晚期肺腺癌患者相關基因狀態對培美曲塞療效影響的研究

于瑞蓮，李宏敏，安 寧(四川省醫學科學院·四川省人民醫院腫瘤科，四川 成都 610072)

晚期肺腺癌患者相關基因狀態對培美曲塞療效影響的研究

于瑞蓮，李宏敏，安 寧
(四川省醫學科學院·四川省人民醫院腫瘤科，四川 成都 610072)

目的 探索有表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因突變、間變性淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase，EML4-ALK)融合基因的晚期肺腺癌患者與EGFR基因為野生型、無EML4-ALK 融合基因的患者接受培美曲塞加鉑類化療的效果的差異。方法 51例晚期肺腺癌患者根據不同基因狀態分為三組：ALK +組13例，EGFR +組18例，野生型組20例，均接受培美曲塞聯合順鉑方案化療，觀察總有效率、疾病控制率及無進展生存期。結果 51例晚期肺腺癌患者中，部分緩解率(PR)為41.18%(21/51)，疾病控制率(DCR)為80.39%(41/51)，中位無進展生存期為6.63月。EML4-ALK+組的疾病控制率較另兩組患者明顯提高(P< 0.05)，無進展生存期較另兩組患者明顯延長(P< 0.05)。EGFR突變型組的無進展生存期與野生型組相比差異無統計學意義。結論 EML4-ALK融合基因的患者疾病控制率明顯高于EGFR基因突變型及野生型患者，無進展生存時間較EGFR基因突變型及野生型患者明顯延長。

肺腺癌；表皮生長因子受體；間變性淋巴瘤激酶

肺癌的發病率和死亡率占惡性腫瘤之首位，確診時65%～70%的患者屬于Ⅲb/Ⅳ期患者[1]。晚期非小細胞肺癌(NSCLC)患者的5年生存率只有約15.8%，1年生存率僅為30%～40%。針對表皮生長因子(epidermal growth factor receptor，EGFR)突變以及棘皮動物微管相關蛋白4-間變淋巴瘤激酶(anaplastic lymphoma kinase with the echinoderm microtubule-associated protein-like 4，EML4-ALK)融合基因的靶向治療已經取得了突破性的進展，給晚期NSCLS患者帶來了新的希望。但因其昂貴的價格，限制了在臨床上的應用。NCCN推薦順鉑聯合培美曲塞作為一線方案治療晚期非鱗狀細胞癌。培美曲塞是一種新型抗代謝類抗腫瘤藥物，主要通過抑制葉酸代謝途徑中多個關鍵酶的活性，從而影響嘌呤和胸腺嘧啶核苷的生物合成，進而影響腫瘤細胞DNA合成，達到抑制腫瘤細胞增殖的目的。為探索有EGFR基因突變、EML4-ALK 融合基因的晚期肺腺癌患者接受培美曲塞加鉑類化療的效果與EGFR基因為野生型、無EML4-ALK 融合基因的患者相比較結果是否存在差異，本研究擬對不同基因表達的晚期肺腺癌患者進行培美曲塞化療療效觀察，以對今后的臨床工作有所指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集四川省人民醫院腫瘤科2013年1月至2014年1月間收治的51例晚期肺腺癌患者，均為經病理學證實的局部晚期或轉移的晚期肺腺癌患者，根據肺癌國際TNM分期標準均為IIIB期或IV期。根據EGFR突變狀態及EML4-ALK融合基因分為三組：患者有EML4-ALK融合基因但沒有EGFR突變(ALK +組)共13例；患者EGFR突變但無EML4-ALK融合基因(EGFR +組)共18例；患者既無EML4-ALK融合基因也無EGFR突變(野生型組)共20例。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P< 0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理學委員會批準，入組患者均簽署知情同意書。

表1 晚期肺腺癌入組患者基本資料 (n)

1.2 治療方法 三組患者均接受培美曲塞聯合順鉑方案化療：培美曲塞劑量為500 mg/m2dl，順鉑劑量為75 mg/m2分3天用藥，21天作為1個化療周期，共6周期。使用培美曲塞前一天開始口服地塞米松4 mg，每日2次，連服3天。為減少毒性反應，使用培美曲塞治療開始前7天開始服用400 μg劑量的葉酸，一直服用整個治療周期，在最后1次給藥后21天停服。在第一次給藥前7天內肌肉注射維生素B12 1 mg一次，以后每3個周期肌肉注射一次。每化療2周期后行胸腹部增強CT檢查評價療效，若出現疾病進展則停止化療。化療結束后每兩個月復查胸腹部增強CT，半年行頭顱增強MRI+胸腹部增強CT+全身骨掃描，以觀察患者疾病進展情況。收集所有病例的臨床病理資料并對患者進行電話或通信隨訪，隨訪時間定為22個月。

1.3 療效評價 根據實體瘤療效評價標準(RECIST)1.1版進行療效評價：完全緩解(complete response，CR)，部分緩解(partial response，PR)，疾病穩定(stable disease，SD)或疾病進展(progressive disease，PD)。本研究觀察的主要終點為無進展生存期(progression free survival，PFS)，次要終點為總有效率(overall response rate，ORR)、疾病控制率(disease control rate，DCR)。PFS被定義為從入組開始到腫瘤進展或任何原因引起死亡的時間。ORR=CR+PR，DCR=CR+PR+SD。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗，計數資料的比較用χ2檢驗，生存分析釆用Kaplan-Meier法。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基因突變檢出率 109例晚期肺腺癌患者病理組織中檢出EML4-ALK融合基因的10例，融合基因檢出率9.17%(10/109)，109例晚期肺腺癌患者病理組織中檢出EGFR突變的47例，EGFR突變基因檢出率43.12%(47/109)(圖1)。沒有患者有EML4-ALK融合基因和EGFR突變共存的狀態。

2.2 臨床療效比較 在觀察的51例晚期肺腺癌患者中，總體完全緩解率(CR)為0%，部分緩解率(PR)為41.18%(21/51)，三組間無明顯差異；疾病控制率(DCR)為80.39%(41/51)，ALK+組明顯高于EGFR+組及野生型組，見表2。

表2 晚期肺腺癌患者化療結果 [n(%)]

2.3 不同基因型遠期療效比較 51例晚期肺腺癌患者中位PFS為6.63個月。EML4-ALK+組的中位PFS為9.43個月，EGFR突變型組的中位PFS為6.18個月，野生型組的中位PFS為5.22個月。三組病例間兩兩比較，EML4-ALK+組的PFS較另兩組患者之間的PFS明顯延長，差異有統計學意義(χ2= 6.314，P= 0.043)。EGFR+組的PFS與野生型組相比差異無統計學意義(圖1)。

圖1 不同基因類型肺腺癌患者PFS

3 討論

NSCLC患者最常見的EGFR突變為19外顯子缺失和21外顯子L858R突變。研究表明，與標準的化療比較，EGFR突變的肺癌患者應用EGFR-TKI明顯改善了PFS，但OS差異無統計學意義[2，3]。克唑替尼是ALK、ROS1和MET酪氨酸激酶抑制劑，FDA已批準用于ALK基因陽性的局部晚期或轉移性NSCLC患者。克唑替尼應用于ALK基因陽性的晚期NSCLC患者顯示了很高的有效率[4～6]。Wu等[7]回顧性分析了156例接受了培美曲塞治療的晚期肺腺癌，結果顯示有EGFR+患者較野生型患者有更好的反應率，更長的PFS。Lee等[8]回顧性分析了381例NSCLC患者，共有65例為ALK陽性。其中32例ALK陽性的患者接受培美曲塞作為二線或二線以上化療，有效率為34.4%(11/32)，中位無進展生存時間為4個月(0～22個月)，中位生存時間為50.8個月(95%CI 38.7～62.8)，顯示了較好的臨床效果。Lee等[9]比較了ALK融合基因NSCLC患者與無ALK融合基因NSCLC患者使用培美曲塞的療效差別，ALK融合基因組的總有效率明顯高于EGFR+組和野生型組(46.7% vs 4.7% vs 16.2%，P = 0.001)。ALK+組的PFS也明顯長于EGF+組和野生型組(9.2 vs 1.4 vs 2.9 個月，P= 0.001)。Shaw等[10]為明確NSCLC患者ALK融合基因對培美曲塞的有效率的影響，回顧性分析了美國、澳大利亞和意大利的387例晚期NSCLC患者。根據基因表達情況，分為ALK陽性組，121例；ALK、EGFR陰性組，266例，其中包括79例KRAS突變(KRAS突變組)，187例無KRAS突變(三陰性組)。70例ALK陽性的患者接受培美曲塞聯合鉑類治療，中位PFS為7.3個月(95%CI 5.5～9.5)，51例ALK陽性的患者接受培美曲塞單藥或培美曲塞聯合其他藥物治療，中位PFS為5.5個月(95%CI 2.8～9.0)。ALK陰性的患者接受培美曲塞聯合其他藥物治療，中位PFS較ALK+組患者短，其中KRAS突變組中位PFS為4.5個月，差異有統計學意義。進一步分析發現，培美曲塞聯合鉑類作為一線治療的患者，PFS差異有統計學意義：ALK陽性組中位PFS為8.5個月，KRAS突變組中位PFS為4.1個月(P= 0.004)，三陰性組中位PFS為5.4個月(P= 0.018)。以上研究結果提示：ALK融合基因可能是培美曲塞療效的預測指標，但ALK融合基因對培美曲塞療效的影響仍需要大樣本的隨機臨床試驗進一步確定。

我們對51例晚期肺腺癌患者給予培美曲塞聯合順鉑化療。ALK+組的總有效率為46.15%，疾病控制率為92.31%，中位PFS為9.43個月；EGFR+組的總有效率為44.44%，疾病控制率為83.33%，中位PFS為6.18個月；野生型組的總有效率為35.00%，疾病控制率為70.00%，中位PFS為5.22個月。ALK+組的患者接受培美曲塞聯合順鉑化療療效最好，結果與報道相符。EGFR+組與野生型組相比，療效相近，差異無統計學意義。但本研究仍有不足：①收集的病例數比較少，應擴大病例數；②臨床隨訪較單一，無法做到密切觀察患者病情變化，而且患者復查時間因實際情況原因無法做到更精確，而且復查較簡單，無法每次都行全身檢查，全身其他部位的病情變化無法詳細獲得；③隨訪時間需延長，隨訪時間定為22個月，僅觀察了無進展生存時間，未觀察患者的總生存時間，應觀察至患者因疾病死亡為止。結合本研究結果，晚期肺腺癌患者接受培美曲塞聯合順鉑治療，ALK+的患者疾病控制率較EGFR基因突變型及野生型患者更高，無進展生存期更長，EGFR基因突變型與野生型相比無明顯差別。因此作者認為，ALK+的晚期肺腺癌患者在不能負擔克唑替尼治療的情況下，一線治療藥物可優先考慮培美曲塞。

綜上所述，本研究提示，培美曲塞聯合鉑類治療晚期肺腺癌患者，EML4-ALK融合基因的患者疾病控制率明顯高于EGFR基因突變型及野生型患者，無進展生存時間較EGFR基因突變型及野生型患者明顯延長。但這一結果仍需要更多前瞻性、大樣本的隨機對照研究進一步確定。

[1] 張明，蘭海濤，陳琳.培美曲塞聯合奈達鉑治療肺腺癌70例的近期療效及安全性評價[J].實用醫院臨床雜志，2014，3(2)：111-113.

[2] Sequist LV，Yang JC，Yamamoto N，et al.Phase III study of afatinib or cisplatin plus pemetrexed in patients with metastatic lung adenocarcinoma with EGFR mutations[J].J Clin Oncol，2013，31：3327-3334.

[3] Rosell R，Carcereny E，Gervais R，et al.Erlotinib versus standard chemotherapy as first-line treatment for European patients with advanced EGFR mutation-positive non-small-cell lung cancer (EURTAC)：a multicentre，open-label，randomised phase 3 trial[J].Lancet Oncol，2012，13：239-246.

[4] Kwak EL，Bang YJ，Camidge DR，et al.Anaplastic lymphoma kinase inhibition in non-small-cell lung cancer[J].N Engl J Med，2010，363：1693-1703.

[5] Camidge DR，Bang YJ，Kwak EL，et al.Activity and safety of crizotinib in patients with ALK-positive non-small-cell lung cancer：updated results from a phase 1 study[J].Lancet Oncol，2012，13：1011-1019.

[6] Shaw AT，Yeap BY，Solomon BJ，et al.Impact of crizotinib on survival in patients with advanced，ALK-positive NSCLC compared with historical controls[J].J Clin Oncol，2011，29(Suppl 15)：Abstract 7507.

[7] Wu SG，Yang CH，Yu CJ，et al.Good response to pemetrexed in patients of lung adenocarcinoma with epidermal growth factor receptor (EGFR) mutations[J].Lung Cancer，2011，72(3)：333-339.

[8] Lee HY，Ahn HK，Jeong JY，et al.Favorable clinical outcomes of pemetrexed treatment in anaplastic lymphoma kinase positive non-small-cell lung cancer[J].Lung Cancer，2013，79(l)：40-45.

[9] Lee JO，Kim TM，Lee SH，et al.Anaplastic lymphoma kinase translocation：a predictive biomarker of pemetrexed in patients with non-small cell lung cancer[J].Journal of Thoracic Oncology，2011，6(9)：1474-1480.

[10]Shaw AT，Varghese AM，Solomon BJ，et，al.Pemetrexed-based chemotherapy in patients with advanced，ALK-positive non-small cell lung cancer[J].Ann Oncol，2013，24(1)：59-66.

Effect of relative gene status on the efficacy of pemetrexed in the treatment of patients with advanced lung adenocarcinoma

YURui-lian，LIHong-min，ANNing
(DepartmentofOncology，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

Objective To explore the curative effect of pemetrexed plus cis-platinum between advanced lung adenocarcinoma patients who had epidermal growth factor receptor (EGFR) mutations and anaplastic lymphoma kinase (EML4-ALK) fusion gene and patients who had wild type EGFR but no EML4-ALK fusion gene.Methods Fifty-one patients with advanced lung adenocarcinoma were divided into three groups according to different gene status：ALK+group (n= 13)，EGFR+group (n= 18) and wild type group (n= 20). All the patients were treated with pemetrexed plus cis-platinum. The overall response rate，disease control rate (DCR) and progression free survival (PFS) were observed.Results In the 51 patients，the partial response rate (PR) was 41.18% (21/51)，DCR was 80.39% (41/51)，and the median of PFS was 6.63 months. DCR in the EML4-ALK+group was significantly higher than that in the other two groups (P< 0.05). PFS in the EML4-ALK+group was significantly longer than that in the other two groups(P< 0.05). There was no significant difference in PFS between the EGFR group and the wild type group.Conclusion DCR in the EML4-ALK+group was significantly higher than that in the other two groups. PFS in the EML4-ALK+group was longer than that in the EGFR gene mutation and wild type groups.

Lung adenocarcinoma；EGFR；EML4-ALK

R734.2

A

1672-6170(2016)06-0036-03

2015-12-10；

2016-09-18)