高通量透析聯合不同頻率血液灌流對維持性血液透析患者微炎癥狀態和鈣磷代謝的影響

藍天座，閔亞麗，樊豐夷，李曉穎，黃 健，楊 雯，黎懿慧

(貴陽市第一人民醫院腎內科，貴州 貴陽 550002)

高通量透析聯合不同頻率血液灌流對維持性血液透析患者微炎癥狀態和鈣磷代謝的影響

藍天座，閔亞麗，樊豐夷，李曉穎，黃 健，楊 雯，黎懿慧

(貴陽市第一人民醫院腎內科，貴州 貴陽 550002)

目的 探討高通量透析聯合不同頻率血液灌流對維持性血液透析患者微炎癥狀態和鈣磷代謝的影響。方法 選擇維持性血透患者80例，按隨機數字法分為4組各20例，A組為高通量血液透析，其余三組在此基礎上聯合不同頻率血液灌流，B組1次/周，C組1次/2周，D組1次/4周，另選同期健康人群20例為對照組。分別于治療前以及治療24周后測定患者血超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)、血鈣、鈣磷乘積(Ca×P)、甲狀旁腺激素水平(iPTH)等指標。結果 四組患者治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α、Ca×P、iPTH水平均低于治療前，但高于對照組；治療后Alb、Hb水平均高于治療前，但低于對照組(P< 0.05)。B、C、D組療效均優于A組(P< 0.05)。結論 高通量透析聯合不同頻率血液灌流能改善維持性血透患者微炎癥狀態和鈣磷代謝紊亂。

高通量透析；血液灌流；不同頻率；微炎癥狀態；鈣磷代謝

近年來伴隨著血液凈化技術的進展，維持性血液透析(maintenance hemodialysis，MHD)患者遠期生存率和生活質量明顯提高，但血液透析各種并發癥仍是影響患者生存質量和預后的重要因素，其中80%以上存在不同程度不同類型的心血管并發癥，其心血管疾病的發生率明顯高于健康人群[1]。探究其原因，除了一些傳統的危險因素以外，一些非傳統的危險因素，如終末期腎病患者長期血液透析產生的微炎癥狀態、營養不良、鈣磷代謝紊亂等嚴重并發癥，影響了患者生活質量和身心健康，進一步加速心血管疾病的發生，增加遠期病死率[2，3]。微炎癥狀態是MHD患者心腦血管事件發生、動脈粥樣硬化等并發癥發生的中心環節，其中甲狀旁腺激素(prathyroid hormone，iPTH)與尿毒癥心臟損害的發生、發展存在密切關系，是MHD患者心血管并發癥的獨立危險因素。如何降低MHD患者血細胞因子水平，改善炎癥反應，改善鈣磷代謝紊亂，是當前腎臟病領域研究熱點。本研究分析高通量透析聯合不同頻率血液灌流對MHD患者微炎癥狀態和鈣磷代謝的影響，探討微炎癥狀態和鈣磷代謝在MHD患者心血管疾病發生發展中的作用，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇貴陽市第一人民醫院血液凈化中心80例MHD患者，其中男48例，女32例，年齡16～75歲[(42.5±9.2)歲]；透析時間(40.8±14.2)月。原發病包括：慢性腎小球腎炎35例，糖尿病腎病18例，高血壓腎病16例，多囊腎4例，狼瘡腎炎5例，梗阻性腎病2例。排除標準：近1月來無急性感染、慢性感染、炎癥表現；無自身免疫性疾病及惡性腫瘤病史，未使用激素及免疫抑制劑；無嚴重肝臟疾病和嚴重心臟病；未使用可能影響炎癥狀態的其他藥物。納入標準：iPTH>500 pg/ml，且Ca×P > 55，不宜使用活性維生素D(即骨化三醇)治療。將患者按隨機數字表法分為單純高通量血液透析組(A組)、高通量透析加每周一次血液灌流組(B組)，高通量透析加每兩周一次血壓灌流組(C組)，高通量透析加每四周一次血液灌流組(D組)各20例，均維持治療24周，各治療組年齡、性別、透析時間等一般資料比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)，具有可比性。選取同期門診健康體檢者20例為對照組，其年齡、性別構成與各治療組比較，差異均無統計學意義(P> 0.05)。

1.2 方法 所有患者在積極控制血壓基礎上均給予葉酸、鐵劑、重組人促紅細胞生成素、碳酸鈣D3等藥改善貧血、營養狀況，采用德國費森尤斯4008B或4008 S型透析機，采用碳酸氫鹽為透析液，流量為500 ml/min，透析器選用德國費森尤斯公司生產的聚砜膜中空纖維高通量透析器，型號為FX80(膜面積為1.8m)，超濾系數28 ml/(mmHg·h·m2)，所有維持性血透患者每周透析3次，每次4小時。血液灌流器采用珠海健帆生物材料有限公司生產的HA130型大孔樹脂型血液灌流器，串聯在費森尤斯公司高通量透析器前，先用2000 ml肝素生理鹽水(內含肝素20 mg/500 ml)充分完全預沖灌流器和管路，同時用手輕拍灌流器除去氣泡及微粒，最后用無肝素生理鹽水500 ml沖入管路和灌流器排出高濃度肝素生理鹽水。治療時血流量為200～250 ml/min，每次行血液灌流2小時后取下灌流器繼續血液透析2小時。極少數患者出現下肢肌肉痙攣、心悸、頭暈、冷汗等并發癥，經積極對癥處理后均能完成血液灌流治療。

1.3 觀察指標 所有病例均測量治療前及治療后第24周超敏C-反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白蛋白(Alb)、血紅蛋白(Hb)及鈣磷乘積(Ca×P)、iPTH的濃度進行比較分析。

1.4 統計學方法 運用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理，計量資料以均數±標準差表示，同組治療前后比較采用配對t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法；計數資料比較采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后微炎癥狀態和鈣磷代謝指標改變情況比較 四組患者治療后hs-CRP、IL-6、TNF-α、血磷、Ca×P水平均低于治療前，但高于對照組；Alb、Hb水平均高于治療前，但低于對照組，差異均有統計學意義(P< 0.05)。治療后B、C、D組hs-CRP、IL-6、TNF-α、血磷、Ca×P、iPTH水平均低于A組，Alb、Hb水平高于A組，差異均有統計學意義(P< 0.05)。C、D組hs-CRP、IL-6、TNF-α、血磷、Ca×P、iPTH水平均高于B組，差異均有統計學意義(P< 0.05)。B、C、D組治療后iPTH含量明顯降低，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表1。

2.2 各組患者食欲、全身骨痛及全身皮膚瘙癢改善情況 治療后B組患者食欲、全身骨痛及全身皮膚瘙癢改善情況與A組比較，差異均有統計學意義(χ2分別為4.80，5.58，9.23，均P< 0.05)，其余各組比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表3。

表1 各組治療前后微炎癥狀態

①與治療前比較，P< 0.05；②與A組比較，P< 0.05；③與對照組比較，P< 0.05；④與B組比較，P< 0.05

表2 各組治療前后鈣磷代謝指標改變情況

①與治療前比較，P< 0.05；②與A組比較，P< 0.05；③與對照組比較，P< 0.05；④與B組比較，P< 0.05

表3 各組患者食欲、全身骨痛及皮膚瘙癢改善情況 [n(%)]

3 討論

本研究發現，尿毒癥MHD患者血hs-CRP、IL-6、TNF-α水平顯著高于對照組，而Alb，Hb水平顯著低于對照組，這與近年國內外研究報道一致，尿毒癥患者普遍存在微炎癥狀態與營養不良，長期慢性炎癥可通過多種機制導致動脈粥樣硬化性心血管疾病發生，同時引起營養不良，其嚴重程度是影響MHD患者生活質量的重要因素[4]。目前維持性血透患者微炎癥狀態病因是多方面的，除了與透析過程中生物不相容性因素有關，透析液中污染的內毒素及產物進入體內血液循環，血細胞接觸生物相容性不良透析膜后刺激促炎癥細胞因子表達之外，尿毒癥本身也存在激活炎癥反應的諸多因素：如腸道黏膜對內毒素屏障作用減弱，對炎癥因子清除能力下降，當機體受到各種微生物、內毒素、免疫復合物等多種化學刺激物時，增加了促炎癥因子的釋放，主要表現為hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子異常升高。這些促炎癥代謝產物的潴留和氧化應激等因素均參與全身性慢性炎癥反應的發生和發展。持續微炎癥狀態會加重營養不良的發生，導致心血管事件的比例增加[5，6]。

目前炎癥細胞因子和炎癥介質在腎臟病中的作用越來越明顯，可致腎臟纖維化，最終發展為終末期腎病，進入腎臟替代治療，不論血液透析和腹膜透析，在透析過程中，均可使患者血細胞因子水平升高。常規透析不能降低透析后細胞因子水平，有研究顯示通過提高透析膜生物相容性和改變透析液配方能相對減少這些炎癥因子的表達[7]，但是血液中存在的大、中分子炎癥因子仍然無法完全排出。如何有效清除MHD患者體內炎癥介質是血液凈化領域長期以來關注的焦點，這促使其他血液凈化技術，如高通量透析，血液灌流等在治療時被加以關注，血液灌流是近年來臨床發現可清除尿毒癥患者體內大、中分子等炎癥因子的有效方法[8]。

高通量血液透析是20世紀80年代逐漸發展起來的一種新的血液透析模式，通過采用高通透性濾過器進行血液透析，除了通過彌散作用清除小分子毒素，同時由于對大、中分子的對流傳送和吸附，加大了清除大、中分子毒素的作用，并且高通透性濾過器生物相容性更好，可有效改善尿毒癥MHD患者微炎癥狀態和營養不良的發生，有利于保護患者殘余腎功能，減少心血管疾病的發病率及死亡率[9]。血液灌流是將患者的血液引出體外，經過灌流器，通過吸附作用來清除內源性、外源性毒物，從而凈化血液。HA型樹脂血液灌流器采用中性大孔樹脂吸附劑[10]，具有吸附容量大，吸附速率快的優點，能較好彌補常規血液透析不能清除中大分子毒素的不足。本研究正是基于上述機理，在高通量透析基礎上聯合不同頻率的血液灌流，能最大限度清除大、中、小分子物質和毒素，改善患者微炎癥狀態，從而維持內環境穩定。本研究結果也證實，高通量透析聯合不同頻率血液灌流治療24周后，hs-CRP、IL-6、TNF-α水平較治療前明顯降低。

臨床上MHD患者不僅存在微炎癥狀態，而且常常合并低鈣高磷、繼發性甲狀旁腺功能亢進(SHPT)、血管鈣化、心肌鈣化、功能異常、以及骨密度下降和骨折風險增加等病變，嚴重影響患者生活質量和生存預后[11]，SHPT是導致慢性腎病患者致殘和死亡的重要原因。有研究提示[12]，高血磷、高Ca×P、iPTH亢進及營養不良是MHD患者并發心臟病變高危因素，對慢性腎臟病患者進行早期鈣磷干預，能顯著改善患者左室肥厚狀態，室間隔厚度與血磷、鈣磷乘積正相關，與ALB負相關。普通血液透析應用彌散原理僅能清除小分子毒素，而PTH屬于大分子毒素，分子質量為9500，普通血液透析方法不能清除，血液灌流通過疏松、多孔、比表面積大的吸附劑清除患者體內內源性、外源性的毒素，包括中大分子和蛋白結合類毒素，故對PTH有良好的清除效果[13]。多項研究認為，血液透析串聯血液灌流的血液凈化方式能有效清除維持性血透患者血清中鈣、磷和PTH，維持鈣磷代謝平衡，從而改善患者的臨床癥狀，提高生活質量和生存率，延長生存時間[14，15]。本研究結果證實，高通量透析聯合不同頻率血液灌流治療24周后，患者血清中鈣、磷和PTH水平明顯下降，Ca×P下降，采用每周一次或每兩周一次血液灌流的頻率與每四周一次血液灌流頻率相比，更加有利于iPTH清除，且能較快改善尿毒癥患者臨床癥狀。

本研究證實，在高通量透析基礎上聯合不同頻率血液灌流治療可明顯降低MHD患者血hs-CRP、IL-6、TNF-α等炎癥介質水平，還可調節鈣磷代謝紊亂，降低PTH水平，改善患者食欲及皮膚瘙癢情況，減輕全身骨痛癥狀，降低維持性血透患者骨折致殘的風險，降低死亡率，具有較好的臨床療效。另外，降低Ca×P在臨床治療時還需使用低鈣透析液(1.25%)，不含鈣的磷結合劑，充分規律有效透析等綜合治療，而非單純的血液灌流治療。本研究樣本量較少，觀察時間較短，高通透析聯合不同頻率血液灌流究竟在透析治療何時可達到最大限度有效改善微炎癥狀態及糾正鈣磷代謝紊亂，有待于今后進一步研究。

[1] 張健生，孫貴林，梁曙.慢性腎功能衰竭的臨床診治研究[J]，河北醫藥，2011，33(14)：2118-2119.

[2] Oluyomobo R，Okunola OO，Olanrewaju TSM，et al.Challenges of hemodialysis in a new renal care center：call for sustainability and improved outcome[J].Int J Nephrol Renovasc Dis，2014，18(7)：347-352.

[3] 王建民，張亞琴，王靜.血液灌流聯合血液透析對維持性血液透析患者微炎癥狀態的影響[J].臨床腎臟病雜志，2013，13(7)：315-317.

[4] Chen FK，Sun A.Glyeated albumin may be a choice，but not an alternative marker of glycated hemoglobin for glycemic control assessment in diabetic patients undergoing maintenance hemodialysis[J].中華醫學雜志：英文版，2013，126(17)：3295-3300.

[5] Francisco RC，Aloha M，Ramon PS.Effects of high-efficiency postdilution online hemodiafiltration and high-flux hemodialysis on serum phosphorus and cardiac structure and function in patients with end-stage renal disease[J].Int Urol Nephrol，2013，45(5)：1373-1378.

[6] 劉紅，常明，劉書馨.高通量血液透析改善尿毒癥患者的周圍神經病變[J].中華腎臟病學雜志，2011，27(10)：779-780.

[7] 李聰，陳楠.炎癥在維持性血液透析患者血管內皮損傷中作用及抗炎治療[J].中國血液凈化，2011，10(2)：100-104.

[8] 高占輝，繆冬梅，孫艷華，等.血液透析聯合血液灌流對尿毒癥患者炎癥因子的影響[J].實用臨床醫藥雜志，2013，17(9)：109-110.

[9] 王俊霞，張鵬，肖雄飛.高通量透析對維持性血液透析患者血脂和微炎癥反應狀態的影響[J].中國血液凈化，2013，12(10)：566.

[10]蔡文利.血液灌流聯合血液透析在慢性腎功能衰竭患者藥物性腦病中的應用[J].中華醫院感染學雜志，2012，22(13)：2809-2811.

[11]王芳，吳姝琨，洪大情，等.糖尿病與非糖尿病血液透析患者礦物質及骨異常的比較分析[J].實用醫院臨床雜志，2014，11(5)：121-123.

[12]張月，洪大情，高輝，等.維持性血液透析患者心臟結構功能的改變及其相關因素分析[J].實用醫院臨床雜志，2013，10(6)：32-34.

[13]謝祖剛，陳安安，石相雅，等.不同頻率血液灌流治療對甲狀旁腺激素和血清鈣磷清除的研究[J].中國血液凈化，2014，5(13)：380-383.

[14]李秀麗.血液灌流串聯血液透析治療尿毒癥皮膚瘙癢16例[J].解放軍醫藥雜志，2010，22(S1)：17-18.

[15]付春艷，王沂芹，王代紅，等.血液透析聯合血液灌流對維持性血液透析患者微炎性因子及鈣磷代謝的影響[J].海南醫學院學報，2015，21(1)：56-58.

R459.5

A

1672-6170(2016)03-0050-04

2015-03-31；

2015-12-09)