新生兒重癥監護室應用集束化管理預防患兒非計劃拔管臨床效果觀察

何 婧，羅碧如，張 勇，劉蓓蓓，羅 敏，何 敏，王雪芹(.四川大學華西第二醫院，四川 成都 6004；.四川省婦幼保健院新生兒科，四川 成都 60045)

新生兒重癥監護室應用集束化管理預防患兒非計劃拔管臨床效果觀察

何 婧1，羅碧如1，張 勇2，劉蓓蓓2，羅 敏2，何 敏2，王雪芹2
(1.四川大學華西第二醫院，四川 成都 610041；2.四川省婦幼保健院新生兒科，四川 成都 610045)

目的 探討集束化管理在預防新生兒重癥監護室(NICU)患兒非計劃拔管的效果。方法 選擇2015年3月1日至2016年2月28日入住我院NICU置管的患兒765例為試驗組，采用集束化管理措施包括：充分循證，制定預防非計劃拔管的集束化管理策略，運用3 T安撫鎮靜，使用安全護理評估表評估管道危險因素，改進人力資源管理模式等，培訓所有護士，經考核合格后參與實施集束化護理。2014年1月1日至2015年12月31日置管的患兒598例為對照組，采用各種管道常規護理方法。比較兩組患兒非計劃拔管發生率。結果 試驗組置管共1167例次，非計劃拔管發生66例次(5.66%)；對照組置管共940例次，非計劃拔管發生164例次(17.45%)，兩組非計劃拔管率比較，差異有顯著性意義(χ2=75.65，P<0.01)。結論 實施集束化管理可有效預防NICU患兒非計劃拔管率，保證了患兒治療效果和安全。

集束化；非計劃拔管；聯合護理措施；新生兒重癥監護室(NICU)

新生兒重癥監護病房(NICU)患兒使用導管種類繁多，常作為治療和觀察病情的重要手段。非計劃性拔管是指管道自行脫落、患者自行拔管或因醫護人員操作不當致使管道脫落的情況[1]。非計劃性拔管常常導致治療中斷，增加院感風險，甚至危及患者生命。集束化管理通過集合一系列有循證基礎的治療及護理措施來處理難治的疾患[2]，能幫助醫務人員為患者提供盡可能優化的醫療護理服務，提高治療及護理過程的可靠性[3]。我科將集束化管理方法應用在防止NICU患兒非計劃拔管中取得較好效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2015年3月1日至2016年2月28日入住我院NICU置管的患兒765例為試驗組，其中早產兒409例，新生兒窒息118例，新生兒肺炎141例，新生兒高膽紅素血癥97例，共置管1167例次，其中留置針416例，經外周中心靜脈置管(PICC)82例，臍靜脈置管(UVC)16例，胃管300例，尿管48例，氣管導管105例，經鼻正壓通氣導管200例，平均置管1.53例次。2014年1月1日至2014年12月31日入住NICU置管的患兒598例為對照組，其中早產兒318例，新生兒窒息98例，新生兒肺炎103例，新生兒高膽紅素血癥79例，共置管940例次，其中留置針408例，PICC 50例，UVC 18例，胃管260例，尿管30例，氣管導管76例，經鼻正壓通氣導管98例，平均置管1.57例次。兩組患兒一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用各類管道常規護理，如留置胃管患兒常規帶小手套，奶前檢查胃管刻度、回抽胃管觀察胃內容物，主管護士每班護理，做好交接班。試驗組由科室質量控制小組充分循證，制定預防非計劃拔管的集束化管理策略，培訓所有護士，經考核合格后參與實施集束化護理。

1.2.1 循證，改進管道護理方法 通過專業醫學網站循證更先進的管道護理技術加以培訓，如A：改進固定技術：①倒“工”字固定法：3 M專用彈性膠布剪成上長下短的倒“工”字，長的上邊固定在患兒臉頰和鼻翼，短的下邊兩端分別纏繞在氣管導管。②“v”形固定法[4]：胃管固定選擇取上唇長度的3 M膠布1塊，沿寬度的1/2處剪成一半，長度不變。第1條膠布一端纏于刻度處，另一端斜行貼于上唇。第2條膠布一端也纏于刻度處，覆蓋住前—條膠布，另一端斜行也貼于上唇，與前一條形成“v”形。B：改進導管標識：①醫院統一制作防水功能的彩色不干膠貼作為標識紙，不同顏色對應不同管道類別：如強刺激藥物輸入管道用紅色標識紙、PICC管路綠色標識等，標識上有日期和藥物名等項目；②統一標識貼放位置：貼在導管接頭端1 cm處。C：分層級護理中心靜脈管路[5]：①更換敷貼由組長專人負責；②5年資及以上護士掌握正確的脈沖式沖管手法等日常護理方法。③床頭粘貼不同中心靜脈管路維護法及注意事項。

1.2.2 使用安全護理評估表評估管道危險因素 每班評估記錄：患兒的管道類別、有無脫落風險，選擇預防相應管道脫落的措施(打“√”表示)。

1.2.3 使用輸液管路巡視單 統一制定特殊藥物巡視單，使用中的輸液管路，工作中穿插進行巡視，至少30分鐘至1小時巡視(打“√”表示)并簽姓。

1.2.4 循證運用3 T[6]方式給予患兒安撫鎮靜 氣管插管患兒：操作中如遇患兒有明顯煩躁，根據知覺保護理論采取3 T(Touch：對患兒背部進行撫摸；Talk：用親切溫柔的語言對患兒安撫；Taste：必要時給予患兒舌尖糖水刺激)方式給予安撫鎮靜。口腔及氣道分泌物按需吸引清理，發現固定膠布有松動現象立即更換。

1.2.5 改進人力資源管理模式 中午時段不再交接班，全部白班值守，根據患者的病情、數量和護士的能力合理彈性排班，同組護士根據工作能力、年資、性格、協助程度靈活搭配。每日安排科室二線班。必要時增加人力。

1.2.6 每月管道專項質控 將管道護理列入醫院每月專項質控項。質控后填寫反饋表，由科室組織討論行根因分析，提出整改意見，下月檢查時追蹤改進結果。通過PDCA循環，及時傳播管道護理的新理念與新進展，不斷強化護士對管道護理的認知。

1.3 統計學方法 應用SPSS 11.5統計軟件包進行數據分析，率的比較采用χ2檢驗，P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對照組患兒置管940例次，非計劃拔管165例次，非計劃拔管率17.45%；試驗組管道例數1167例次，非計劃拔管66例次，非計劃拔管率5.66%，兩組比較差異有統計學意義(χ2=75.65，P< 0.01)。各種類型管道發生非計劃拔管情況見表1。

表1 各種類型管道非計劃拔管情況

*確切概率法。

3 討論

非計劃性拔管是目前NICU護士共同面臨的難題。通過對近幾年相關文獻的檢索發現，國內探討NICU意外拔管的文獻以單一管道居多，如鄒琴[7]報道為12.37%，史甜等[8]為13.8%。有學者引進了先進的管理理念，如陶艷玲[9]提出應用“失效模式和效應分析”，尚未檢索出應用集束化管理護理的理念來預防NICU患兒的非計劃拔管。集束化管理護理理念的形成是將循證醫學概論引入床旁管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創造最佳的實踐指南[10]，是針對某種問題而制訂的一系列有循證理論支持的聯合護理措施，可明顯提高護理效果。本文結果表明，實施集束化管理策略后非計劃導管拔管率由17.45%降到5.66%，有效降低了由于非計劃性拔管而造成的治療中斷、反復置管對患兒的創傷增加以及由此而帶來的醫療成本的增加和醫療資源的浪費，保證了患兒治療效果和安全。

機械通氣是搶救危重患兒生命的重要措施，機械通氣能為原發病的搶救治療贏得時間，臨床對建立人工氣道的患兒應高度重視對意外拔管的預防。集束化聯合護理措施的應用降低了危重患兒重要管道的非計劃拔管率，氣管導管非計劃拔管率從15.79%降至4.7%，提高了護理質量。PICC和UVC為新生兒尤其是早產極低出生體重兒建立了可靠的靜脈生命通道，既保證了治療搶救工作的正常進行，又減輕了患兒被反復穿刺的痛苦和過度刺激。用中心靜脈可較快增加營養成分，葡萄糖濃度可提高至20%，體質量增加快，避免了高營養藥物、鈣劑、血管活性藥物等液體外滲導致的組織水腫壞死、瘢痕、攣縮等不良后果。實施集束化管理后PICC非計劃拔管率從24%降至2.44%，UVC非計劃拔管率從33.33%降至零，由此可見，對重要管道實施集束化管理策略，是重癥患兒管道護理中行之有效的方法。

綜上，集束化管理在專科護理方面有很好的運用前景，今后可以將集束化管理策略運用到NICU患兒的皮膚護理、經口喂養等各專科操作管理中。研究發現及時對帶管患兒進行評估，減少留置導管時間值得重視[11]，集束化管理要發揮其效用，最重要的是確保實施的到位并持續。消除護士對變革的懷疑態度，進一步提高整體學習能力與培訓，確保護理人員接受集束化教育培訓的有效性。

[1] 楊滬冰.ICU患者非計劃性拔管的原因分析及護理干預[J].當代護士(學術版)，201l，11(8)：80-81.

[2] 余曼，胡世輝.人工氣道的集束化管理預防呼吸機相關性肺炎[J].中國醫院感染學雜志，2010，20(13)：1858-1860.

[3] 新榮，殷艷玲，司旭艷，等.集束化護理預防ICU呼吸機相關肺炎的研究進展[J].中國護理管理雜志，2011，11(8)：74-75.

[4] 唐娜.危重新生兒經口留置胃管固定方法的改良[J].中國實用護理雜志，2014，16(4)：72.

[5] 陳紅雨，艾婷.中心靜脈導管在早產低出生體重兒的應用[J].中國婦幼健康研究，2013，20(9)：408-410.

[6] Bellieni CV，Tei M，Coccina F.Sensorial saturation for infants pain [J ].J Matern Fetal Neonatal Med，2012，25(8)：79-81.

[7] 鄒琴.新生兒留置胃管意外脫落的原因分析及護理對策[J].護理實踐與研究，2014，18(11)：101-102.

[8] 史甜，李玲，曹霞，等.集束化管理對新生兒PICC 并發癥及非計劃拔管率的影響[J].重慶醫學，2014，43(24)：3189-3190.

[9] 陶艷玲，洪曉丹，楊毅華.失效模式和效應分析在降低PICC導管非計劃拔管中的應用[J].國際護理學雜志，2012，31(1)：41-43.

[10]李國春，文鋒華.集束化護理預防ICU病人非計劃拔管的研究[J].護理研究，2013，27(10)：3131-3132.

[11]孫艷杰，徐麗，范阿靈，等.集束干預護理在創傷患者不明原因發熱合并多重耐藥菌感染患者中的應用效果評價[J].實用醫院臨床雜志，2016，13(4)：167-170.

Clinical effect of cluster intervention management in prevention of unplanned extubation of neonates in NICU

HEJing1，LUOBi-yu1，ZHANGYong2，LIUBei-bei2，LUOMin2，HEMin2，WANGXue-qin2
(1.WestChinaSecondUniversityHospital，Chengdu610041，China；2.DepartmentofNeonate，SichuanProvincialHospitalofWomenandChildren，Chengdu610045，China)

LUOBi-yu

Objective To explore the effect of the cluster intervention management in prevention of unplanned extubation of neonates in NICU.Methods We selected 756 children with catheters who were admitted in NICU from March 1st，2015 to February 28th，2016 as experimental group.The experimental group was treated with the cluster nursing.The management included the full evidence-based diagnosis，the cluster management strategy for preventing unplanned extubation，the usage of 3 T calm，the safe care assessment sheet for assessing risk factors of tubs，and the improvement of human resource management mode.All nurses were trained.They then participated in the cluster nursing after qualification by examination.We also selected 598 children with catheters who were admitted in NICU from January 1stto December 31st，2014 as controlled group.The control group was treated with conventional nursing.The incidences of the unplanned extubation were compared were compared between the two groups.Results There were 1167 times of catheters in the experimental group in which 66 times of unplanned extubation occurred (incidence = 5.66%).In contrast，there were 940 times of catheters in the controlled group in which 165 times of unplanned extubation occurred (incidence = 17.45%).The differences were statistically significant(χ2=75.65，P< 0.01).Conclusion Application of the cluster intervention management can effectively decrease the incidence of the unplanned extubation in NICU to ensure the treatment effect and safety of children.

Cluster intervention；Unplanned extubation；Joint nursing measures；NICU

R248.4

A

1672-6170(2016)06-0125-03

羅碧如

2016-09-01；

2016-10-08)