腰硬聯合麻醉復合無創輔助通氣在老年髖關節置換手術中的應用

秦志均，羅 毅，趙石蓉，康 靖，王 宏

(四川省雅安市中醫醫院 a.麻醉與重癥醫學科；b.呼吸內科；c.關節外科，四川 雅安 625000)

腰硬聯合麻醉復合無創輔助通氣在老年髖關節置換手術中的應用

秦志均a，羅 毅a，趙石蓉a，康 靖b，王 宏c

(四川省雅安市中醫醫院 a.麻醉與重癥醫學科；b.呼吸內科；c.關節外科，四川 雅安 625000)

全身麻醉和椎管內麻醉均為髖關節置換手術有效、可行的麻醉方法，但椎管內麻醉較全身麻醉具有更多優勢，尤其在老年患者，椎管內麻醉降低圍手術期并發癥和術后死亡率方面明顯優于全身麻醉[1，2]。然而，行髖關節置換手術的老年患者常合并各種慢性呼吸循環系統疾病或病態肥胖[3]，實施椎管內麻醉后容易引發外周性通氣功能異常[4]，且術中特殊體位、鎮靜鎮痛藥物直接抑制患者通氣功能，上述諸多因素聯合作用所致的低氧/高碳酸血癥及其相關不良后果不容忽視。無創輔助通氣(non-invasive ventilation，NIV)能夠有效改善部分急慢性呼吸功能障礙患者的臨床預后，但該項技術在麻醉過程中使用的研究較少[5]。該研究旨在探討腰硬聯合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia，CSEA)復合NIV對行髖關節置換手術的老年患者呼吸功能的影響，為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年11月至2015年10月在雅安市中醫醫院行擇期髖關節置換手術患者80例。納入標準：年齡≥65歲，且手術實施者為同一組骨科醫師。排除標準：不能配合或拒絕椎管內麻醉；合并凝血功能異常、穿刺部位感染、血流動力學不穩定等椎管內麻醉禁忌證；意識障礙，不能配合或拒絕NIV；無力排痰；上消化道大出血；嚴重腹脹；上氣道或頜面部損傷/術后/畸形等NIV禁忌證。退出標準：試驗過程中出現呼吸衰竭而改變通氣方式，不能配合完成NIV，CSEA穿刺失敗、CSEA阻滯不全等因素而改變麻醉方式。采用計算機隨機數字生成法將80例患者分為A、B兩組各40例。研究中5例患者退出，75例患者年齡(75.7±6.5)歲，BMI(20.4±2.0)kg/m2，兩組患者年齡、性別、BMI、術前ASA分級、臥床時間、合并癥差異無統計學意義(P> 0.05)。兩組患者術中各項一般情況比較差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。本研究經雅安市中醫醫院倫理委員會批準，患者同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法 手術前一日，由同一名麻醉醫師對所有受試者進行如何正確配合NIV的培訓。術前禁食禁飲8 h，所有患者均不給予術前藥，入手術室后開放靜脈通路并行橈動脈穿刺置管，于L3～4間隙行CSEA，腰麻注入0.5%布比卡因2 ml，置入硬外導管并固定轉平臥后經硬膜外導管注入2%利多卡因3 ml。A組患者經鼻導管吸氧，氧流量4 L/min；B組患者置無創呼吸機面罩并連接無創呼吸機，選擇自主/時間觸發(S/T)模式，調節吸氧濃度為35%～40%，呼氣相壓(expiratory positive airway pressure，EPAP)設定為4 cmH2O，吸氣相壓(inspiratory positive airway pressure，IPAP)初始設定為12 cmH2O，根據患者潮氣量調節IPAP，患者術中實際潮氣量維持6～8 ml/kg。上述操作完畢后所有患者均靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg，舒芬太尼0.1 μg/kg，手術醫師開始手術，術中視情況間斷靜脈注射咪達唑侖和/或舒芬太尼，維持Ramsay評分在2～3分。手術進程中必要時經硬膜外導管注射0.75%左布比卡因維持麻醉。分別于入手術室后(T1)、消毒鋪巾完畢(T2)、手術開始后15 min(T3)、30 min(T4)、術畢(T5)經橈動脈置管采血監測動脈血氣分析(arterial bloodgas，ABG)，比較兩組pH值、動脈氧分壓(artery oxygen partial pressure，PaO2)、動脈二氧化碳分壓(artery partial pressure of carbon dioxide，PaCO2)，動脈氧飽和度(artery oxygen saturation，SaO2)。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件包進行數據處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；重復測量數據組間和組內比較采用重復測量方差分析。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

A組中2例術中出現低氧血癥并行面罩輔助呼吸退出研究，A組1例、B組2例因CSEA穿刺失敗退出研究，共75例患者納入統計學分析。

2.1 兩組血氣分析指標比較 A、B兩組T1、T2的pH、PaO2、PaCO2和SaO2組間比較差異無統計學意義(P> 0.05)；兩組患者T3～T5PaO2、SaO2及B組pH均高于T2，A組pH值低于T2；T3～T5時點之間比較差異無統計學意義(P> 0.05)；兩組T2PaCO2均明顯高于T1，A組于T3升高更為顯著并持續在該水平，B組于T3逐漸下降維持在接近T1。B組T3～T5動脈血pH、PaO2和SaO2均高于A組，PaCO2低于A組，差異有統計學意義(P< 0.05)，見表2。

表1 兩組患者術中一般情況比較

表2 兩組患者動脈血氣分析指標比較

△與A組比較，P< 0.05，※與前一次比較，P< 0.05

2.2 不良反應 兩組患者術中低血壓發生率為32.4%和34.2%，組間比較差異無統計學意義(P< 0.05)。

3 討論

該研究中受試者一般資料有如下特點：①術前低氧血癥程度與術前臥床時間和年齡存在顯著相關性(P= 0.000)。將75例患者分為術前臥床組與非臥床組，入手術室PaO2分別為(84.7±5.7)mmHg 和(64.7±8.1)mmHg，臥床組顯著降低(P= 0.000)。可見，接受髖關節置換的高齡患者術前即可能有一定程度呼吸功能不全，肥胖導致的呼吸功能異常在該研究中并不多見，生理性心肺儲備下降且合并慢性呼吸、循環系統疾患以及關節功能異常導致活動受限甚至長期臥床可能是誘發術前低氧血癥的主要原因。保證這類患者手術安全，降低圍手術期并發癥是臨床醫師追求的目標亦是面臨的挑戰，椎管內麻醉在降低術后并發癥甚至死亡相關并發癥方面的優勢目前得到較多大樣本研究的支持[1，2，6]。然而，即使在椎管內麻醉中，安全有效的呼吸功能調控仍然是圍手術期管理的重要一環。

既往文獻中可見在嚴重呼吸功能障礙的患者中采用NIV聯合椎管內麻醉實施剖宮產、前列腺切除等手術的報道，兩項技術聯合在保證手術順利進行的同時，可最大限度避免加重原發病和增加并發癥[7～10]。然而，上述報道多局限在個案討論和經驗總結，目前未見CSEA復合NIV在髖關節置換手術中實施的報道，且對兩項技術聯合使用的有效性和安全性缺乏較大樣本的隨機、對照研究。我們提出如下假說：老年髖關節置換手術中，CSEA、手術體位以及術中使用鎮靜鎮痛藥物等因素會引發患者不同程度呼吸功能抑制，NIV能夠有效糾正術中發生的低氧/高碳酸血癥，提高患者氧儲備，避免低氧/高碳酸血癥引發的不良后果。

通過兩組患者ABG指標的組間和組內分析發現，CSEA后，通過鼻導管吸氧和NIV均能夠提供良好和穩定的氧合水平，尤以NIV效果更佳。消毒鋪巾后兩組患者PaCO2的上升表明CSEA和手術體位可能對患者外周呼吸功能有一定抑制。靜脈注射鎮靜鎮痛藥物后，A組PaCO2雖然仍維持在臨床安全范圍內，但上升更為顯著，且持續維持在較高水平，而B組由于NIV的輔助作用，PaCO2逐漸恢復到入手術室狀態并在這一水平穩定，這說明NIV不僅能夠有效改善氧合狀態而且能夠抵消麻醉、手術體位、鎮靜鎮痛藥物等因素誘發的高碳酸血癥。研究中發現部分患者靜脈注射鎮靜鎮痛藥物后出現呼吸頻率顯著變慢和呼吸動度變淺，結合A組患者PaCO2的變化特點，筆者認為鎮靜鎮痛藥物可能是導致患者術中出現高碳酸血癥的重要因素之一。值得注意的是，盡管A組PaCO2仍維持在相對安全范圍，但該研究納入的對象術前并不存在CO2蓄積，臨床工作中易被術前已存在CO2蓄積或CO2蓄積高風險的患者“氧合正?！钡募傧竺曰蠖鲆暳藝乐馗咛妓嵫Y的存在。

該研究中出現的并發癥主要為CSEA相關低血壓，經靜脈適當補液和注射麻黃素均能較快緩解，低血壓發生率為33.3%，略高于以往報道[11～13]，可能與選擇的研究對象均為65歲以上高齡患者，且術前合并心血管系統疾患比例較高以及骨折后長期臥床有關。術中出現低氧血癥并行面罩輔助呼吸2例，發生在鼻導管吸氧組，經輔助呼吸均迅速緩解；3例穿刺失敗改全身麻醉，與患者骨折疼痛不能配合適宜的體位以及脊柱骨質增生等因素有關，上述5例患者因研究設計需要退出研究。所有患者均能有效配合NIV，無NIV相關并發癥發生，這主要歸因于有效的術前教育和術中NIV時間相對較短。

該研究中存在如下不足，為減少動脈穿刺創傷，未能測量患者在病房的ABG指標，而是以入手術室第一次血氣分析指標作為術前基礎標準，這可能會受到禁食時間、情緒等因素的影響。

綜上所述，在老年髖關節置換手術中，諸多因素會引發患者出現不同程度呼吸功能抑制，CSEA聯合NIV能夠更有效改善患者氧合，提高氧儲備，糾正手術、麻醉等導致的高碳酸血癥，且臨床應用安全。

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Application of spinal-epidural anesthesia combined with noninvasive ventilation in elderly patients undergoing hip replacement

QIN Zhi-juna，LUO Yia，ZHAO Shi-ronga，KANG Jinb，WANG Hongc

(a.Department of Anesthesiology and Intensive Care Unit，b.Respiratory Department，c.Joint Surgery Department，Yaan Hospital of Traditional Chinese Medical，Yaan 625000，China)

Objective To investigate the efficacy and safety of non-invasive ventilation(NIV)in improvement of hypoxia/hypercapnia in elderly patients undergoing hip replacement with combined spinal-epidural anesthesia(CSEA).Methods Eighty inpatients undergoing selective hip replacement surgery were randomly divided into A and B groups，40 in each group.After CSEA，oxygen therapy was performed with nasal catheter in the group A and NIV was applied in the group B.The arterial blood gas(ABG)indicators at time of operation room arriving(T1)，completion of sterilization(T2)，15 min and 30 min after skin incision(T3，T4)，the end of surgery(T5)were recorded and compared.Results A total of 75 patients were included in the statistical analysis.PaO2and SaO2were significantly improved in all patients at T3，and the improvement in the group B was better than that in the group A.Blood pH was significantly decreased in the group A while increased in the group B starting at T3.PaCO2was raised at T2in the both groups.However，PaCO2was continually raised in the group A while it was revised to the level at T1in the group B.The incidence of hypotension in the group A and B was 32.4% and 34.2%，respectively.The difference was not statistically significant.Conclusion Oxygenation can be significantly improved by using NIV in elderly patients undergoing hip replacement under CSEA.At the same time，it can effectively revise hypercapnia that is induced by anesthesia and surgery.

Non-invasive ventilation； Elderly patients； Hip replacement； Anesthesia

四川省衛生計生委科研課題(編號：140109)

2015-12-21；

2016-01-26)