多發(fā)性骨髓瘤誤診資料分析

周靖泳，王　娟，湯　華

(江蘇省興化市人民醫(yī)院：1.血液科；2.B超室，江蘇泰州 225700)

·臨床研究·

多發(fā)性骨髓瘤誤診資料分析

周靖泳1，王娟2，湯華1

(江蘇省興化市人民醫(yī)院：1.血液科；2.B超室，江蘇泰州 225700)

摘要:目的分析我國(guó)多發(fā)性骨髓瘤(MM)發(fā)病的特點(diǎn)、初診臨床表現(xiàn)以及誤診、漏診的原因。方法在萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)以“多發(fā)性骨髓瘤”和“誤診”為關(guān)鍵詞，檢索2001～2013年有關(guān)MM誤診分析的相關(guān)文獻(xiàn)，從中篩選出來(lái)自全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院，并報(bào)道有就診時(shí)臨床表現(xiàn)和癥狀的文獻(xiàn)65篇，進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果65篇文獻(xiàn)累計(jì)報(bào)道MM誤診患者2 373例，男女比例約1.85∶1。MM初診時(shí)主要臨床癥狀表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)癥狀39.2%(1 502/3 832)、血液系統(tǒng)癥狀25.7%(985/3 832)、感染癥狀12.13%(465/3 832)、泌尿系癥狀11.01%(422/3 832)、消化系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀3.55%(136/3 832)、心血管癥狀2.06%(79/3 832)、局部包塊0.94%(36/3 832)、漿膜腔積液0.16%(6/3 832)。結(jié)論MM男性多發(fā)，臨床表現(xiàn)多種多樣是MM本質(zhì)特性，加強(qiáng)對(duì)MM病因、病理和臨床癥狀的認(rèn)識(shí)，有望提高M(jìn)M的首診確診率，突破誤診、漏診的瓶頸。

關(guān)鍵詞:多發(fā)性骨髓瘤；誤診；臨床表現(xiàn)；分析

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是惡性漿細(xì)胞疾病最常見(jiàn)的一種類型，起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性，較容易誤診漏診。筆者利用萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)對(duì)MM誤診文獻(xiàn)進(jìn)行檢索，分析總結(jié)MM誤診患者就診時(shí)臨床表現(xiàn)和癥狀，分析誤診、漏診的原因?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料在萬(wàn)方醫(yī)學(xué)網(wǎng)以“多發(fā)性骨髓瘤”和“誤診”為關(guān)鍵詞，檢索2001～2013年有關(guān)MM誤診分析的相關(guān)文獻(xiàn)，從中篩選出來(lái)自全國(guó)二級(jí)以上醫(yī)院，并報(bào)道有就診時(shí)臨床表現(xiàn)和癥狀的文獻(xiàn)65篇。65篇文獻(xiàn)累計(jì)報(bào)道MM誤診患者2 373例，除文獻(xiàn)[1]沒(méi)有報(bào)道性別和年齡及文獻(xiàn)[2]沒(méi)有報(bào)道平均年齡外，其他文獻(xiàn)均有性別和年齡報(bào)道，男1 519例，女822例，男女比例約1.85∶1，文獻(xiàn)[3-52]報(bào)道的平均年齡最大69歲，最小45.2歲。文獻(xiàn)[53-65]報(bào)道的中位年齡最大69歲，最小55歲。

1.2分析方法按照患者就診時(shí)的首發(fā)臨床癥狀，歸類為血液系統(tǒng)癥狀、骨關(guān)節(jié)癥狀、感染癥狀、消化系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、泌尿系癥狀、心血管癥狀等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。

2結(jié)果

2.1MM誤診患者就診時(shí)首發(fā)臨床癥狀頻數(shù)分布表。見(jiàn)表1。

表1　　MM誤診患者就診時(shí)首發(fā)臨床癥狀頻數(shù)分布表

2.2MM患者相關(guān)初發(fā)癥狀骨關(guān)節(jié)癥狀中骨痛占35.89%(539/1 502)、骨關(guān)節(jié)疼痛占13.45%(202/1 502)、腰背痛占10.19%(153/1 502)、腰骶部疼痛占8.72%(131/1 502)、腰痛占7.52%(113/1 502)、肋骨痛占6.46%(97/1 502)最為常見(jiàn)；感染癥狀中，發(fā)熱44.30%(206/465)、咳嗽咳痰21.89%(102/465)、肺部感染10.75%(50/465)、呼吸道感染9.60%(45/465)最為常見(jiàn)；血液系統(tǒng)癥狀中，貧血56.85%(560/985)、頭昏乏力10.96%(108/985)、乏力10.15%(100/985)、皮膚黏膜蒼白6.09%(60/985)、皮膚瘀斑瘀點(diǎn)5.08%(50/985)最為常見(jiàn)；患者消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀中，消化系統(tǒng)以嘔吐30.15%(41/136)、納差28.68%(39/136)最常見(jiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀以頭暈19.12%(26/136)、肢體麻木15.44%(21/136)、下肢神經(jīng)痛9.56%(13/136)、截癱8.82%(12/136)最為常見(jiàn)。泌尿系癥狀以浮腫21.09%(89/422)、顏面及雙下肢水腫19.67%(83/422)、腎功能不全或腎損害18.25%(77/422)、蛋白尿18.01%(76/422)最為常見(jiàn)。心血管系統(tǒng)癥狀以心慌悶氣39.24%(31/79)及心悸35.44%(28/79)為最常見(jiàn)。

3討論

MM由于臨床表現(xiàn)多種多樣，無(wú)明顯特異性，有時(shí)就診癥狀難以直接考慮本病的可能。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道誤診率為40.9%～100.0%[66-67]，本課題組曾經(jīng)報(bào)道誤診率為56.44%[68]。通過(guò)文獻(xiàn)資料分析發(fā)現(xiàn)首發(fā)就診癥狀多達(dá)130余種，涉及全身各個(gè)臟器和系統(tǒng)，無(wú)特定的指向性。統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)骨關(guān)節(jié)癥狀、血液系統(tǒng)癥狀、感染癥狀及泌尿系癥狀最為常見(jiàn)，分別占39.2%、25.7%、12.13%及11.01%，患者初次就診時(shí)常常就診于骨科、普通內(nèi)科、腎臟內(nèi)科等非血液?？?，接診醫(yī)生缺乏對(duì)MM疾病的認(rèn)識(shí)，均可能是導(dǎo)致臨床誤診漏診的重要原因。

MM最常見(jiàn)侵犯骨骼，是患者出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)癥狀的根本原因，并且骨痛是本病的主要癥狀之一。通過(guò)文獻(xiàn)資料分析骨關(guān)節(jié)癥狀最常見(jiàn)，占39.2%%(1 502/3 832)，其中以骨痛35.89%(539/1 502)、骨關(guān)節(jié)疼痛13.45%(202/1 502)、腰背痛10.19%(153/1 502)、腰骶部疼痛8.72%(131/1 502)、腰痛7.52%(113/1 502)、肋骨痛6.46%(97/1 502)最為常見(jiàn)。與本課題組曾經(jīng)報(bào)道的誤診為骨關(guān)節(jié)病占32.23%[68]及呂鴻雁等[69]報(bào)道的誤診為骨關(guān)節(jié)病占39.82%相接近。

MM骨髓瘤細(xì)胞影響了正常造血功能，同時(shí)大量M蛋白覆蓋于血小板及凝血因子表面，從而影響其功能，是MM患者出現(xiàn)貧血及出血癥狀的主要原因。通過(guò)文獻(xiàn)分析血液系統(tǒng)癥狀占25.7%(985/3 832)，位居第2。其中以貧血56.85%(560/985)、頭昏乏力10.96%(108/985)、乏力10.15%(100/985)、皮膚黏膜蒼白6.09%(60/985)、皮膚瘀斑瘀點(diǎn)5.08(50/985)最為常見(jiàn)。呂鴻雁等[69]報(bào)道的誤診為其他血液病占9.38%，本課題組報(bào)道的為11.75%[68]，因此有一半以上的以血液系統(tǒng)癥狀就診的患者，接診醫(yī)生根本就沒(méi)有考慮為血液病的可能，更不必說(shuō)考慮為MM。

MM患者極易并發(fā)感染是得到公認(rèn)的，各種致病菌侵入，導(dǎo)致各種各樣感染。通過(guò)文獻(xiàn)資料分析感染癥狀占12.13%(465/3 832),位居第3。其中以發(fā)熱44.3%(206/465)、咳嗽咳痰21.89(102/465)、肺部感染10.75%(50/465)、呼吸道感染9.60%(45/465)最為常見(jiàn)。由此可以發(fā)現(xiàn)MM的感染癥狀是以發(fā)熱及呼吸系統(tǒng)感染為主，成為MM死亡的第一位原因。本課題組曾經(jīng)報(bào)道MM誤診為感染性疾病占14.50%[68]，并且有近乎三分之一的患者僅僅診斷為肺部感染。

一般認(rèn)為腎臟病變導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)是MM較為常見(jiàn)而又具有特征性的臨床表現(xiàn)。通過(guò)文獻(xiàn)資料分析泌尿系癥狀占11.01%(422/3 832)，位居第4。其中以浮腫21.09%(89/422)、顏面及雙下肢水腫19.67%(83/422)、腎功能不全或腎損害18.25%(77/422)、蛋白尿18.01%(76/422)最為常見(jiàn)。因此臨床醫(yī)生極易考慮到腎臟病可能。本課題組曾經(jīng)報(bào)道有18.58%的MM患者誤診為腎臟病[68]，與呂鴻雁等[69]報(bào)道的15.67%MM誤診為腎臟病，均為除骨關(guān)節(jié)疾病外的第二大誤診疾病?？赡芘c上述臨床癥狀與腎臟疾病臨床表現(xiàn)的一致性有關(guān)的可能大。

MM淀粉樣變性、高鈣血癥、單克隆免疫球蛋白異常增均可以出現(xiàn)消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)等臨床表現(xiàn)和體征。通過(guò)文獻(xiàn)資料分析發(fā)現(xiàn)消化系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀各占3.55%(136/3 832)、心血管系統(tǒng)占2.06%(79/3 832)，還有極少數(shù)表現(xiàn)為體表局部包塊及漿膜腔積液，甚至有一部分患者無(wú)任何臨床表現(xiàn)，通過(guò)查體或體檢發(fā)現(xiàn)異常，但沒(méi)有及時(shí)確診。

總之， MM是多臟器、多系統(tǒng)損害性疾病，臨床表現(xiàn)多種多樣，不具有特異性、針對(duì)性，是MM發(fā)病機(jī)制所致，極易誤診是MM診斷和治療的瓶頸。臨床醫(yī)生特別是非血液專科醫(yī)生應(yīng)該提高對(duì)MM的整體認(rèn)識(shí)，掌握MM臨床表現(xiàn)的內(nèi)在實(shí)質(zhì)，進(jìn)行詳實(shí)的體格檢查，開(kāi)展特異性的實(shí)驗(yàn)室檢查，如骨髓穿刺、免疫固定電泳等。對(duì)于中老年患者有以下癥狀者應(yīng)警惕MM：(1)不明原因的骨痛、骨質(zhì)疏松、病理性骨折，特別是伴有貧血和血沉增快者；(2)不明原因的水腫、蛋白尿、腎臟損害，并伴有貧血者；(3)反復(fù)發(fā)生感染者，抗感染治療效果不好者；(4)不明原因的貧血、出血、血小板減少，特別是伴有血沉增快、小便泡沫者；(5)原因不明的血沉增快、血鈣增高、免疫球蛋白增高、A/G倒置，C反應(yīng)蛋白升高者；(6)不明原因的乏力、肢體麻木，出現(xiàn)心臟、肝臟等臟器功能損害及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者；(7)找不到原發(fā)病灶的骨轉(zhuǎn)移瘤或缺乏本臟器腫瘤應(yīng)有的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查者；(8)不明原因的全身疼痛不適者。同時(shí)在廣大基層醫(yī)院開(kāi)設(shè)血液?？崎T(mén)診，通過(guò)綜合措施有望提高M(jìn)M的首診確診率，突破誤診、漏診的瓶頸，是MM患者得到及時(shí)正確治療，改善患者生存質(zhì)量、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

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DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.10.041

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1673-4130(2016)10-1396-03

(收稿日期：2015-12-29)