急性腦血管病并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎患者的臨床特征分析

季 燕

·診治分析·

急性腦血管病并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎患者的臨床特征分析

季 燕

226001江蘇省南通市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

【摘要】目的分析急性腦血管病(ACD)并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎(SAP)患者的臨床特征。方法選取2013年1月—2015年10月南通市第三人民醫(yī)院收治的ACD并發(fā)SAP患者62例作為觀察組，按1∶1比例選擇南通市第三人民醫(yī)院同期收治的無SAP的ACD患者作為對(duì)照組。觀察ACD并發(fā)SAP患者的臨床表現(xiàn)、痰培養(yǎng)結(jié)果、治療及預(yù)后，并比較對(duì)照組和觀察組患者的臨床特征，包括年齡、性別、營養(yǎng)情況、慢性支氣管炎病史、糖尿病病史、吞咽困難發(fā)生情況、相關(guān)藥物使用情況及昏迷情況。結(jié)果62例ACD并發(fā)SAP患者中，30例(占48.39%)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等典型呼吸系統(tǒng)感染癥狀，32例(占51.62%)出現(xiàn)惡心、食欲不振、心動(dòng)過速、精神異常、健康狀況下降等肺外癥狀。兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者年齡大于對(duì)照組，營養(yǎng)不良發(fā)生率、慢性支氣管炎病史陽性率、糖尿病病史陽性率、吞咽困難發(fā)生率、相關(guān)藥物使用率、昏迷發(fā)生率高于對(duì)照組(P<0.05)。62例ACD并發(fā)SAP患者中，42例患者痰培養(yǎng)陽性，共分離出菌株52株(不包括同一患者多次培養(yǎng)重復(fù)分離出的菌株)，其中革蘭陰性菌30株(占57.70%)，主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬、大腸埃希菌、腸桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等；革蘭陽性菌16株(占30.77%)，主要包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等；真菌6株(占11.54%)。臨床一般采用廣譜青霉素及β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑作為經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案，重癥患者首選碳青霉烯類抗生素治療，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥；同時(shí)給予吸氧、氨溴索化痰、糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂及營養(yǎng)支持治療等；其中6例呼吸衰竭者因病情較重行機(jī)械通氣治療。62例ACD并發(fā)SAP患者中死亡7例(占11.29%)。結(jié)論ACD并發(fā)SAP患者的臨床表現(xiàn)不典型，病原菌構(gòu)成復(fù)雜，影響因素多樣，因此，應(yīng)及早采取有針對(duì)性的預(yù)防措施以降低SAP發(fā)病率。

【關(guān)鍵詞】腦血管障礙；卒中相關(guān)性肺炎；疾病特征

季燕.急性腦血管病并發(fā)卒中相關(guān)性肺炎患者的臨床特征分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(4)：80-82.[www.syxnf.net]

Ji Y. Clinical features of acute cerebrovascular disease patients complicated with stroke-associated pneumonia[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(4)：80-82.

隨著我國人口老齡化進(jìn)程的加快以及人們生活方式、飲食習(xí)慣的改變，急性腦血管病(Acute cerebrovascular disease，ACD)的發(fā)病率不斷上升，已位居所有死亡原因的第二位，而卒中相關(guān)性肺炎(stroke-associated pneumonia，SAP)作為ACD常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率亦隨之升高[1]。ACD并發(fā)SAP患者的病情復(fù)雜，對(duì)患者生存質(zhì)量影響較大，且預(yù)后較差。因此，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)SAP的危險(xiǎn)因素，盡早干預(yù)及預(yù)防SAP的發(fā)生發(fā)展，以降低ACD的病死率。本研究旨在分析ACD并發(fā)SAP患者的臨床特征，以期為臨床的防治工作提供指導(dǎo)和幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月—2015年10月南通市第三人民醫(yī)院收治的ACD并發(fā)SAP患者62例作為觀察組，均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為ACD，包括腦梗死38例、腦出血22例、蛛網(wǎng)膜下腔出血2例；且臨床表現(xiàn)、血?dú)夥治觥⑻蹬囵B(yǎng)、血常規(guī)、胸部CT等檢查均提示SAP，并符合“卒中相關(guān)性肺炎診治中國專家共識(shí)(2010)”中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。按1∶1比例選擇南通市第三人民醫(yī)院同期收治的無SAP的ACD患者作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短暫性腦缺血發(fā)作；(2)入院后24 h內(nèi)死亡或出院；(3)病歷資料不完整；(4)存在某些與肺炎臨床表現(xiàn)相近的疾病，如肺結(jié)核、肺部腫瘤、肺水腫、肺不張、肺栓塞等。

1.2方法觀察ACD并發(fā)SAP患者的臨床表現(xiàn)、痰培養(yǎng)結(jié)果、治療及預(yù)后，并比較對(duì)照組和觀察組患者的臨床特征，包括年齡、性別、營養(yǎng)情況(血清清蛋白<32.0 g/L或血紅蛋白<10.0 g/L為營養(yǎng)不良)、慢性支氣管炎病史、糖尿病病史、吞咽困難發(fā)生情況、相關(guān)藥物使用情況及昏迷情況。

2結(jié)果

2.1觀察組患者的臨床表現(xiàn)62例ACD并發(fā)SAP患者中，30例(占48.39%)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸悶、氣促等典型呼吸系統(tǒng)感染癥狀，32例(占51.62%)出現(xiàn)惡心、食欲不振、心動(dòng)過速、精神異常、健康狀況下降等肺外癥狀。

2.2兩組患者臨床特征比較兩組患者性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者年齡大于對(duì)照組，營養(yǎng)不良發(fā)生率、慢性支氣管炎病史陽性率、糖尿病病史陽性率、吞咽困難發(fā)生率、相關(guān)藥物使用率、昏迷發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3觀察組患者痰培養(yǎng)結(jié)果62例ACD并發(fā)SAP患者中，42例患者痰培養(yǎng)陽性(其中8例出現(xiàn)二重及以上病原菌感染)，共分離出菌株52株(不包括同一患者多次培養(yǎng)重復(fù)分離出的菌株)，其中革蘭陰性菌30株(占57.70%)，主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬、大腸埃希菌、腸桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等；革蘭陽性菌16株(占30.77%)，主要包括金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、表皮葡萄球菌、腸球菌等；真菌6株(占11.54%)。

2.4觀察組患者的治療及預(yù)后臨床一般采用廣譜青霉素及β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑作為經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療方案，重癥患者首選碳青霉烯類抗生素治療，并根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥；同時(shí)給予吸氧、氨溴索化痰、糾正電解質(zhì)和酸堿紊亂及營養(yǎng)支持治療等；其中6例呼吸衰竭者因病情較重行機(jī)械通氣治療。62例ACD并發(fā)SAP患者中死亡7例(占11.29%)。

3討論

2003年將ACD后出現(xiàn)的肺炎歸類為SAP，2010年我國在SAP診斷方面也達(dá)成了專家共識(shí)。SAP的發(fā)病機(jī)制較單純性肺炎更為復(fù)雜，分析如下：(1)ACD發(fā)生后機(jī)體對(duì)外周免疫功能產(chǎn)生抑制作用，從而削弱呼吸道的屏障作用；(2)ACD導(dǎo)致下丘腦功能受損，內(nèi)臟神經(jīng)功能紊亂，肺部毛細(xì)血管受損，肺組織淤血水腫；(3)ACD發(fā)生后中樞性呼吸功能出現(xiàn)缺損，導(dǎo)致患者自主排痰能力及咳嗽能力降低[3]。相關(guān)報(bào)道顯示SAP發(fā)病率為21%～22%[4]。

SAP與普通肺炎的主要區(qū)別在于，SAP是ACD的并發(fā)癥，且患者多為老年人，由于老年患者機(jī)體反應(yīng)能力及體溫調(diào)節(jié)能力降低，常伴其他基礎(chǔ)疾病，因此，SAP的首發(fā)表現(xiàn)多為肺外癥狀，且臨床癥狀復(fù)雜多樣，特異性差[5]。本研究中62例ACD并發(fā)SAP患者的主要臨床表現(xiàn)為惡心、食欲不振、心動(dòng)過速、精神異常、健康狀況下降等肺外癥狀，占51.62%，因此對(duì)這類非呼吸道感染的肺外癥狀需引起臨床醫(yī)生的重視，應(yīng)首先進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，及時(shí)診斷以免延誤治療時(shí)機(jī)。ACD患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性下降，且合并較多的基礎(chǔ)疾病，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等，患者重要器官儲(chǔ)備功能亦較差[6]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者年齡大于對(duì)照組，營養(yǎng)不良發(fā)生率、慢性支氣管炎病史陽性率、糖尿病病史陽性率、吞咽困難發(fā)生率、相關(guān)藥物使用率、昏迷發(fā)生率高于對(duì)照組；表明ACD患者SAP的發(fā)生與諸多因素有關(guān)。通常情況下，老年ACD患者的病情較重，基礎(chǔ)疾病較多，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，機(jī)體自我修復(fù)功能較差，這些因素均增加了老年ACD患者SAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。營養(yǎng)不良患者的抵抗力較差，可影響呼吸道上皮細(xì)胞修復(fù)、再生功能，易發(fā)生包括下呼吸道感染在內(nèi)的各種感染[8]。慢性支氣管炎患者氣道功能受損，一定程度上影響呼吸道內(nèi)自行清除分泌物的能力；糖尿病患者血糖較高，易于細(xì)菌繁殖。吞咽困難的患者在飲食過程中極易出現(xiàn)嗆咳現(xiàn)象，導(dǎo)致食物、分泌物等進(jìn)入氣管，引發(fā)下呼吸道感染。脫水劑的應(yīng)用易導(dǎo)致氣管分泌物黏稠而難以排出，糖皮質(zhì)激素會(huì)抑制機(jī)體免疫功能，H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑等抑酸制劑的使用會(huì)使胃內(nèi)pH值升高，殺菌作用減弱[9]。昏迷患者則因口腔分泌物無法及時(shí)排除而反流入肺部，進(jìn)而引發(fā)吸入性肺炎。

62例ACD并發(fā)SAP患者的痰培養(yǎng)陽性率為67.74%，分離菌構(gòu)成復(fù)雜，革蘭陰性菌占57.70%，主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、不動(dòng)桿菌屬、大腸埃希菌、腸桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌等，說明革蘭陰性菌桿菌是SAP患者的主要菌群，因此抗感染的初始治療應(yīng)盡可能覆蓋到革蘭陰性菌[10-11]，第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢拉定等具有廣譜抗菌作用，宜作為首選藥物。雖然本組SAP患者的菌株分離結(jié)果以革蘭陰性菌為主，但革蘭陽性菌所占比例亦較高，占30.77%，以金黃色葡萄球菌為主，這與近年來有效抗革蘭陰性菌藥物的廣泛應(yīng)用和各種侵襲性醫(yī)療操作等因素有關(guān)[12-13]。本組SAP患者真菌感染概率亦較高，這與長(zhǎng)期使用廣譜抗生素致使患者體內(nèi)菌群失調(diào)有關(guān)，提示當(dāng)抗菌治療療效欠佳時(shí)，需考慮到真菌感染的可能性，必要時(shí)聯(lián)合抗真菌治療[14]。

綜上所述，ACD患者并發(fā)SAP的臨床表現(xiàn)不典型，病原菌構(gòu)成復(fù)雜，影響因素多樣，因此，應(yīng)及早采取有針對(duì)性的預(yù)防措施以降低SAP發(fā)病率：昏迷者及早采用鼻飼飲食，適當(dāng)使用促胃動(dòng)力藥；意識(shí)清醒但存在延髓麻痹患者應(yīng)及早進(jìn)行功能訓(xùn)練并合理選用腸內(nèi)營養(yǎng)；盡量縮短脫水劑、H2受體阻滯劑及質(zhì)子泵抑制劑應(yīng)用時(shí)間；增強(qiáng)營養(yǎng)，以提高患者免疫功能；對(duì)同時(shí)存在的其他疾病進(jìn)行治療；保持良好體位[13]；嚴(yán)

表1　兩組患者臨床特征比較

注：a為t值

格控制抗生素的應(yīng)用范圍和劑量，避免濫用抗生素所致的菌群失調(diào)現(xiàn)象。同時(shí)加強(qiáng)對(duì)ACD患者的監(jiān)測(cè)，及時(shí)進(jìn)行X線檢查和痰培養(yǎng)，以便早期診斷SAP，對(duì)SAP患者實(shí)施感染控制、呼吸管理、營養(yǎng)支持及對(duì)癥治療等措施，且抗生素的使用應(yīng)以早期應(yīng)用、足量和聯(lián)合應(yīng)用等作為原則。

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(本文編輯：毛亞敏)

【中圖分類號(hào)】R 743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

doi:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.04.022

(收稿日期：2015-12-03；修回日期：2016-04-12)