胸腔鏡乳暈單孔法和雙孔法肺大皰切除術治療青年男性氣胸療效觀察

何 江，金 星，金曉飛，李 鐘(江蘇省蘇州市吳中人民醫院心胸外科，江蘇 蘇州 215128)

胸腔鏡乳暈單孔法和雙孔法肺大皰切除術治療青年男性氣胸療效觀察

何 江，金 星，金曉飛，李 鐘
(江蘇省蘇州市吳中人民醫院心胸外科，江蘇 蘇州 215128)

目的 比較胸腔鏡乳暈單孔肺大皰切除術與胸腔鏡兩孔法肺大皰切除術治療青年男性氣胸的臨床療效。方法 我院2012年1月至2016年5月行胸腔鏡下氣胸手術患者79例，其中行兩孔法手術22例，采用乳暈單孔法手術57例。比較兩種手術方式的手術時間、手術切口大小、術后引流量、術后住院時間，采用視覺模擬評估(VAS)進行術后第二天疼痛評估。對六個月后的疤痕滿意程度進行隨訪調查。結果 兩組患者的手術時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義(P> 0.05)；實驗組手術切口大小、術后引流量、VAS評分均低于對照組(P< 0.05)；術后半年實驗組對疤痕非常滿意者有37例(71%)，對照組為6例(38%)，差異有統計學意義(P< 0.01)。結論 胸腔鏡乳暈單孔肺大皰切除術是青年男性氣胸患者的較好選擇。

氣胸；胸腔鏡；乳暈

青年性自發性氣胸是臨床上較為常見的疾病，其中最常見的原因是肺大皰破裂。該病治療方法多樣，目前外科治療手段主要為胸腔鏡肺大皰切除術，隨著青年患者對美觀的需求及微創理念的發展，該手術在術式選取上逐漸由三孔向兩孔甚至單孔演化[1]。目前氣胸手術主要為兩孔法，為減輕手術創傷并提高美容效果，我院成功開展胸腔鏡乳暈單孔肺大皰切除術57例，并與胸腔鏡兩孔法手術進行比較，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年1月至2016年5月行胸腔鏡下氣胸手術患者79例，按照手術方式不同分為實驗組和對照組。兩組患者經診斷均為肺大皰破裂，排除具有嚴重臟器疾病患者。手術醫生均具有豐富的胸外科胸腔鏡手術經驗，患者均知情同意，并經我院倫理委員會批準。兩組患者基線資料比較差異均無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

1.2 手術方法 對照組實施胸腔鏡兩孔法肺大皰切除術，患者均采用雙腔插管全身麻醉，健側90°臥位，于腋中線第7肋間切開長約1.5 cm切口進胸并置入10 mm 45°胸腔鏡做為觀察孔，于腋前線第4肋間取2～3 cm切口作為操作孔，根據需要置入牽拉鉗、操作鉗及切割縫合器。手術過程中由上至下逐葉探查，了解胸腔內積液、粘連并粗略了解肺大皰位置、數目等情況，經操作孔用無損傷鉗翻動肺葉，進一步了解肺大皰部位、數量、大小及基底部情況，于肺大皰基底部正常肺組織上進行切割縫合。胸腔內溫水沖洗，洗凈胸腔積血至水清亮，行漏氣試驗，明確有無破裂肺大皰遺漏及胸腔漏氣。胸膜腔固定、粘連：碘伏紗布摩擦壁層胸膜，至胸膜點狀滲血，注意力度適中并避開胸壁顯露的血管，溫水沖洗胸腔，關胸后將患者改為平臥位，患者蘇醒后拔除氣管插管，聽診并比較雙肺呼吸音。實驗組實施胸腔鏡乳暈單孔肺大皰切除術，沿患者患側乳暈邊緣弧形切開一長約2.5 cm切口，該切口即為觀察孔及操作孔，沿乳腺邊緣切開，不損傷乳腺，于第4肋間進胸，保持肌肉部分切口長度可容兩指，方便術中操作。觀察、操作及切割縫合均通過該孔，術畢于切口處置胸管。

表1 兩組患者基線資料比較

1.3 觀察指標 觀察兩組手術時間、術后引流量、術后住院時間，術后疼痛評估采用視覺模擬評分法(VAS)，術后半年隨訪患者對疤痕滿意程度。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術結果比較 兩組所有手術均順利完成，無術中改變手術方式、二次手術或死亡病例。術后兩周，患者傷口均能順利愈合拆線，無皮膚缺血壞死或傷口感染發生。實驗組手術切口大小、術后引流量、VAS評分均低于對照組(P< 0.05)；兩組手術時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表2。

表2 兩組手術結果比較

2.2 疤痕滿意程度比較 術后半年實驗組對疤痕非常滿意者有37例(71%)，對照組為6例(38%)，兩組疤痕滿意度比較，差異有統計學意義(χ2=15.559，P< 0.01)，見表3。

表3 兩組患者術后半年疤痕滿意程度比較

3 討論

近年來腔鏡技術在胸外科手術中得到飛速發展，大部分氣胸手術均由胸腔鏡完成，胸腔鏡下肺大皰切除術具有視野清晰，操作簡便，耗時短，術后恢復快，手術疤痕小等特點，較常規開胸手術具有明顯的優勢，而隨著胸外科工作者對胸腔鏡技術的熟悉及對微創美容的追求，手術切口逐漸由原先的三孔法向兩孔法甚至一孔法過度[2]。自Marescaux等[3]首次成功經陰道切除膽囊以來，外科手術“無疤痕”的觀念更是得到廣大醫務工作者的響應，經陰道、膀胱、胃等自然腔道和經臍非自然腔道等隱痕手術相繼成功開展，而乳暈部位顏色較深，手術瘢痕不明顯[4]，也成為無疤理念手術的入路選擇，Youben等[5]利用乳暈行腔鏡甲狀腺切除，涂遠榮等[6]經乳暈單孔行胸交感神經切斷治療手汗癥均取得很好的美容效果，胸腔鏡乳暈單孔肺大皰切除術同樣采用乳暈入路手術，兼有單孔微創和疤痕隱匿的特點，我們成功開展該手術并均取得了理想的手術效果。

目前研究發現肺大皰患者大多數為青少年男性患者且為先天性，占原發性氣胸的83%，男∶女為4.2∶1[7]，跟肺快速發育引起的缺血有關，多形成于肺尖[8]，下肺大皰或彌漫性肺大皰少見，除非于術前檢查明確下肺多發肺大皰及有明顯胸腔粘連，該術式為其絕對適應證。男性乳腺組織少，自乳暈切口進胸可不損傷乳腺組織，且青年患者較中老年患者求美需求更高，因此非常適用于青少年男性氣胸患者[9]。對于女性患者，考慮皮下切口稍大，不能避免乳腺損傷，目前為其非適應證。而對于部分有求美需求的中老年男性患者，其中氣胸病因一般后天性因素較大，部分患者合并COPD，肺大皰數常較多、不局限于上肺且易合并胸腔粘連，甚至需行肺減容手術，手術難度較大，一般不考慮該術式。但如患者有該求美需求，術前檢查排除手術禁忌可行該術式，故為相對適應證[10]。手術過程中我們需要注意[11，12]：①乳頭平對第四肋間，但會隨著術中體位改變而有所變化，故在擺好體位后找尋乳暈附近兩肋間的位置，自乳暈邊緣取一弧形切口，為保證充分的血供，注意避免完全游離乳暈，我們的經驗是切口長度小于乳暈周長的2/3，切口方向根據術中需要而定，由第三或第四肋間進胸，操作中注意避開乳腺組織。為方便術中操作，分離至乳腺下時適當擴大內部切口，用小拉鉤拉開皮膚及乳腺，充分游離胸肌、肋間肌，保證切口能容納兩橫指。②扶鏡手與術者位于患者兩側，與對照組相同。由于切口相對較大，腔鏡鏡頭依托性稍差，容易出現滑動，扶鏡手需一手握鏡把，一手固定鏡桿并根據手術需要進行微調。③該術式觀察孔位于第三或第四肋間，位置較高，可充分暴露上肺，但對于下肺或中下肺暴露效果稍差，術中需要較大幅度調整腔鏡位置，有時需反向探查及操作，因此頭架及患側手臂固定需稍靠后。④乳暈切口完成進胸后，小心置入胸腔鏡探查，如發現胸腔粘連較廣，我們建議于腋中線6～7肋間加行一孔作為觀察孔，如腔鏡下難以分離粘連則必要時需加行小切口操作。

通過兩組結果觀察及對比，實驗組切口單一，較兩孔法操作困難，觀察與操作在同一孔內進行，操作鉗、腔鏡、切割縫合器易出現“碰撞”，較難協調三者關系。我們發現，如肺大皰位于中上肺，兩者手術時間上無明顯差異，但如肺大皰位于下肺則暴露、操作難度均有所增加，手術時間相對增加近10分鐘。青年性肺大皰多發生于肺尖，胸腔致密粘連少見，一般操作簡便，且我們通過數據統計發現，兩組患者的手術時間、術后住院時間比較，差異無統計學意義；而實驗組患者術后引流量、術后疼痛均較對照組?。蛔詈蟊容^兩組患者術后半年隨訪情況，我們發現術后半年實驗組對疤痕非常滿意者有37例(71%)，對照組為6例(38%)，差異有統計學意義，充分說明了該術式的可靠可行性。這與梅新宇等[13]的研究結果相一致。

綜上所述，對于兩孔法肺大皰切除術，胸腔鏡乳暈單孔術式更具有微創、乳暈隱痕的特點，短期內具有胸部不適感輕微等優勢，術后患者適應快，心理壓力小，更容易被患者所接受，降低了患者對手術的抵觸感及心理負擔，是青年男性氣胸患者的較好選擇，值得在臨床推廣。

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[13]梅新宇，李田，江賢亮.兩孔法與三孔法胸腔鏡肺大皰切除術的臨床對比分析[J].中國微創外科雜志，2013，13(10)：881-883.

本刊2016年7月第13卷第4期205～208頁《人類抗白念珠菌感染免疫機制的研究進展》通訊作者單位為:1.西南醫科大學，2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院皮膚病性病研究所。

2016年9月第13卷第5期228～230頁《中樞聽功能障礙與阿爾茨海默病早期診斷》通訊作者單位為:1.西南醫科大學，2.四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經內科。

Therapeutic effect of bulla ectomy under VATS by areola single-hole approach and double-hole approach in the treatment of pneumothorax in young men

HEJiang，JINXing，JINXiao-fei，LIZhong
(DepartmentofCardiothoracicSurgery，SuzhouWuzhongPeople’sHospital，Suzhou215128，China)

LIZhong

Objective To compare the clinical outcomes of bulla ectomy for pneumothorax in young male patients under VATS by areola single-hole approach and double-hole approach.Methods Seventy-nine patients with pneumothorax

bulla ectomy under VATS between January 2012 and May.2016，in which，22 cases used double-hole approach while 57 cases used single-hole approach.The mean operation time，incision length，total postoperative drainage，the mean hospital stay after surgery，and the secondary day postoperative pain score scaled by visual analog scores (VAS) were compared between the two groups.After 6-month follow-up，the recurrence rate and scar cosmetic satisfaction evaluation were also compared.Results The differences in the operation time and postoperative hospital stay were not statistically significant between the two groups (P> 0.05).The differences in the incision length，postoperative drainage and VAS scores in the double-hole approach group were significant higher than that in the single-hole approach group (P< 0.05).Finally，37 patients in the single-hole approach group (71%) showed very satisfaction for scar while 6 patients in the double-hole approach group (38%) presented satisfaction.The difference was statistically significant (P< 0.01).Conclusion The bulla ectomy under VATS by areola single-hole approach is a better surgical choice for young male with pneumothorax.

Pneumothorax；VATS；Areola

李 鐘

R655.3

A

1672-6170(2016)06-00101-03

2016-05-30；

2016-07-24)