問題為導向的教學（PBL）結合模擬教學在重癥醫學教學中的應用*

黃絮尹培剛易麗李敏段軍王書鵬

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問題為導向的教學（PBL）結合模擬教學在重癥醫學教學中的應用*

黃絮①尹培剛①易麗①李敏①段軍①王書鵬①

【摘要】目的：探討問題為導向的教學（PBL）結合模擬教學對輪轉重癥醫學科住院醫師的教學效果。方法：選取2014年9月-2015年4月在本院重癥醫學科輪轉的48名住院醫師作為研究對象，隨機分為傳統教學組與PBL+模擬教學組，每組24名。傳統教學組為住院醫師輪轉期間科室正常查房講課等教學方法，PBL+模擬教學組為除科室正常查房外增設2周/次PBL教學及模擬教學。教學前后采用問卷調查、模擬人考核等對教學效果進行評估比較。結果：問卷調查結果顯示：教學前兩組在教學方法、學習興趣、自學能力及團隊協作等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）；教學后兩組在教學方法、學習興趣、自學能力及團隊協作方面均有提高，其中PBL+模擬教學組在教學方法上與傳統教學組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。模擬病例考核結果顯示：兩組在教學后的模擬考核成績均明顯優于教學前，除判斷病情是否好轉比較差異無統計學意義外，其余教學后PBL+模擬教學組的模擬病例評分均明顯高于傳統教學組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：PBL結合模擬教學能夠提高輪轉住院醫師的學習積極性、臨床綜合處理能力和團隊協作能力，值得臨床推廣。

【關鍵詞】以問題為導向的教學； 模擬教學； 重癥醫學； 臨床教學

First-author’s address：China-Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China

重癥醫學科患者均為急危重癥，診療活動往往涉及患者的生命安全問題，患者家屬維權意識逐年增加、對低年資醫生的信任度下降，導致住院醫師在ICU內處理危重患者的能力和動手能力日益下降。重癥醫學的教學途徑常年以帶教老師講課和查房為主，這種相對單一的教學模式很難滿足重癥醫學的需求。問題為導向的教學（problem-based learning，PBL）與模擬教學在醫學院校和其他領域已經有了成熟的應用［1-3］，但在重癥醫學領域的相關研究尚較少。本研究擬以這兩種新型教學模式對輪轉ICU住院醫師進行培訓，以觀察臨床教學效果現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月-2015年4月在本院重癥醫學科輪轉的住院醫師48名作為研究對象，按照隨機數字法分為傳統教學組與PBL+模擬教學組，每組24名。兩組住院醫師均由高年資中級職稱教師帶教，在年齡、性別、文化程度、課前模擬考試成績等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。

表1　兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1摸底問卷及考核 在住院醫師分組前對住院醫師進行摸底問卷，內容包括對PBL教學和模擬教學的認知度、主動學習的興趣、對學習能力的評價、對學習效果的評價、對醫患溝通的了解和對團隊協作的理解等，并對所有入組住院醫師進行模擬病例考核，記錄考核成績。為了保證所有PBL+模擬教學組住院醫師獲得同等的師資，對參加本研究的5名高年資主治醫師進行PBL教學和模擬教學的相關培訓。

1.2.2PBL+模擬教學組及傳統教學組的教學過程 PBL+模擬教學組教學過程如下，（1）PBL教學：①帶教老師以教學大綱的要求為藍本，結合當時病房的典型病例，事先準備PBL案例，所有帶教老師進行課前集體備課和討論。本課題選擇休克和急性呼吸衰竭兩種常見危重病例作為PBL教學案例，PBL案例分為3部分，將每個案例在第1次PBL時發給住院醫師，住院醫師每3～4人為一組，要求每位住院醫師針對案例內容提出與診斷相關的問題，由專人對問題進行分配，通過查閱參考文獻，在第2次PBL討論時提出問題并討論解答。第2次PBL同時提出治療相關問題，第3次PBL進行解答和整個病例的總結。②討論階段：進行PBL討論時，住院醫師把自己查到的信息與大家分享，并通過補充討論得到各問題的答案。討論結束后每位住院醫師對討論結果進行完整總結，帶教老師對關鍵問題和知識點進行點評；（2）模擬教學：住院醫師對該PBL病例學習結束后，次周在本院模擬人上進行類似病例的模擬演練，演練內容包括病情危重程度的快速判斷和處理、鑒別診斷、醫患溝通、團隊協作等；（3）歸納總結：帶教老師與住院醫師將PBL案例和模擬病例相關的的學習目標和問題進行回顧總結，反饋學習情況；（4）教學效果評價：PBL+模擬教學開始前后對兩組住院醫師進行模擬人考核和問卷調查，問卷調查從教學方法、學習興趣、自學能力及團隊協作等方面進行評估。傳統教學組為5 d/周上級醫師查房，1次/周教學查房和1次/周小講課。

1.3統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 X2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組住院醫師教學前后調查問卷結果比較 本次研究共發放問卷96份，其中入科摸底調查問卷48份，輪轉結束前調查問卷48份，收回有效問卷96份，有效回收率為100%。教學前，兩組在教學方法、學習興趣、自學能力和團隊協作等方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；教學后，除討論或講課時集中精力、能夠上網檢索相關資料及與他人很好合作比較無差異，其余各方面PBL+模擬教學組均不同程度高于傳統教學組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2～3。

2.2兩組住院醫師輪轉開始及結束時模擬考核結果比較 在輪轉開始時進行的模擬病例考核中，兩組各項考核成績比較差異均無統計學意義（P＞0.05）；輪轉結束后，除判斷病情是否好轉比較無差異外，其余各項考核成績PBL+模擬教學組均優于傳統教學組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4～5。

表2　兩組住院醫師教學前調查問卷結果比較 例（%）

續表2

續表2

表3　兩組住院醫師教學后調查問卷結果比較 例（%）

續表3

續表3

表4　兩組住院醫師輪轉開始時模擬考核結果比較（±s） 分

表4　兩組住院醫師輪轉開始時模擬考核結果比較（±s） 分

心肺復蘇（5分）PBL+模擬教學組（n=24）　2.7±0.62　2.3±0.99　4.3±0.96　4.5±1.25　2.8±0.74　3.3±0.70傳統教學組（n=24）　2.6±0.65　2.3±0.69　4.1±1.08　4.4±1.06　2.8±0.70　3.2±0.83 t值　0.454　-0.169　0.707　0.249　-0.401　0.562 P值　0.652　0.866　0.483　0.804　0.690　0.577組別知識點關鍵病史采集（5分）快速重點查體（5分）呼吸衰竭的鑒別（10分）休克的鑒別（10分）休克的容量復蘇（5分）

續表4

續表4

表5　兩組住院醫師輪轉結束模擬考核結果比較（±s） 分

表5　兩組住院醫師輪轉結束模擬考核結果比較（±s） 分

心肺復蘇（5分）PBL+模擬教學組（n=24）　3.8±0.74　3.7±0.81　7.7±0.69　7.6±0.77　4.4±0.58　4.6±0.50傳統教學組（n=24）　2.9±0.65　2.8±0.59　6.1±0.83　6.6±0.82　3.2±0.72　3.8±0.72 t值　4.143　4.499　5.106　6.367　6.194　4.410 P值　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01　　＜0.01組別知識點關鍵病史采集（5分）快速重點查體（5分）呼吸衰竭的鑒別（10分）休克的鑒別（10分）休克的容量復蘇（5分）

續表5

續表5

3　討論

重癥醫學科患者病情相對危重，診療活動往往涉及患者的生命安全，容易發生醫患糾紛，帶教老師常常同時擔負著繁重的臨床工作，因此，輪轉重癥醫學科住院醫師的教學工作存在著諸多不足。目前在教學醫院重癥醫學科輪轉住院醫師的學習途徑主要包括：（1）管理患者；（2）聽取各級查房及科內講課；（3）自學。這幾種途徑既不能保證讓住院醫師真正管理到輪轉要求的病種，學習方式也比較被動，動手機會少。因此住院醫師一方面學習的主觀能動性不強，理論知識難以聯系實際，另一方面動手能力差，缺乏團隊協作能力。

本研究調查問卷顯示，在PBL和模擬教學后，研究組的住院醫師不僅對這兩種教學方法有了深入的認識，而且在學習興趣、自學能力和團隊協作方面均有了明顯提高。反之，傳統教學方法的住院醫師在輪轉ICU前后在上述各方面的變化并不明顯，這與國外的研究結果是一致的［4-6］。PBL是一種以問題為核心，使學生在主動提出問題解決問題的過程中獲得綜合性知識和技能的教學模式［7-8］。ICU開展PBL模式很好的解決了未真正管理典型案例和住院醫師學習缺乏主觀能動性的問題。模擬教學是一門利用模擬技術和高仿真模擬人進行真實場景再現的教學方式。該教學方式不僅可以提供安全的環境，避免了輪轉住院醫師由于經驗或技術缺乏而可能對患者造成的傷害，而且通過模擬場景幫助住院醫師逐漸過渡到更為復雜的臨床挑戰，同時通過醫師體驗式學習，形成性評價和反饋，鍛煉其解決緊急危重情況、醫患溝通、團隊協作等能力，是搭建ICU理論與臨床實踐的橋梁［4，9-12］。以往PBL教學和模擬教學往往應用于醫學院的學生和實踐技能操作（如CPR、各種有創操作）的培訓，在醫學院、急診或麻醉科應用較多［13-15］，而重癥醫學領域應用相對較少［16-17］。而ICU患者的危重性和環境的特殊性，恰好可以充分發揮上述兩種教學方法的優勢，使得這兩種教學方法應用于嶄新的領域，開拓教學方法的新思路。

在檢驗兩組住院醫師學習效果的模擬考核中，筆者也發現，經過PBL和模擬培訓的住院醫師無論是相關知識點的掌握、關鍵決策的把握、還是團隊協作能力方面均較傳統教學組有所提高。考慮一方面與PBL和模擬教學組在輪轉期間接受的教學時長更長、考核的模擬場景對于PBL和模擬教學組更為熟悉有關，但更重要的是教學方法的多樣性和創新性。PBL和模擬教學組的教學內容均以住院醫師為中心進行自我提問、自我搜索、自我討論和自我總結，指導老師監督住院醫師是否掌握了相關的知識點和關鍵問題，一方面發揮了住院醫師的主觀能動性和教師的監督指導作用；另一方面，全員參與的形式使得每位住院醫師均需進行相關內容的準備和發言，最后，自我總結的過程使住院醫師對ICU常見病例有了完整的深入理解。大約40年前已有研究顯示利用學習資源自學的醫學生與聽課的學生比較學習更有效，而且相對于聽大課這種傳統的教學方式，PBL教學的討論分享模式也使得學生的知識記憶更牢固［18-19］。模擬病例和場景更容易使住院醫師進入角色，逼真的場景使得主診醫師必須在短時間內作出臨床決策，以小組為單位對危重患者進行診治也提高了住院醫師救治患者的積極性和綜合處理能力，大大的提高了團隊的信息溝通和協作能力，而且經過模擬場景的培訓后學員對ICU知識和技能的掌握更為長久［20-21］。

但本研究亦仍存在一定的缺陷。首先，相對于傳統教學模式，PBL和模擬教學組在教學時間方面長于傳統教學組，醫療資源的分配并不均衡，這可能導致研究結果的差異。其次，新型教學模式雖然提供了更多的教學資源，但也在一定程度上增加了教師的工作量；最后，我們提供的教學案例偏少，相對于住院醫師的教學大綱要求還有一定的差距，更多內容仍有待于其他傳統教學模式的補充。

綜上所述，PBL和模擬教學的結合符合重癥醫學的臨床教學特點，不僅在一定程度上緩解了醫療資源不足的矛盾，也能夠進一步提升住院醫師的學習主動性和積極性、更牢固的掌握相關專業知識、提高綜合診治危重癥的能力，更懂得團隊協作在搶救危重癥中的地位，具有充分的可行性和必要性。但是由于教師資源有限，PBL與模擬教學仍要結合平素的查房、講課等多種形式進行。未來如何更好的將PBL整合到日常的查房中，如何制定規范化的臨床模擬案例，如何將模擬更貼近于臨床，值得我們進一步研究。

參考文獻

［1］IRimal J，Paudel B H，Shrestha A.Introduction of problem-based learning in undergraduate dentistry program in Nepal［J］.Int J Appl Basic Med Res，2015，5（Suppl 1）：S45-49.

［2］McCarlie V W，Orr DL 2nd.Health science education： Reviewing a framework for problem-based learning［J］.J Dent Educ，2010，74（5）：480-488.

［3］陳衛昌，周金懿，丁曉林，等.ECS模擬教學在急救醫學教學中的初步應用體會［J］.中國醫學創新，2011，8（3）：166-167.

［4］Cook D A，Hatala R，Brydges R，et al.Technology-enhanced simulation for health professions education：a systematic review and meta-analysis［J］.JAMA，2011，306（9）：978-988.

［5］Meurling L，Hedman L，Sandahl C，et al.Systematic simulationbased team training in a Swedish intensive care unit：a diverse response among critical care professions［J］.BMJ Qual Saf，2013，22（6）：485-494.

［6］Sandahl C，Gustafsson H，Wallin C J，et al.Simulation team training for improved teamwork in an intensive care unit［J］.Int J Health Care Qual Assur，2013，26（2）：174-188.

［7］Bate E，Hommes J，Duvivier R，et al.Problem-based learning （PBL）：getting the most out of your students-their roles and responsibilities：AMEE Guide No.84［J］.Med Teach，2014，36 （1）：1-12.

［8］Savery J R.Overview of problem-based learning：definitions and distinctions［J］.Interdiscip J Probl Based Learn，2006，1（1）：9-20.

［9］Musacchio M J Jr，Smith A P，McNeal C A，et al.Neuro-critical care skills training using a human patient simulator［J］.Neurocrit Care，2010，13（2）：169-175.

［10］Szmuilowicz E，Neely K J，Sharma RK，et al.Improving residents' code status discussion skills：a randomized trial［J］.J Palliat Med，2012，15（7）：768-774.

［11］Issenberg S B，McGaghie W C，Hart I R，et al.Simulation technology for health care professional skills training and assessment［J］.JAMA，1999，304（8）：861-866.

［12］Akaike M，Fukutomi M，Nagamune M，et al.Simulation-based medical education in clinical skills laboratory［J］.J Med Invest，2012，59（1-2）：28-35.

［13］S?rensen J L，van der Vleuten C，Rosth?j S，et al.Simulationbased multiprofessional obstetric anaesthesia training conducted in situ versus off-site leads to similar individual and team outcomes：a randomised educational trial［J］.BMJ Open，2015，6，5（10）：e008 344.

［14］Song Y，Oh J，Chee Y，et al.Effectiveness of chest compression feedback during cardiopulmonary resuscitation in lateral tilted and semirecumbent positions：a randomised controlled simulation study［J］.Anaesthesia，2015，70（11）：1235-1241.

［15］Barsuk J H，Cohen E R，McGaghie W C，et al.Longterm retention of central venous catheter insertion skills after simulation-based mastery learning［J］.Acad Med，2010，85 （suppl 10）：9-12.

［16］Cox C E，Carson S S，Ely E W，et al.Effectiveness of medical resident education in mechanical ventilation［J］.Am J Respir Crit Care Med，2003，167（1）：32-38.

［17］Singer B D，Corbridge T C，Schroedl C J，et al.First-year residents outperform third-year residents after simulation-based education in critical care medicine［J］.Simul Healthc，2013，8 （2）：67-71.

［18］Harden R M，Lever R，Dunn W R，et al.An experiment involving substitution of tape/slide programmes for lectures［J］.Lancet，1969，1（7601）：933-935.

［19］Neville A J.Problem-based learning and medical education forty years on a review of its effects on knowledge and clinical performance［J］.Med Princ Pract，2009，18（1）：1-9.

［20］Schroedl C J，Corbridge T C，Cohen E R，et al.Use of simulation-based education to improve resident learning and patient care in the medical intensive care unit：a randomized trial［J］.J Crit Care，2012，27（2）：e7-e13.

［21］Moazed F，Cohen E R，Furiasse N，et al.Retention of critical care skills after simulation-based mastery learning［J］.J Grad Med Educ，2013，5（3）：458-463.

Application of Problem Based Teaching （PBL） Combined with Simulation Teaching in Intensive Medicine Teaching

HUANG Xu，YIN Pei-gang，YI Li，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（11）：081-086

【Abstract】Objective：To discuss on problem based teaching （PBL） combined with the simulation teaching residency teaching effect of rotation in ICU.Method：A total of 48 residents in our hospital of severe medicalrotation from September 2014 to April 2015 as the research objects，randomly divided into the traditional teaching group and PBL+simulation teaching group，each group had 24 residents.The traditional teaching group for residency rotation during normal rounds lecture teaching methods such as department，PBL+simulation teaching group in department of normal rounds added 2 weeks a time PBL teaching and simulation teaching.Before and after teaching，the teaching effects were evaluated by questionnaire and simulation.Result：The results of the questionnaire survey showed that there were no significant differences in teaching methods，learning interest，learning ability and team work in two groups.After teaching，the teaching methods，learning interest，self learning ability and team cooperation were all improved in the two groups，PBL+simulation teaching group of the teaching methods were higher than the tradition group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The simulation results showed that the two groups in the teaching of simulation test scores were significantly better than before teaching，except for judging whether the condition was improved（P＞0.05），the PBL+simulation teaching group of the simulated case scores were significantly higher than the traditional teaching group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Conclusions：PBL combined with simulation teaching can promote the students' team work spirit，clinical skills and comprehensive clinical capacity in critical care medicine teaching，it is worthy of clinical promotion.

【Key words】Problem based learning； Simulation training； Critical care medicine； Clinical teaching

*基金項目：北京中醫藥大學教育科學研究課題（XJY14054）①衛計委中日友好醫院 北京 100029

通信作者：黃絮

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.11.024

收稿日期：（2015-12-25） （本文編輯：李穎）