低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水在頭頸CTA中的應(yīng)用價(jià)值

李　立　錢偉軍　劉　芳　楊成森　趙　文　劉軍旗　房玉英

河南開(kāi)封市中心醫(yī)院影像科　開(kāi)封　475000

低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水在頭頸CTA中的應(yīng)用價(jià)值

李立錢偉軍劉芳楊成森趙文劉軍旗房玉英

河南開(kāi)封市中心醫(yī)院影像科開(kāi)封475000

【摘要】目的探討低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水在頭頸CTA的應(yīng)用價(jià)值。方法選擇60例行頭頸CT血管成像的患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為低劑量組和對(duì)照組，低劑量組采用50 mL對(duì)比劑+20 mL生理鹽水，對(duì)照組采用70 mL對(duì)比劑，應(yīng)用雙盲實(shí)驗(yàn)法進(jìn)行研究，CT頭頸血管成像結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)放射科醫(yī)師分別獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈顯示情況評(píng)分比較無(wú)明顯差異(?2=1.475、1.837，P>0.05)，靜脈顯示情況評(píng)分比較有顯著差異(?2=11.439，P<0.01)；低劑量組橫斷位圖、VR圖和MIP圖均能清晰顯示血管；2組患者的腦動(dòng)脈分支評(píng)分、腦靜脈評(píng)分和動(dòng)靜脈最大強(qiáng)化差比較無(wú)明顯差異(t=0.384、-1.221和-1.228，P>0.05)；主動(dòng)脈弓、右頸總動(dòng)脈分叉和左頸總動(dòng)脈分叉的CT值組間比較有顯著差異(t=17.172、13.546和13.415，P<0.01)；右大腦中動(dòng)脈、左大腦中動(dòng)脈的CT值組間比較無(wú)顯著差異(t=1.843和1.926，P>0.05)。結(jié)論在CT頭頸血管成像中，應(yīng)用低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水可獲得良好的CTA圖像，可以為臨床醫(yī)師提供可靠的診療依據(jù)，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】頭頸部CT血管成像；對(duì)比劑；生理鹽水；劑量

多層螺旋CT具有亞毫秒級(jí)圖像采集速度，是一種無(wú)創(chuàng)、安全和精確的現(xiàn)代檢查技術(shù)，是頭頸部檢查中最為重要的無(wú)創(chuàng)性檢查手段之一[1]。由于頭頸部CT血管成像(CT angiography，CTA)范圍較大，傳統(tǒng)上通常采用大劑量對(duì)比劑(70～100 mL)維持血管內(nèi)對(duì)比劑濃度，以取得良好的掃描效果。然而，過(guò)多的注射對(duì)比劑，容易造成在頭臂靜脈和鎖骨下靜脈內(nèi)出現(xiàn)大量高濃度對(duì)比劑積累的情況，引起放射狀偽影，影響頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈起始端的成像質(zhì)量，且大劑量對(duì)比劑對(duì)腎臟的危害也較大[2]。近年來(lái)，很多學(xué)者指出，在頭頸部CT血管成像中，使用小劑量對(duì)比劑亦可獲得較好的效果[3-4]。本文以60例行頭頸部CT血管成像的患者為對(duì)象，采用臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，應(yīng)用雙盲法進(jìn)行分析，探討低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水在CT頭頸血管成像中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料和方法

1.1一般資料采用整體隨機(jī)抽樣的方法，選擇2014-03—2015-06在我院進(jìn)行頭頸部CT血管成像檢查的患者60例，臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭暈、偶發(fā)肢體抽動(dòng)，部分患者有高血壓疾病史，排除有嚴(yán)重心腎功能不全者。采用隨機(jī)數(shù)字表法平均分為低劑量組和對(duì)照組每組30例，2組患者的一般資料匹配較好，性別構(gòu)成、平均年齡、平均身高、平均體質(zhì)量和平均體重指數(shù)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。所有患者均知情并簽署知情同意書，本研究方案申報(bào)我院倫理委員會(huì)通過(guò)。

表1　2組一般資料比較

1.2掃描方法(1)采用東芝Aquilion 64層螺旋CT，患者仰臥于掃描床上，腳先進(jìn)、雙臂上舉過(guò)頭，掃描范圍從主動(dòng)脈弓頂上1 cm，向下至膈頂水平，掃描方向由頭側(cè)向足側(cè)。18G套管針靜脈穿刺于右側(cè)肘前靜脈或手臂靜脈，均采用雙筒高壓注射器注入非離子型對(duì)比劑優(yōu)維顯(370 mgI/mL)，流速5.0 mL/s。機(jī)器掃描參數(shù)：管電壓120 kV，準(zhǔn)直寬度0.5 mm×64 mm，層厚0.5 mm，層間距0.5 mm，球管轉(zhuǎn)速0.5 s/圈，矩陣512×512，螺距P值=1，F(xiàn)OV=350 mm。(2)對(duì)比劑注射方案：對(duì)比劑采用非離子典型造影劑碘海醇，濃度為370 mgI/mL，注射速率為5 mL/s，低劑量組患者掃描檢查時(shí)注射50 mL對(duì)比劑+20 mL生理鹽水，對(duì)照組注射70 mL對(duì)比劑，掃描時(shí)提醒患者平靜呼吸，盡可能避免吞咽動(dòng)作。(3)圖像重建：掃描的原始圖像傳輸至EBW4.5工作站保存，采用AVA軟件進(jìn)行圖像重建，圖像的重建采用最大密度投影技術(shù)(maximal intensity projection，MIP)和容積再現(xiàn)技術(shù)(volume reformation，VR)重建圖像，MIP重建層厚5 mm。

1.3觀察指標(biāo)(1)采用雙盲法由2位工作經(jīng)驗(yàn)在8 a以上的影像醫(yī)師閱片，對(duì)圖像的顯示情況進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。(2)比較2組患者的頭頸部CT血管成像圖像質(zhì)量，包括動(dòng)脈最大強(qiáng)化均值、腦動(dòng)脈干擾評(píng)分、腦動(dòng)脈分支評(píng)分和動(dòng)靜脈最大強(qiáng)化差值。(3)比較2組CT值，包括主動(dòng)脈弓、右頸總動(dòng)脈分叉、左頸總動(dòng)脈分叉、右大腦中動(dòng)脈和左大腦中動(dòng)脈的CT值。

表2　醫(yī)師主觀閱片評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2結(jié)果

圖1～3女性，64歲，低劑量組，箭頭所指為鎖骨下靜脈，無(wú)偽影圖2為MIP圖，大腦中動(dòng)脈、后動(dòng)脈血管顯示清晰圖3為VR圖，頸部動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈顯示良好圖4女性，65歲，對(duì)照組，箭頭所指為鎖骨下靜脈，有放射狀偽影，影響頸動(dòng)脈

2.12組顯示情況比較2組患者的頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈顯示情況評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，低劑量組患者的靜脈顯示情況評(píng)分明顯優(yōu)于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表3。低劑量組橫斷位圖顯示效果較好，鎖骨下靜脈未出現(xiàn)偽影(圖1)，而常規(guī)劑量組多數(shù)患者鎖骨下靜脈出現(xiàn)放射狀偽影影響頸動(dòng)脈(圖4)；在VR圖像上，低劑量組患者各級(jí)動(dòng)脈顯示情況良好(圖3)，MIP圖像血管顯示清晰(圖2)。

表3　2組頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈和靜脈顯示情況評(píng)分比較　(n)

2.22組患者頭頸部CT血管成像圖像質(zhì)量比較低劑量組患者行頭頸部CT血管成像中，動(dòng)脈最大強(qiáng)化均值和動(dòng)靜脈最大強(qiáng)化差略高于對(duì)照組，腦動(dòng)脈分支顯示評(píng)分略低于對(duì)照組，腦靜脈評(píng)分略高于對(duì)照組，但組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4　2組頭頸部CT血管成像圖像質(zhì)量比較±s)

注：腦動(dòng)脈分支顯示評(píng)分和腦靜脈干擾評(píng)分均用5級(jí)評(píng)分法，清晰顯示大腦動(dòng)脈1～5段分支的記5分，4段的記4分，依此類推；動(dòng)脈期靜脈干擾，動(dòng)脈期靜脈基本無(wú)顯示記5分，部分干擾記4分，輕度干擾記3分，有干擾但不影響診斷記2分，靜脈等同強(qiáng)化明顯干擾記1分

2.32組患者頭頸部CT血管成像中CT值比較低劑量組主動(dòng)脈弓、右頸總動(dòng)脈分叉和左頸總動(dòng)脈分叉的CT值均顯著高于對(duì)照組，組間比較差異有非常明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；低劑量組右大腦中動(dòng)脈和左大腦中動(dòng)脈的CT值略低于對(duì)照組，但組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5　2組患者頭頸部CT血管成像中CT值比較

3討論

相關(guān)流行病學(xué)研究顯示，缺血性腦血管病的發(fā)病率在逐年上升，該病所致的死亡和傷殘人數(shù)僅次于癌癥和心臟病位于第3位。有研究顯示[5-6]，缺血性腦血管病大發(fā)病與頸動(dòng)脈狹窄有密切的相關(guān)性。因而，加強(qiáng)對(duì)缺血性腦血管病的早期診斷，對(duì)確保相關(guān)人群的健康及生命安全有重要意義。CT腦血管成像技術(shù)作為一種無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確的診斷技術(shù)，目前已經(jīng)被公認(rèn)為診斷頸動(dòng)脈狹窄性病變最為有效的診斷方式之一[7]。然而，在頭頸部聯(lián)合檢查中，CT血管成像掃描的范圍較大，頸部血管豐富且解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，給增強(qiáng)掃描帶來(lái)一定的困難，傳統(tǒng)的方法中，通常使用大劑量對(duì)比劑提高和維持頭頸動(dòng)脈與周圍背景組織的對(duì)比度。大劑量對(duì)比劑的使用，易造成對(duì)比劑注射側(cè)頭臂靜脈及鎖骨下靜脈對(duì)比劑殘留，一方面在圖像中留下偽影，影響診斷；另一方面也極有可能引起醫(yī)源性腎功能損傷[8]。因而，在達(dá)到檢查頭頸部目的的同時(shí)，探尋有效的方法降低對(duì)比劑的用量，是目前廣大同仁共同關(guān)注的熱點(diǎn)問(wèn)題，也是臨床日常工作的迫切需求。

采用64排多層螺旋CT進(jìn)行頭頸部CT血管成像中，掃描時(shí)間、對(duì)比劑的劑量和注射速率是3個(gè)最為關(guān)鍵的因素，而頭頸部CT血管成像成功的關(guān)鍵在于頸動(dòng)脈內(nèi)對(duì)比劑的濃度及其強(qiáng)化峰值，強(qiáng)化峰值是有注射速率和對(duì)比劑劑量共同決定的。相關(guān)研究認(rèn)為[9-10]，CT值與對(duì)比劑的注射速率呈正相關(guān)。也就是說(shuō)對(duì)比劑注射速率越快，其峰值的CT值就越高，從而增強(qiáng)動(dòng)脈與周圍組織的密度差就越大。基于這些理論基礎(chǔ)，在進(jìn)行頭頸部CT血管成像檢查中，通過(guò)采用小劑量對(duì)比劑進(jìn)行增強(qiáng)掃描可以解決大劑量對(duì)比劑造成的偽影和避免造成醫(yī)源性腎功能損傷。另外有學(xué)者研究指出[11]，在進(jìn)行主動(dòng)脈CT血管成像檢查時(shí)，通過(guò)注射生理鹽水可以沖刷20 mL的對(duì)比劑劑量，且對(duì)血管的強(qiáng)化程度不構(gòu)成負(fù)面的影響。

本研究結(jié)果顯示，2組患者的頸動(dòng)脈、顱內(nèi)動(dòng)脈顯示情況評(píng)分比較無(wú)顯著差異，低劑量組靜脈顯示情況評(píng)分顯著優(yōu)于對(duì)照組；低劑量組橫斷位圖顯示效果較好，鎖骨下靜脈沒(méi)有出現(xiàn)偽影，而常規(guī)劑量組多數(shù)患者鎖骨下靜脈出現(xiàn)放射狀偽影影響頸動(dòng)脈；低劑量組動(dòng)脈最大強(qiáng)化均值和動(dòng)靜脈最大強(qiáng)化差略高于對(duì)照組，腦動(dòng)脈分支顯示評(píng)分略低于對(duì)照組，腦靜脈干擾評(píng)分略高于對(duì)照組，但組間比較無(wú)顯著差異；低劑量組主動(dòng)脈弓、右頸總動(dòng)脈分叉和左頸總動(dòng)脈分叉的CT值均顯著高于對(duì)照組。說(shuō)明在進(jìn)行頭頸部CT血管成像檢查中，50 mL劑量的對(duì)比劑與70 mL的對(duì)比劑比較效果無(wú)顯著差異，甚至50 mL劑量的對(duì)比劑更有優(yōu)勢(shì)，因而可以將對(duì)比劑劑量降為50 mL左右，本研究結(jié)論與相關(guān)研究具有一致性，有研究認(rèn)為對(duì)比劑劑量可降低為40 mL[12]。

綜上所述，在CT頭頸血管成像中，應(yīng)用低劑量對(duì)比劑聯(lián)合生理鹽水可獲得良好的CTA圖像，避免大劑量造成的醫(yī)源性腎損傷，可為臨床醫(yī)師提供可靠的診療依據(jù)，具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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(收稿2015-06-11)

【中圖分類號(hào)】R741.04

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)09-0030-03