中重度卵巢過度刺激綜合征27例臨床分析

李 蓉，曾玖芝，黃雪梅，冷 媚，鄧 希，莊 琳

(四川省婦幼保健院 a.生殖醫學中心；b.婦女健康中心，四川 成都 610041)

中重度卵巢過度刺激綜合征27例臨床分析

李 蓉a，曾玖芝a，黃雪梅a，冷 媚a，鄧 希a，莊 琳b

(四川省婦幼保健院 a.生殖醫學中心；b.婦女健康中心，四川 成都 610041)

目的 總結中重度卵巢過度刺激綜合征(ovarian hypersitmulation syndorme，OHSS)的臨床表現、發病機制及相應的治療方法。方法 回顧性分析27例中重度OHSS患者的臨床資料。結果 OHSS均發生在超排卵治療后，其中中度16例，重度11例，重度臨床表現以張力性腹水、胸水表現為主，治療重點為密切監測生命體征和各項生化指標、對癥處理，27例均采用了白蛋白擴容、肝素鈉皮下注射改善血液高凝狀態，11例重度OHSS患者行腹腔穿刺，6例重度OHSS行胸腔穿刺，妊娠患者平均緩解時間較未妊娠患者長約16天。27名OHSS患者中獲得臨床妊娠24例，失敗3例。結論 防治OHSS的關鍵在于預防，一旦發生中重度OHSS，需嚴密觀察和及時治療，遲發型OHSS比早發型癥狀重。

卵巢過度刺激綜合征；控制超促排卵；治療

卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrome OHSS)是外源性促性腺激素所致的醫源性疾病，是輔助生殖技術中的主要并發癥。隨著人類輔助生殖技術的發展，各種促排卵藥物越來越多地用于不孕癥的治療，尤其是在體外受精—胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)中，一旦卵巢對促性腺激素反應過度就會發生OHSS，嚴重者可危及生命。本中心2012年8月至2015年6月IVF控制性促排卵周期中有27例發生了中重度的OHSS，均住院治療，現將臨床資料進行回顧性分析，探討OHSS的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2012年10月至2015年6月在我院住院治療的中重度OHSS患者27例，其中原發不孕9例，繼發不孕18例。年齡22～38歲，平均29.2歲，不孕時間1～7年，平均2.9年，體重指數16.2～32.25，平均21.82，不孕因素里輸卵管因素8例、多囊卵巢綜合征15例、子宮內膜異位癥1例、男方少弱畸精癥7例、不明原因1例(其中5例為多因素不孕)。根據中華醫學會婦產科學會內分泌學會組OHSS的診斷標準，27例OHSS病例中度16例，重度11例，早發型17例，遲發型10例。除1例采用超長方案，另26例均常規采用黃體中期短效長方案[1]。15例促排卵藥物采用FSH-hCG、12例采用FSH-HMG-hCG，Gn平均用量2205 U，Gn平均天數11天，獲卵5～40個，平均獲卵數17個。

1.2 方法 回顧性分析27例中重度OHSS患者的臨床資料，總結其臨床表現、發病機制及相應的治療方法。

2 結果

2.1 臨床癥狀和體征 27例中重度OHSS患者臨床癥狀體征見表1。電解質異常19例(主要表現為輕度低鈉血癥)，3例血尿素氮升高，24例低蛋白血癥，4例轉氨酶酶升高。

表1 27例中重度OHSS患者癥狀體征 [n(%)]

2.2 治療方法 一般治療以高蛋白飲食，預防感染，黃體支持為主。嚴密監測患者的生命體征，記錄24小時出入量、腹圍、體重，動態監測血細胞比容、白細胞、電解質、肝功能、腎功能、尿比重等變化，根據腹脹及有無呼吸困難，適時行B超監測卵巢大小及胸腔積液、腹水的變化。擴容以靜脈滴注膠體液為主，每日滴注白蛋白10～20 g，最多達50 g，本組患者為中重度OHSS，故均采用了白蛋白擴容治療。部分患者加用低分子右旋糖酐1000 ml。對癥處理:①利尿:應用指征為當積極擴容治療后患者24 h尿量仍少于700 ml時，加用速尿10～20 mg，本資料中有2例患者單次使用呋塞米20 mg緩解尿少癥狀；②腹腔穿刺或胸腔穿刺:患者出現腹脹加重、腹水進行性增加、進食后因腹脹加劇嘔吐，及時行腹腔穿刺；當患者出現呼吸困難、胸悶氣促、呼吸次數>30次/分鐘、超聲提示胸腔積液時，及時行胸腔穿刺。穿刺均在B超定位下進行，16號針頭穿刺進針，速度宜慢(500 ml/h)。一次抽吸腹腔液體2000～3000 ml，術后綁腹帶以避免腹壓驟減，一次抽吸胸腔液體不超過1000 ml。本研究中11例重度OHSS患者均進行了腹腔穿刺治療(8例妊娠，3例未妊娠)，其中6例重度OHSS因大量胸腔積液伴呼吸困難行胸腔穿刺(均為妊娠)，抽液后患者腹脹或呼吸困難癥狀均明顯緩解，4例進行了重復腹穿、2例行重復胸穿以緩解癥狀(指征同前)。③27例患者均每日低分子依諾肝素鈉注射液0.4 ml皮下注射改善血液高凝狀態；糾正電解質紊亂；妊娠患者每日黃體酮60 mg肌肉注射行黃體支持。

2.4 預后 14例因OHSS高危行全胚冷凍，癥狀緩解時間5～13天，平均7.3天，13例行新鮮周期移植，11例妊娠，其中2例為3胎妊娠(均移植2個胚胎)，癥狀緩解時間7～42天，平均23.4天，平均緩解時間較未妊娠患者長約16天。

2.5 隨訪 14例全胚冷凍患者均已行凍胚解凍移植，本組27例OHSS患者中，共24獲得臨床妊娠，其中11例足月分娩、4例雙胎早產、5例妊娠中、1例中孕流產、2例稽留流產、1例自行人流，3例失敗。隨訪的新生兒中除1例為多趾畸形(雙足六指)，余均外觀健康，隨訪的患者中孕期均無妊高癥、妊娠期糖尿病等妊娠合并癥及并發癥的發生。

3 討論

文獻報道在IVF治療中OHSS的總發生率為8.14%～23.3%，其中輕度為8%～23%，中度為0.005%～7%，重度為0.008%～10%，重度發生率一般小于2%[2]。本資料中度OHSS發生率為4%，重度2.7%，和文獻報道一致。

OHSS的發生機制尚未完全闡明，可能與卵巢腎素-血管緊張素-醛固酮系統、血管內皮生長因子、炎性介質、細胞因子的大量釋放有密切關系[3]。其病理生理為卵巢異常增大、毛細血管通透性增加、引起腹水和胸水、少尿，從而致電解質紊亂、血栓形成，重癥者可發生腎功能衰竭、呼吸窘迫綜合征等危及生命[4]。OHSS的發生主要與下列高危因素有關:①多囊卵巢綜合征，本文多囊卵巢綜合征15例，其中5例患者發生重度OHSS；②體質瘦弱者及年輕婦女(年齡小于35歲)，本文27例患者平均年齡29.02歲，平均BMI 21.82 kg/m2，其中偏瘦(BMI<18.5)6例，占22.2%；③應用HCG誘導排卵:易形成多發性濾泡囊腫并分泌大量的雌激素，本資料中所有患者因均采用促性腺激素釋放激素激動劑(GnRHa)降調，故均應用HCG誘導排卵，且6例因前期評估無OHSS高危而加用HCG做黃體支持，6例患者妊娠后內外源性HCG共同作用，使得OHSS癥狀加重；④妊娠:內源性HCG大量增加、加重OHSS癥狀而延長病程。本資料中妊娠者較未妊娠者平均緩解時間長約16天，且妊娠者、特別是多胎妊娠者病情常嚴重，多需胸、腹腔穿刺抽液治療。

中、重度OHSS需積極治療，基本原則是擴容、防止血液濃縮，維持有效血循環量、及時糾正電解質紊亂、降低血管通透性[5]。 OHSS患者(特別是重度)蛋白大量丟失，本文患者均用靜脈滴注白蛋白治療，維系膠體滲透壓和血容量。對于有血液濃縮征象如血細胞比容超過0.45、尿比重超過1.030、白細胞超過15×109/L的OHSS患者用低分子右旋糖酐疏通微循環，預防血小板凝集及血栓形成。對于中、重度OHSS患者24小時尿量控制在1000 ml左右，入量明顯大于出量則為擴容效果不佳，應高度重視。嚴重腹水或并發胸腔積液患者出現壓迫、呼吸困難等癥狀時，經藥物治療效果不佳者可在B超引導下行胸腹腔穿刺抽液以緩解癥狀[6]。本組11例經放腹水、6例經放胸水治療后癥狀明顯改善。OHSS為高度自限性疾病，若病情難以控制、發生并發癥或在治療無效的情況下可考慮終止妊娠。本資料中OHSS患者病情均得到有效控制，沒有因病情過重需要人工終止妊娠的病例。

Haas 等[7]對重度OHSS者(125例)產科結局進行分析發現，自然流產率29.8%，多胎率57.6%，早產率44%，剖宮產率44.1%、低體重兒發生率62.1%，均高于該研究中心IVF助孕未發生OHSS者相關數據，但未對胎兒畸形進行相應評估。而Wiser等[8]2005年比較了165例OHSS患者與156例對照組患者的圍產期并發癥(糖尿病和妊高癥)發生情況，發現兩組無顯著性差異。可能由于各醫療中心患者的臨床特點、病情程度、不孕病因、藥物刺激卵巢方案、著床胚胎數、多胎妊娠率等因素不同。本資料中1例中孕流產、2例稽留流產、1例新生兒多趾畸形，是否和超促排卵藥物、內源性高雌二醇、卵巢過度刺激的發生、黃體支持藥物等相關，未來需要嚴格設計的較大樣本量的前瞻性病例對照研究。

OHSS有高度的個體差異，臨床上難以絕對預防OHSS的發生。但按個體化原則選擇促排方案[9]，對具有高危因素的患者如PCOS、年輕、瘦小、有OHSS病史者，要結合E2水平及B超進行嚴密監測，選擇拮抗劑、微刺激或溫和刺激方案，隨時調整Gn劑量和應用時間，降低HCG用量、黃體支持不用HCG，發現OHSS高危者行全胚冷凍，做好OHSS的一級和二級預防，才是降低OHSS發生率最根本的措施。

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Clinical analysis on the characteristics of 27 cases of moderate and severe ovarian hyperstimulation syndrome

LI Rong，ZENG Jiu-zhi，HUANG Xue-mei，LENG Mei，DENG Xi，ZHUANG Lin

R711.75

B

1672-6170(2016)03-0113-03

2015-09-20)