腸內營養支持臨床路徑在重型顱腦損傷患者中的應用

謝彩霞，馬青華，廖天芬，周 敏，蔡王婷，李忻宇(四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經外科，四川 成都 610072)

腸內營養支持臨床路徑在重型顱腦損傷患者中的應用

謝彩霞，馬青華，廖天芬，周 敏，蔡王婷，李忻宇
(四川省醫學科學院·四川省人民醫院神經外科，四川 成都 610072)

目的 探討腸內營養支持臨床路徑在重型顱腦損傷患者的應用效果。方法 采用隨機數字表將我科收治的120例顱腦損傷患者分為對照組和研究組各60例，對照組采用傳統的營養支持模式，研究組實施腸內營養支持臨床路徑模式，比較住院期間兩組患者的腸內營養并發癥、住院日、營養支持費用、住院費用的差異。結果 116例患者完成研究，研究組患者發生返流、腹瀉和便秘情況顯著低于對照組，住院日及住院費也低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)；兩組患者發生誤吸、胃潴留及營養支持費用方面差異無統計學意義(P> 0.05)。結論 重型顱腦損傷患者采用腸內營養支持臨床路徑模式，可以規范腸內營養支持方法和護理技術，降低腸內營養并發癥，縮短住院日和降低醫療費用，達到了提高腸內營養支持安全性和有效性的目的，減輕了患者經濟負擔。

重型顱腦損傷；腸內營養；臨床路徑

重型顱腦損傷(severe head injury，SHI)導致患者機體處于高代謝狀態，患者體內能量迅速耗竭，早期腸內營養有利于減少并發癥，改善生存質量[1]。本研究擬采用科學的方法建立SHI患者腸內營養支持臨床路徑，并通過探討其對SHI患者腸內營養并發癥、住院日、營養支持費用、住院費用的影響，評價SHI患者腸內營養支持路徑的臨床效果，以期為SHI患者腸內營養支持提供實驗依據?，F總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經醫院倫理委員會批準。2015年2～10月我科收治的重型顱腦損傷患者120例，其中男64例，女56例，年齡20～60歲[(41.68±10.26)歲]，手術患者84例，非手術治療患者36例。均符合以下標準：①入院時間在傷后12小時內；②臨床與CT證實為重型顱腦損傷，且均為閉合性顱腦損傷；③入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)6～8分，且持續12 h以上；④年齡18～60歲；⑤患者和家屬依從性好，并自愿作為觀察對象，填寫患者知情同意書。排除：①既往消化道病史，嚴重器質性消化道疾病；②血液病、糖尿病等內分泌疾病；③重型顱腦損傷合并腹部外傷患者；④癌癥、妊娠及營養不良的患者。采用隨機數字表法分為傳統腸內營養支持組(對照組)和腸內營養支持路徑組(研究組)各60例。剔除4例生存時間< 4 d 的患者，最終對照組及研究組各納入58 例。兩組患者在年齡、性別、手術與否、入院時GCS 評分、急性生理和慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHEⅡ)等方面差異均無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

1.2 營養支持方法 ①對照組：按傳統的腸內營養支持模式進行，由主管醫生、護士進行營養評估，制訂及實施腸內營養支持計劃。腸內營養支持實施時間、配方、步驟不做統一規定。②研究組：應用營養支持臨床路徑模式，由主管醫生、營養師、責任護士組成，并培訓臨床路徑知識、營養評估知識、顱腦損傷患者營養支持知識、腸內營養健康教育知識等。營養支持按照以下路徑模式執行。①第一階段(入院第1天)：詢問病史，監測生命體征、血糖、腹部體征、大便、出入量情況，大便常規和隱血實驗檢查。入院24小時內禁食。②第二階段(入院第2～3天)判斷意識狀態，呼吸、循環是否穩定，判斷胃腸道功能是否正常(有無腹脹、腹痛、腹瀉，有無胃儲留，有無消化道出血，腸鳴音是否正常)。進行生化檢查。若循環穩定，綜合評估胃腸功能后，開始腸內營養(采用胃造瘺/空腸造瘺/鼻腸管/鼻胃管的方式)，根據血糖和肝腎功能選擇營養配方，患者所需熱量以30 kca1/(kg·d)計算。第1日喂養量為所需量的1/4，不足部分由靜脈營養補充。腸內營養液泵入的速度為20 ml/h，每4小時回抽胃內容物一次，觀察是否有胃潴留。腸內營養喂養時患者體位為抬高床頭30～40°或半臥位。觀察是否有反流、誤吸、腹脹、腹瀉、便秘等腸內營養并發癥。行腸內營養健康教育。由醫生、營養師、責任護士共同參與。③第三階段(入院4～6天)：判斷意識狀態，呼吸、循環是否穩定。無腹脹、胃潴留，調節速度20～40 ml/h，腸內營養喂養量為所需量的1/2。以后喂養量以每日1/4的所需量遞增至全量，腸內營養支持初期熱量不足部分由靜脈營養補充。喂養速度每日以20～30 ml/h遞增，最大喂養速度不超過120 ml/h。回抽胃內容物4小時/次，觀察腸內營養并發癥。行腸內營養健康教育。④第四階段(入院第7～10天)：采用全腸道營養，觀察是否有胃潴留和腸內營養并發癥。監測肝腎功、血糖。行腸內營養的健康教育。⑤第五階段(入院11天至出院)：采用全腸道營養。患者意識清楚后，可逐步過渡至經口進食流質-半流質-普食。但進食的營養物質經營養師個體化搭配，滿足機體需要。

1.3 評價指標 責任護士密切觀察并記錄腸內營養過程中返流、誤吸、胃潴留、腹瀉、便秘等發生情況。記錄住院日、營養支持費用和住院費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計量資料采用獨立t檢驗；計數資料采用Pearson Chi-Square檢驗和Fisher精確檢驗。以P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腸內營養并發癥發生情況比較 研究組發生返流、腹瀉和便秘情況顯著少于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)；兩組發生誤吸、胃潴留方面差異無統計學意義(P> 0.05)，見表3。

表3 腸內營養并發癥發生情況比較 [n(%)]

2.2 住院日、營養支持費用、住院費用比較 兩組患者住院日、住院費用差異有統計學意義(P< 0.05)；營養支持費用差異無統計學意義(P> 0.05)，見表4。

表4 兩組住院日、營養支持費用、住院費用比較

3 討論

SHI患者傷后營養支持與患者的預后密切相關，而腸內營養是改善患者傷后營養狀態及臨床結局的重要治療手段，已被醫療界公認為需要營養支持的危重患者的首選途徑[2]。有文獻報道，由于SHI傷后胃腸動力障礙和腸內營養欠規范等一系列問題，導致部分SHI患者不能耐受腸內營養，表現為胃內潴留增加、返流、嘔吐、腹瀉、腹脹及便秘等，使得腸內營養不能順利有效實施，且增加肺部感染風險，增加ICU住院日、住院費及死亡率[3]。臨床路徑是一種為患者提供高品質、高效率、低成本的醫療護理服務模式，是醫療機構里一組成員共同對特定的診斷和手術做最恰當的照顧計劃，是一種跨學科、綜合的整體醫療護理工作模式。本研究采用臨床路徑的模式，在SHI患者傷后初期開始腸內營養，即在入院后24～48 h給予腸內營養。為避免腸內營養不耐受所導致的一系列的并發癥，我們的營養支持路徑規定了一系列的預防腸內營養不耐受的預防措施。例如，開始腸內營養前必須對患者的呼吸、循環功能和胃腸功能進行評估，在確?；颊哐鲃恿W穩定的前期下，且胃腸功能未嚴重受損的情況下，再開始腸內營養。在營養實施過程中，對患者的體位做出了具體要求，即抬高床頭30～40°或半臥位，此體位對預防反流、誤吸有積極的作用；喂養過程中和喂養完成后，責任護士嚴密觀察腸鳴音、腹脹、胃潴留、返流等的情況，早期發現腸內營養并發癥的先兆，早期采取措施，預防并發癥的發生。本研究結果表明，研究組返流、腹瀉和便秘情況的發生率低于對照組，有統計學意義(P值為 0.040，0.048，0.036)。有研究者將臨床路徑應用在腸內營養支持中，其研究結果與本研究一致。祝志慧等研究顯示，在胃癌根治術腸內營養指導中應用臨床護理路徑，可以降低肛門排氣時間、術后并發癥[4]。

臨床路徑的實施不僅有利于保證醫療護理服務質量，也有利于節約成本。據報道，將臨床路徑應用于SHI患者，不僅可使醫療護理標準化，提高護理質量，減少并發癥的發生，增強了早期康復的作用，也減少病人的醫療費用[5]。本研究中研究組的住院日和住院費用低于對照組，差異有統計學意義(P< 0.05)，可能因為采用臨床路徑模式安全、規范地對患者進行腸內營養支持，患者腸內營養并發癥減少，從而縮短了住院日，降低了住院費用。

綜上所述，SHI患者傷后營養支持與患者的預后密切相關，采用臨床路徑規范化的腸內營養支持能有效降低腸內營養并發癥，能降低住院日和住院費用，從而改善患者預后和降低患者經濟負擔。臨床路徑作為以病人為中心的醫療護理服務模式，值得在SHI患者腸內營養支持中應用。

[1] 馮金周，孫明偉，李世軍，等.經皮內鏡下胃造口在重型顱腦損傷患者營養治療中的應用[J].實用醫院臨床雜志，2011，8(6)：131-133.

[2] Carlos SA，Monica ZE，Lorenzo LM，et al.Enteral nutrition in critical care [J].Journal of Clinical Medicine Research，2013，5(1)：1-11.

[3] Pinto TF，Rocha R，Paula CA，de Jesus RP.Tolerance to enteral nutrition therapy in traumatic brain injury patients [J].Brain In J，2012，26(9)：1113-1117.

[4] 祝志慧.臨床護理路徑在胃癌根治術腸內營養指導中的應用[J].安徽醫學，2010，31(11)：1359-1360.

[5] Singh R，Venkateshwara G，Kirkland J，et al.Clinical pathways in head injury：improving the quality of care with early rehabilitation [J].Disabil Rehabil，2012，34 (5)：439-442.

Application of clinical pathway of enteral nutrition in patients with severe head injury

XIECai-xia，MAQing-hua，LIAOTian-fen，ZHOUMin，CAIWang-ting，LIXin-yu
(DepartmentofNeurosurgery，SichuanAcademyofMedicalSciences&SichuanProvincialPeople’sHospital，Chengdu610072，China)

Objective To investigate the effect the clinical pathway of enteral nutrition in patients with severe head injury.Methods One hundred and twenty patients with severe head injury were randomly divided into control and experimental groups，60 in each group.The control group

enteral nutrition with traditional model while the experimental group received clinical pathway of enteral nutrition.The complications of enteral nutrition，length of stay，enteral nutrition costs，and hospitalization expenses were compared between the two groups.Results Of the 120 patients，116 patients completed the study.The reflux，diarrhea，constipation，hospitalized days and hospitalization expenses in the experimental group were significantly lower than those in the control group (P< 0.05).The aspiration，gastric retention and enteral nutrition costs were no significant difference between the two groups (P> 0.05).Conclusion Application of clinical pathway of enteral nutrition in patients with severe head injury may standardize the method and nursing technology of enteral nutrition，shorten the hospitalization days and reduce the medical costs.It improves the safety and effect of enteral nutrition，and reduces the economic burden of the patients.

Severe head injury；Enteral nutrition；Clinical pathway

R47

A

1672-6170(2016)06-01200-03

2016-05-25；

2016-07-05)