右美托咪定減少脊柱側彎矯形術患者術后急性腎損傷的發生率

姜 華，楊晉東，王維強(成都市第三人民醫院麻醉科，四川 成都 610031)

右美托咪定減少脊柱側彎矯形術患者術后急性腎損傷的發生率

姜 華，楊晉東，王維強
(成都市第三人民醫院麻醉科，四川 成都 610031)

目的 評價右美托咪定(右美)在脊柱側彎矯形手術中的利尿功能是否能減少術后急性腎損傷的發生率。方法 回顧2014年1～12月在全身麻醉下接受擇期脊柱側彎矯形手術的患者共85例的病例資料，按照是否使用右美分為右美組和對照組，比較兩組患者的一般情況；術前，術后當天和術后第一天的血清肌酐以及急性腎損傷的發生率；術中的資料包括:手術時間、術中尿量、平均中心靜脈壓、輸液量、輸血液制品量、升壓藥使用量以及使用利尿藥的患者例數。結果 右美組患者術后當天以及術后第一天血清肌酐降低，手術后達到急性腎損傷診斷標準的患者數量減少(P< 0.05)；右美組患者術中尿量增加，平均中心靜脈壓降低，升壓藥使用量增加，輸液量增加；利尿藥使用例數下降(P<0.05)。兩組患者的手術時間以及輸血制品的數量差異無統計學意義(P>0.05)。結論 在脊柱側彎矯形手術中使用右美托咪定有明顯利尿作用，減少術后24小時急性腎損傷的發生率。但是術中會出現中心靜脈壓下降，需要額外輸液量甚至升壓藥。

右美托咪定；脊柱側彎矯形術；利尿；血清肌酐；術后急性腎損傷

先天性脊柱側彎患者接受的脊柱矯形手術，是一項風險高，術后并發癥多的手術[1]。調查發現，術后急性腎損傷(acute kidney injure，AKI)具有較高的發生率，危重患者的發生率可達35%～70%[2]。AKI會增加術后死亡率與并發癥，增加住院時間以及住院費用[3]。因此需要對接受手術的患者采取腎保護措施。右美托咪定(簡稱右美)是高選擇性α2受體激動劑，提供麻醉和鎮靜，不抑制呼吸；臨床實踐證明其反饋性調控去甲腎上腺素(NE) 釋放的機制可以避免術中過度應激，保證機體的組織灌流，對圍術期臟器功能有良好的保護作用[4]；動物試驗證明，右美能增加尿量，降低尿滲透壓，增加自由水清除，有腎前性利尿作用[5]。一項針對在體外循環下接受冠狀動脈搭橋手術后進入重癥監護室患者的多中心研究中發現，使用右美鎮靜可以增加尿量，降低血清肌酐值[6]。表明右美可能對腎功能有保護作用。為增強患者術中喚醒時的安全性與舒適性，我科自2014年6月開始在脊柱側彎矯形手術的麻醉流程中增加使用右美。本研究擬觀察麻醉誘導與維持期間使用右美是否能減少脊柱矯形手術患者術后急性腎損傷的發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～12月在我院因嚴重的先天性脊柱側彎，在全身麻醉下接受脊柱截骨矯形術的患者的電子病歷共 85例。按照是否使用了右美分為對照組與右美組(10分鐘以上靜脈注射右美0.5 μg/kg，持續泵注0.2 μg/(kg·h)至手術結束前1小時)，兩組患者的麻醉流程與其余的麻醉用藥均相同。排除標準:術前有腎功能不全的診斷；術后帶氣管導管進入重癥監護病房；電子病歷不完整。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P> 0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 回顧性分析85例患者術前，術中以及術后的相關資料。比較兩組患者的一般資料、術前、手術后當天以及術后第一天血清肌酐、手術時間、術中尿量、輸液量以及種類、輸血量以及種類、平均中心靜脈壓、使用利尿藥例數、升壓藥使用量。按照2012年急性腎損傷協作組(AKIN)的標準，AKI Ⅰ期診斷標準為:術后24小時血清肌酐升高≥26 μmol/dl，或相對升高≥ 50%[7]。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據處理。計量資料采用均數±標準差表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用卡方檢驗。P< 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中資料比較 右美組患者術中尿量，去甲腎上腺素使用量和輸液量均較對照組增加；平均中心靜脈壓和使用利尿藥的例數減少，差異均有統計學意義(P< 0.05)。輸血液制品及手術時間比較，差異無統計學意義 (P> 0.05)，見表2。

2.2 術后AKI的發生率 右美組患者手術當天以及術后第一天血清肌酐低于對照組，AKI的發生率低于對照組，差異均有統計學意義(P< 0.05)，見表3。

表3 兩組患者手術前后血清肌酐以及術后AKI的發生率比較

3 討論

有關脊柱矯形手術后AKI的文獻報道比較少。本研究發現，使用了右美的患者，術中尿量增加，減少了利尿藥的使用，術后當天以及第一天的血清肌酐降低，AKI的發生率下降，說明在手術中使用右美可以有腎臟保護作用。與既往臨床試驗[8]以及動物試驗[9]一致。一項對住院患者的調查，涉及外科、神經科重癥監護室及婦產科等，共19982例，其中13%的患者出現血清肌酐中度升高，增加了死亡率、住院天數及醫療費用[10]。因此需要對脊柱矯形術后的AKI予以預防。

AKI的病理生理很復雜，盡管人們對此進行了數十年的研究，但是對圍術期AKI的危險因素，發病機制，預防以及治療方法知之甚少。有多種方法可用于預防和治療AKI，但是可靠的研究結果很少。盡管在一些小型研究中，有些藥物表現出了腎保護作用，比如心房利尿鈉肽、n-乙酰半胱氨酸與非諾多泮。但是缺乏大樣本的重復證實。維持足夠的循環血容量和灌注壓仍然是麻醉醫師在術中保護腎功能的有益措施[11]。外科手術創傷，出血以及麻醉造成的血流動力學和機體內分泌代謝的改變都可能造成AKI。動物試驗證實，右美托咪定降低血漿內兒茶酚胺水平，增加腎血流，提高腎小球濾過率，減少抗利尿激素分泌，從而增加尿量[9]。麻醉學理論中，大量的或至少是生理性正常的術中尿量對于術后腎功能的良好轉歸十分重要[12]。右美減輕缺血再灌注引起的腎功能障礙，抑制炎性反應，降低磷酸化炎癥介質表達，對腎臟有一定的保護作用[13]。

在我們的研究中發現，由于右美的利尿作用使得患者術中尿量增加，導致循環血容量減少，因此術中輸入的液體量(包括晶體液與膠體液)增加，術中平均中心靜脈壓下降，升壓藥使用量增加。提醒我們在臨床工作中應該密切關注循環的改變，避免使用右美造成的血容量下降。

總之，脊柱矯形手術中使用右美可以增加術中尿量，降低術后血清肌酐，減少急性腎損傷的發生率。我們的研究有以下不足之處，由于是回顧性研究，資料收集不足，沒有觀察到術后尿量以及術后24小時后腎功能的變化。右美的腎保護劑量沒有相應文獻研究，我們使用的劑量可能需要調整。

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Application of dexmedetomidine decreases the incidence of acute kidney injury after scoliosis correction surgery

JIANGHua,YANGJin-dong,WANGWei-qiang
(DepartmentofAnesthesiology,ChengduThirdPeople’sHospital,Chengdu610031,China)

WANGWei-qiang

Objective The aim of this study was to investigate the association between intraoperative dexmedetomidine infusion and the incidence of postoperative acute kidney injury(AKI) in patients undergoing spinal scoliosis correction surgery. Methods This was a retrospective study. We performed chart review of patients who underwent spinal scoliosis correction surgery during the 2014 calendar year in our hospital. A total of 85 patients met inclusion criteria, in which 45 patients

intravenous infusion of dexmedetomidine and 40 patients did not received dexmedetomidine. Available renal parameters including urine output and preoperatively and postoperatively serum creatinine levels were measured. The other data including central venous pressure (CVP), usage of vasopressor, infusion crystalloid and colloid volume, diuretic agents, transfusion volume, incidence of postoperative AKI and the time of surgery were documented. Results Patients in the dexmedetomidine group had lower serum creatinine level and less incidence of postoperative AKI (P< 0.05). Meanwhile, patients in the dexmedetomidine group showed a lower CVP, higher usage of vasopressors and infusion volumes (P< 0.05). Furthermore, the use of diuretic agents was less and greater urine output during surgery (P< 0.05) were observed in the dexmedetomidine group. The transfusion volume and length of surgery were not different between the two groups (P> 0.05). Conclusion Intraoperative dexmedetomidine application was associated with lower incidence of postoperative AKI.

Dexmedetomidine； Spinal scoliosis correction surgery； Serum creatinine； Postoperative acute kidney injure

成都市衛生局基金資助項目(編號:2013049)

王維強

R614.4

A

1672-6170(2016)05-0101-03

2016-03-11；

2016-08-03)