循證護理在選擇性亞低溫治療重型腦外傷患者中的應(yīng)用

張慧琴　徐春婷

循證護理在選擇性亞低溫治療重型腦外傷患者中的應(yīng)用

張慧琴徐春婷

516300惠州市廣東省惠東縣人民醫(yī)院護理部

摘要目的：探討循證護理在選擇性亞低溫治療重型腦外傷患者中的應(yīng)用效果。方法：選擇2013年2月～2015年8月在我院接受選擇性亞低溫治療的300例重型腦外傷患者，將其隨機等分為試驗組和對照組，對照組采取常規(guī)護理；試驗組在此基礎(chǔ)上采取循證護理，比較兩組患者治療前后癥狀改善情況、凍傷/壓瘡發(fā)生情況。結(jié)果：試驗組患者的顱內(nèi)壓、腦水腫、肛溫、腦溫改善情況及凍傷/壓瘡發(fā)生情況均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論：循證護理在選擇性腦亞低溫治療重型腦外傷患者護理中能夠較好地改善患者的肛溫、腦溫、顱內(nèi)壓、腦水腫，降低凍傷/壓瘡發(fā)生，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞循證護理；選擇性亞低溫；重型腦外傷；并發(fā)癥

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.09.019

選擇性亞低溫治療不同于一般的降溫治療，也不是全身降溫，而是通過“降溫頭盔”及“降溫頸圍”降溫，是使用亞低溫儀降低患者頭部及頸部的溫度,并將腦溫維持在33～35 ℃，并配合藥物使患者進入人工冬眠狀態(tài)，它能夠保護患者的腦組織，減少并發(fā)癥的發(fā)生[1]。循證護理是在護理患者的過程中，將有關(guān)的文獻資料與臨床經(jīng)驗、患者具體情況及護理目標予以結(jié)合，尋求實證，為患者提供最佳的護理服務(wù)[2]，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年2月～2015年8月在我院接受選擇性腦亞低溫治療的300例重型腦外傷患者為研究對象，納入標準[3]：(1)重型顱腦損傷患者,入院GCS評分3～8分。(2)無重要臟器損傷或功能衰竭。(3)年齡16～65歲。(4)傷后24 h內(nèi)入院。排除標準：(1)體溫低于35 ℃者。(2)并發(fā)低血壓(收縮壓≤90 mmHg)或低血壓休克尚未糾正者。(3)既往有肝、腎、心臟及內(nèi)分泌疾病或伴有嚴重心血管功能障礙。(4)休克狀態(tài)；升壓藥物維持血壓者；蛛網(wǎng)膜下腔出血;臨床腦死亡者是絕對禁忌證。(5)妊娠或哺乳期婦女。300例患者中男174例，女126例。年齡23～65歲，平均(38.62±7.61)歲。救治時間2～13 h。車禍傷89例，墜落傷77例，打擊傷105例，其他原因29例。所有患者均符合重型腦外傷診斷標準[4]，將其隨機等分為試驗組和對照組。兩組患者在性別、年齡、病情、治療等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組患者均給予選擇性亞低溫治療，即患者入院或手術(shù)后采取“降溫頭盔”及“降溫頸圍”的降溫方式，使用亞低溫儀降低患者頭部及頸部的溫度，采用亞低溫儀監(jiān)測對患者腋溫、肛溫、腦溫，腦溫測量時將溫度傳感器放于后鼻孔內(nèi)，并將腦溫維持在33～35 ℃，大部分患者1 h后可將腦溫降到35 ℃以下。在給患者降溫的同時使用微泵靜脈注入冬眠合劑(異丙嗪100 mg，氯丙嗪100 mg，生理鹽水50 ml)，保持 24 h不間斷注入，用來抑制患者的寒戰(zhàn)反應(yīng)。患者亞低溫治療3～7 d后可將“降溫頭盔”及“降溫頸圍”撤掉，使患者在常溫狀態(tài)下恢復(fù)體溫[4]。對照組亞低溫治療期間遵醫(yī)囑實施搶救措施及常規(guī)的治療護理。試驗組在此基礎(chǔ)上給予循證護理，具體內(nèi)容如下：

1.2.1循證問題成立循證護理小組，找出在護理過程中存在的問題，選擇性腦亞低溫護理主要為治療前鑒別是否存在熱貯留、降溫期間溫度的控制、冬眠合劑的使用、顱內(nèi)壓的監(jiān)護、呼吸道的通暢 、復(fù)溫過程中并發(fā)癥的預(yù)防及選擇性亞低溫治療后預(yù)防并發(fā)癥的護理。

1.2.2循證支持通過網(wǎng)絡(luò)、書籍等查閱相關(guān)文獻資料，并對文獻資料的真實性及科學(xué)性予以分析、評審，結(jié)合臨床經(jīng)驗將收集到的資料進行歸納、整理、分析，得出一個最佳的護理操作方案。

1.2.3護理對策

1.2.3.1治療前的護理患者被送到醫(yī)院后先進行呼吸、循環(huán)復(fù)蘇，密切監(jiān)測患者生命體征及腋溫和腦溫變化，若患者腦溫相對于腋溫高出0.5 ℃以上，說明因腦循環(huán)障礙致使患者腦內(nèi)出現(xiàn)熱貯留現(xiàn)象，需要手術(shù)治療，但在手術(shù)中要保持患者的體溫在34～35 ℃[3]。

1.2.3.2降溫期的護理(1)生命體征的觀察。除采用監(jiān)護儀對患者生命體征的常規(guī)監(jiān)測外，還要密切觀察患者的瞳孔、意識等變化，以預(yù)防出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫。(2)在患者進行亞低溫治療時期，將患者的腦溫控制在33～35 ℃，對腦溫下降的時間、速度詳細記錄，觀察患者有無寒戰(zhàn)，可根據(jù)其降溫效果做出適當調(diào)整。如果患者的體溫較難控制，并且持續(xù)性下降，說明患者的病情較為嚴重，康復(fù)能力差[5]。在護理過程中可根據(jù)患者的口腔、腋下及肛門溫度對其作出綜合性評估，可暫停或停止亞低溫治療。(3)顱內(nèi)壓護理。顱腦損傷引起顱內(nèi)壓升高，使用顱內(nèi)壓監(jiān)測儀密切觀察患者顱內(nèi)壓變化，避免僅根據(jù)患者的臨床體征對患者顱內(nèi)壓的評判及誤導(dǎo)。(4)呼吸系統(tǒng)護理。亞低溫能夠降低患者呼吸頻率，氣管內(nèi)分泌物黏稠，咳嗽反射能力降低等，阻礙了患者呼吸道的通暢，致使其血氧飽和度下降，能夠加重患者腦水腫，引起顱內(nèi)壓升高，最終導(dǎo)致繼發(fā)性腦損傷的加重。對于插管或氣管切開的患者，嚴格執(zhí)行無菌操作，并對導(dǎo)管妥善固定，避免導(dǎo)管的意外脫落。(5)每2 h對患者翻身、叩背、局部按摩1次，以促進痰液排出，防止壓瘡的形成。及時吸痰，避免患者因呼吸道堵塞而引起腦缺氧。

1.2.3.3復(fù)溫護理對于顱內(nèi)壓恢復(fù)正常>48 h的患者可撤掉“降溫頭盔”及“降溫頸圍”停止降溫，將室內(nèi)溫度調(diào)至25～26 ℃，以1 ℃/(4～6)h的速度自然復(fù)溫，過程應(yīng)緩慢而平穩(wěn)，避免缺氧、心律失常、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生，如果顱內(nèi)壓升高明顯，停止復(fù)溫并予以處理[6]。

1.2.3.4預(yù)防并發(fā)癥密切觀察留置管內(nèi)胃液的性狀、顏色、pH值等。對于嘔吐、黑便患者要觀察記錄排出物的量、色、性狀。嚴密監(jiān)測患者血壓變化，如果患者出現(xiàn)血壓下降，表明存在微循環(huán)障礙，立即停用冬眠合劑，采取保暖措施，如有必要可遵醫(yī)囑使用血管活性藥物。冬眠合劑的使用劑量及推注速度根據(jù)患者的實際情況進行調(diào)整，以避免血壓下降。

1.3觀察指標兩組患者治療前后肛溫、腦溫改善情況；兩組患者凍傷/壓瘡發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料比較采用兩獨立樣本的χ2檢驗，計量資料比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析。檢驗水準α=0.05。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療前后顱內(nèi)壓、腦水腫、肛溫、腦溫改善情況比較(表1)

表1　兩組患者治療前后顱內(nèi)壓、腦水腫、肛溫及腦溫癥狀的改善情況比較±s)

注：兩組患者治療前后顱內(nèi)壓、腦水腫、肛溫及腦溫癥狀的改善情況比較，組間、不同時間點、組間與不同時間點交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05

2.2兩組患者凍傷/壓瘡發(fā)生情況比較(表3)

表2　兩組患者凍傷/壓瘡發(fā)生情況比較(例)

3討論

由于重型腦組織損傷致使患者出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓升高、中樞性高熱等繼發(fā)性病癥，從而使患者的致殘率及死亡率也較高，因此進行亞低溫治療十分重要。選擇性亞低溫治療能夠降低患者的腦耗氧量和身體的代謝能力，對患者細胞膜通透性的改善起到較好的作用，還能降低患者腦血流量，以增加重要器官對缺血缺氧的耐受性，避免患者出現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)壓升高，使患者能夠較為平穩(wěn)地度過創(chuàng)傷初期。循證護理是參考相關(guān)文獻資料，根據(jù)患者的個人情況及愿望，為患者提供最佳的護理服務(wù)。

在亞低溫治療期間，護理質(zhì)量對患者的治療效果及預(yù)后起著較為重要的作用。治療前的護理能夠及時發(fā)現(xiàn)患者腦內(nèi)出現(xiàn)熱貯留現(xiàn)象并采取相應(yīng)的治療措施，避免病情進一步惡化。降溫期通過密切觀察患者的瞳孔、意識等變化，以預(yù)防繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的出現(xiàn)。有研究指出[7]，對患者的肛溫、腦溫進行動態(tài)監(jiān)測，能夠適當?shù)卣{(diào)整冬眠合劑的用量及推注速度，減少患者的寒戰(zhàn)反應(yīng)，根據(jù)患者的口腔、腋下及肛門溫度對其作出綜合性的評判，可暫停或停止亞低溫治療。密切監(jiān)測患者顱內(nèi)壓變化，能提高評判的準確度，避免誤導(dǎo)診斷，并采取相應(yīng)的治療措施。呼吸系統(tǒng)的護理能夠及時清理呼吸道分泌物，定時對患者翻身叩背、局部按摩，可促進痰液的排出，保障呼吸道通暢，預(yù)防因血氧飽和度的降低而加重患者腦水腫及顱內(nèi)壓升高。復(fù)溫護理過程應(yīng)緩慢而平穩(wěn)，避免缺氧、心律失常、腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。本次研究結(jié)果顯示，試驗組患者的肛溫、腦溫、內(nèi)壓、腦水腫改善情況優(yōu)于對照組，凍傷/壓瘡發(fā)生少于對照組，比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，循證護理模式在選擇性腦亞低溫治療重型腦外傷患者護理中能夠較好地改善患者的肛溫、腦溫、顱內(nèi)壓、腦水腫，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻

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[7]石磊.亞低溫治療45例重癥腦血管病患者的臨床療效觀察[J].中國繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2015,7(24):117-118.

(本文編輯肖向莉)

(收稿日期：2015-09-28)

張慧琴：女，本科，副主任護師，護理部副主任