持續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期，但不超過(guò)30 s；3級(jí)：造影劑灌注及排空均較快，無(wú)心肌內(nèi)滯留情況。(3)APS：APS為PCI前后TIMI血流分級(jí)評(píng)分和TMPG評(píng)分之和,其中0、1、2、3級(jí)分別評(píng)為0、1、2、3分，總分12分，10～12分為CMP、4～9分為PCP、0～3分為NCP。

1.3觀察指標(biāo)回顧性分析3組患者的臨床資料、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及PCI結(jié)果。(1)臨床資料：包括性別、年齡、合并疾病(高血壓、糖尿病、高脂血癥等)、吸煙史、梗死前心絞痛情況、入院時(shí)Killip分級(jí)、血壓、心率、入院時(shí)血糖、心肌損傷標(biāo)志物〔肌酸激酶(CK)峰值和肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值〕、發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間及靜脈應(yīng)用替羅非班情況。(2)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及PCI結(jié)果，包括病變血管支數(shù)、IRA、高血栓負(fù)荷及側(cè)支循環(huán)形成情況。

2結(jié)果

2.1臨床資料3組患者男性所占比例、年齡、高血壓發(fā)生率、糖尿病發(fā)生率、高脂血癥發(fā)生率、吸煙史陽(yáng)性率、血壓、心率及靜脈應(yīng)用替羅非班者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者梗死前心絞痛發(fā)生率、入院時(shí)Killip分級(jí)、入院時(shí)血糖、CK峰值、CK-MB峰值及發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表1)。

2.2冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及PCI結(jié)果3組患者病變血管支數(shù)、IRA及側(cè)支循環(huán)形成者所占比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者高血栓負(fù)荷發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表2)。

表1　3組患者臨床資料比較

注：CMP=完全心肌灌注，PMP=部分心肌灌注，NMP=無(wú)心肌灌注，CK=肌酸激酶，CK-MB=肌酸激酶同工酶；a為χ2值

表2　3組患者冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及PCI結(jié)果比較〔n(%)〕

注：IRA=梗死相關(guān)動(dòng)脈

2.3多因素分析將心肌灌注程度作為因變量，將梗死前心絞痛、入院時(shí)血糖、CK峰值、CK-MB峰值、發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間、靜脈應(yīng)用替羅非班及高血栓負(fù)荷作為自變量(變量賦值見(jiàn)表3)進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，梗死前心絞痛和靜脈應(yīng)用替羅非班是STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的保護(hù)因素，入院時(shí)血糖、發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間及高血栓負(fù)荷是STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的危險(xiǎn)因素(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表3　變量賦值

表4STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度影響因素的多因素logistic回歸分析

Table 4Multivariate logistic regression analysis on influencing factors of myocardial perfusion degree of STEMI patients treated by primary PCI

變量βSEWaldχ2值P值OR(95%CI)梗死前心絞痛-1.0280.37210.8740.0150.520(0.251,0.763)入院時(shí)血糖1.7680.46315.3320.0031.764(1.134,2.693)CK峰值0.8570.4803.1820.0930.653(0.271,0.873)CK-MB峰值0.8930.4543.8740.1250.712(0.309,0.834)發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間1.3640.54716.0960.0021.984(1.596,4.236)靜脈應(yīng)用替羅非班-1.2230.43711.2870.0180.430(0.212,0.709)高血栓負(fù)荷1.4300.53817.3290.0012.764(1.984,5.609)

3討論

早期再灌注治療是治療STEMI的主要措施，其可以盡早恢復(fù)IRA前向血流，使缺血心肌組織獲得充足的血流灌注，但部分行直接PCI的STEMI患者心外膜冠狀動(dòng)脈血流恢復(fù)并未帶來(lái)充足的心肌組織灌注，臨床稱之為無(wú)復(fù)流現(xiàn)象[4]。目前臨床上評(píng)價(jià)心肌灌注程度的方法較多，其中APS應(yīng)用較廣泛，其不僅可以反映心外膜冠狀動(dòng)脈血流灌注，還可以反映心肌組織灌注情況[5]。本研究采用APS評(píng)價(jià)STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度，旨在分析影響心肌灌注程度的相關(guān)因素，結(jié)果顯示，梗死前心絞痛和靜脈應(yīng)用替羅非班是STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的保護(hù)因素，入院時(shí)血糖、發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間及高血栓負(fù)荷是STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的危險(xiǎn)因素。

3.1梗死前心絞痛梗死前心絞痛常發(fā)生于急性心肌梗死(AMI)癥狀出現(xiàn)前48 h內(nèi)，既往研究發(fā)現(xiàn)梗死前心絞痛是PCI術(shù)后心肌灌注不良的獨(dú)立影響因素[6]。王春梅等[7]研究顯示，PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流患者梗死前心絞痛發(fā)生率低于PCI術(shù)后復(fù)流患者；莫凡睿等[8]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)梗死前心絞痛是心肌灌注不良的預(yù)測(cè)因子。本研究結(jié)果顯示，梗死前心絞痛是STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的保護(hù)因素，但其確切作用機(jī)制目前尚未完全明確。有研究發(fā)現(xiàn)，梗死前心絞痛可引發(fā)心肌缺血預(yù)適應(yīng)，其通過(guò)釋放內(nèi)源性活性物質(zhì)而減輕心肌細(xì)胞水腫及氧化應(yīng)激反應(yīng)，從而減緩細(xì)胞凋亡速度，使心肌組織血液循環(huán)對(duì)突發(fā)缺血缺氧狀況具有一定的抵抗力，對(duì)維持心肌組織微循環(huán)結(jié)構(gòu)及功能完整性具有一定意義，有利于降低再灌注治療后無(wú)復(fù)流發(fā)生率[9]。

3.2應(yīng)激高血糖研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)應(yīng)激高血糖是AMI患者死亡的危險(xiǎn)因素之一[10]。Silvain等[11]通過(guò)調(diào)查187例接受直接PCI的首發(fā)AMI患者發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)應(yīng)激高血糖患者左心室射血分?jǐn)?shù)更低、梗死面積更大、心肌微循環(huán)障礙更嚴(yán)重。本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)血糖是STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的危險(xiǎn)因素。應(yīng)激高血糖可以反映兒茶酚胺高釋放狀態(tài)，兒茶酚胺可干擾心肌組織葡萄糖及脂肪酸的代謝、加重炎性細(xì)胞因子浸潤(rùn)、損傷血管內(nèi)皮功能，從而加重心肌組織微循環(huán)障礙。因此，對(duì)行直接PCI的STEMI患者入院時(shí)血糖應(yīng)加強(qiáng)控制，以提高術(shù)后心肌灌注程度。

3.3發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間既往研究顯示，發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間是AMI患者再灌注治療后心肌灌注不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[12]，本研究結(jié)果與之相一致。分析原因可能為發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間越長(zhǎng)，心肌組織缺血時(shí)間越長(zhǎng)、壞死范圍越大、病情越嚴(yán)重、微循環(huán)結(jié)構(gòu)越易受損，從而導(dǎo)致PCI術(shù)后心肌組織低灌注甚至無(wú)灌注[13]，但發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間是臨床醫(yī)師可以控制的因素。因此，縮短發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間，盡快開(kāi)通血管對(duì)改善心肌灌注、挽救缺血心肌、提高患者生存率具有重要的臨床意義。

3.4靜脈應(yīng)用替羅非班本研究結(jié)果顯示，CMP組靜脈應(yīng)用替羅非班者所占比例高于PMP組和NMP組，且靜脈應(yīng)用替羅非班是STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的危險(xiǎn)因素。替羅非班是一種血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa阻斷劑，其不僅可以抑制血栓形成，還可以解聚已形成的血栓，被認(rèn)為是最強(qiáng)的血小板抑制劑[14]。臨床研究顯示，替羅非班可通過(guò)減輕血栓負(fù)荷而降低遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率，這可能是替羅非班影響PCI術(shù)后心肌灌注程度的機(jī)制[15]。

3.5血栓負(fù)荷既往研究證實(shí)，高血栓負(fù)荷是AMI患者PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流的主要影響因素[16]。孫婷婷等[17]認(rèn)為，AMI患者直接PCI術(shù)過(guò)程中血栓影像學(xué)特征與術(shù)后心肌組織灌注不良及預(yù)后關(guān)系密切。莫凡睿等[18]對(duì)AMI患者行血栓抽吸，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血栓抽吸可有效降低心肌組織微循環(huán)障礙發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，高血栓負(fù)荷是STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的危險(xiǎn)因素，分析原因可能與微血管栓塞有關(guān)，PCI術(shù)中球囊擴(kuò)張或支架置入后微血栓可能被沖到血管遠(yuǎn)端并栓塞微循環(huán)。有研究發(fā)現(xiàn)，血栓抽吸可以改善高血栓負(fù)荷的AMI患者PCI術(shù)后心肌灌注情況[19]。

綜上所述，梗死前心絞痛和靜脈應(yīng)用替羅非班是STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的保護(hù)因素，入院時(shí)血糖、發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間、高血栓負(fù)荷是STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)盡早給予有針對(duì)性的干預(yù)，以改善PCI術(shù)后心肌灌注程度。但本研究為回顧性研究、樣本量小，且未分析術(shù)者因素對(duì)心肌灌注程度的影響，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定影響，尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)行前瞻性研究以進(jìn)一步證實(shí)。

【本文要點(diǎn)】(1)直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的主要治療方法，但30%～40%的STEMI患者直接PCI術(shù)后會(huì)發(fā)生心肌灌注不良；(2)造影灌注積分(APS)是TIMI血流分級(jí)評(píng)分和TIMI心肌灌注分級(jí)評(píng)分之和，是評(píng)價(jià)心肌灌注程度應(yīng)用較廣泛的方法；(3)梗死前心絞痛和靜脈應(yīng)用替羅非班是STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的保護(hù)因素；(4)應(yīng)激高血糖、發(fā)病至球囊開(kāi)通時(shí)間及高血栓負(fù)荷是STEMI患者直接PCI術(shù)后心肌灌注程度的危險(xiǎn)因素

作者貢獻(xiàn)：楊平進(jìn)行實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)施、資料收集整理、撰寫論文、成文并對(duì)文章負(fù)責(zé)；趙江龍、李垚進(jìn)行實(shí)驗(yàn)實(shí)施、評(píng)估、資料收集；陳萬(wàn)林進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：謝武英)

Influencing Factors of Myocardial Perfusion Degree of ST-segment Elevation Myocardial Infarction Patients Treated by Primary PCI

YANGPing，ZHAOJiang-long，LIYao，etal.

ThePeople′sHospitalofBaoji，Baoji721000，China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the influencing factors of myocardial perfusion degree of ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)patients treated by primary PCI.Methods From June 2012 to September 2015，a total of 374 patients with STEMI were selected in the People′s Hospital of Baoji and Gaoxin People′s Hospital of Baoji，all of them received primary PCI after admission，and they were divided into A group(with complete myocardial perfusion，n=136)，B group(with partial myocardial perfusion，n=212)and C group(no myocardial perfusion，n=26)according to angiography perfusion score(APS).Clinical data，coronary angiography results and primary PCI treatment outcome of the three groups were retrospectively analyzed，and multivariate logistic regression analysis was used to analyze the influencing factors of myocardial perfusion degree of STEMI patients treated by primary PCI.ResultsNo statistically significant differences of proportion of male，age，incidence of hypertension，diabetes or hyperlipidaemia，positive rate of smoking history，blood pressure，heart rate，proportion of intravenous application of tirofiban，number of lesion vessels，infarction related artery(IRA)or proportion of collateral circulation was found among the three groups(P>0.05)，while there were statistically significant differences of incidence of preinfarction angina pectoris，Killip grade at admission，blood glucose at admission，peak value of CK，peak value of CK-MB，duration between attack and balloon dilatation，and incidence of high thrombus load(P<0.05).Multivariate logistic regression analysis showed that，preinfarction angina pectoris〔OR=0.520，95%CI(0.251，0.763)〕and intravenous application of tirofiban〔OR=0.430，95%CI(0.212，0.709)〕were protective factors of myocardial perfusion degree of STEMI patients treated by primary PCI，while blood glucose at admission〔OR=1.764，95%CI(1.134，2.693)〕，duration between attack and balloon dilatation〔OR=1.984，95%CI(1.596，4.236)〕and high thrombus load〔OR=2.764，95%CI(1.984，5.609)〕were risk factors of myocardial perfusion degree of STEMI patients treated by primary PCI(P<0.05).ConclusionPreinfarction angina pectoris，intravenous application of tirofiban，blood glucose at admission，duration between attack and balloon dilatation and high thrombus load can affect the myocardial perfusion degree of STEMI patients treated by primary PCI.

【Key words】Myocardial infarction；Angioplasty，balloon，coronary；Myocardial perfusion；Root cause analysis

【中圖分類號(hào)】R 542.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.04.006

(收稿日期：2015-12-23；修回日期：2016-04-12)