成人重癥型流行性乙型腦炎臨床特點(diǎn)分析

張運(yùn)周　高岱佺　陳衛(wèi)碧　馬青峰

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　北京　100053

成人重癥型流行性乙型腦炎臨床特點(diǎn)分析

張運(yùn)周高岱佺陳衛(wèi)碧馬青峰

首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科北京100053

【摘要】目的分析9例成人重癥型流行性乙型腦炎的臨床特點(diǎn)。方法2013-10我科共收治9例經(jīng)血清和腦脊液檢查證實(shí)的成人重癥型流行性腦炎患者，回顧性分析其臨床主要癥狀、血及腦脊液實(shí)驗(yàn)室檢查、頭顱MRI檢查，以及臨床治療情況和最終結(jié)果。結(jié)果本組發(fā)病年齡19～60歲，中位數(shù)49歲；均來自同一省或發(fā)病前1周曾去過該省；除1例外，其他8例均無明確乙腦疫苗接種史；臨床癥狀為高熱(100%)、意識(shí)障礙(昏睡66.6%，嗜睡33.3%)、抽搐發(fā)作(66.6%)、呼吸衰竭(100%)及四肢癱瘓(100%)；病死率達(dá)33.3%，其余均有四肢癱瘓等嚴(yán)重后遺體征；白細(xì)胞正常或輕度增高，以中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞為主；腦脊液壓力為165～290 mmH2O，以淋巴細(xì)胞為主，糖、氯及蛋白正常或輕度增高；腦電圖均為低波幅慢波，未見癲癇波；頭顱MRI示雙側(cè)顳葉內(nèi)側(cè)、大腦腳、丘腦長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2異常信號(hào)，F(xiàn)LAIR呈高信號(hào)，無強(qiáng)化；血清及CSF乙腦特異性IgM抗體陽性。年齡、意識(shí)障礙、呼吸衰竭和四肢癱可能與患者死亡相關(guān)。結(jié)論成人也是流行性乙型腦炎的易感人群，重癥成人患者以高熱、意識(shí)障礙、四肢癱及呼吸衰竭尤為突出，病死率高，存活者遺留嚴(yán)重的功能障礙。乙腦是疫苗可預(yù)防性疾病，有必要對(duì)成人進(jìn)行乙腦疫苗補(bǔ)種。

【關(guān)鍵詞】流行性乙型腦炎；重癥；臨床特點(diǎn)；影像學(xué)特點(diǎn)

流行性乙型腦炎(Japanese encephalitis，JE)病原體于1934年首先在日本發(fā)現(xiàn)，1939年我國也分離到乙腦病毒。本病經(jīng)蚊媒傳播，多見于夏秋季，主要分布在亞洲遠(yuǎn)東和東南亞地區(qū)。解放后，由于疫苗的廣泛使用，我國乙腦的發(fā)病率持續(xù)下降，但每年仍有局部散發(fā)流行[1]，2012年WHO估計(jì)的發(fā)病率約為67 900例[2]。以往發(fā)病多為兒童，但近年成人病例逐漸增多。本研究對(duì)我院2013-10收治的9例成人發(fā)病的重癥流行性乙型腦炎進(jìn)行總結(jié)和報(bào)道。

1資料與方法

1.1一般資料2013-10我科共收治9例成人重癥型流行性腦炎患者，發(fā)病年齡19～60歲，中位數(shù)49歲，男5例，女4例，潛伏均期均<1周。患者血清和腦脊液中抗乙腦病毒IgM抗體陽性，并符合《WS 214-2008流行性乙型腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]。

1.2流行病學(xué)資料收集采集患者來源、預(yù)防接種史及發(fā)病前1周旅行史。

1.3體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療入院患者均有神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、內(nèi)科體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查記錄，均行腰穿腦脊液常規(guī)及生化檢查，并送檢血清與腦脊液抗乙腦病毒IgM特異性抗體。所有患者均行腦電圖及頭顱MRI+增強(qiáng)檢查。均以抗病毒、抗感染、機(jī)械通氣及對(duì)癥治療。

1.4預(yù)后和隨訪出院隨訪3個(gè)月，以改良Whitley方法評(píng)估：死亡=1；功能嚴(yán)重受損，生活不能自理=2；功能中度受損但生活可自理=3；遺留輕度人格或臨床癥狀，但不影響功能=4；完全恢復(fù)=5[4]。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 16.0，分類變量采用卡方檢驗(yàn)，連續(xù)變量采用非參數(shù)檢驗(yàn)中的中位數(shù)分組比較。單因素分析P<0.20或臨床認(rèn)為對(duì)死亡有意義的變量進(jìn)入Logistic二分類多因素回歸分析。顯著性水平α=0.05。

2結(jié)果

2.1臨床特點(diǎn)所有患者均來自同一疫區(qū)(其中1例曾有疫區(qū)出差史)；除1例外(42歲，男性，幼年時(shí)接種)，其他8例乙腦疫苗接種史均不詳；臨床癥狀為高熱(100%)、意識(shí)障礙(昏睡66.6%，嗜睡33.3%)、抽搐發(fā)作(66.6%)及呼吸困難(100%)；臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙及四肢肌力受損(100%)；病死率達(dá)33.3%，其余均有肢體癱瘓等嚴(yán)重后遺癥。見表1～3。

表1　臨床癥狀與體征

注：疫地“#”3 d前曾出差至H省；接種史“+”接種過，“±”接種不詳；意識(shí)狀態(tài)“1”嗜睡，“2”昏睡；預(yù)后“2”嚴(yán)重致殘，“1”死亡

表2　生存/死亡患者基線資料

注：連續(xù)變量不符合正態(tài)分布，采用中位數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及統(tǒng)計(jì)分析*代表無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述及分析

表3　3月死亡的多因素分析

注：E41表示10的41次方

2.2實(shí)驗(yàn)室檢查患者白細(xì)胞正常或輕度增高，以中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞為主；氧合指數(shù)明顯下降，均低于200；腦脊液壓力為165～290 mmH2O，以淋巴細(xì)胞為主，糖、氯及蛋白正常或輕度增高。見表2。

2.3腦電圖及MRI表現(xiàn)入院時(shí)查腦電圖均為對(duì)稱性低波幅慢波，未見癲癇波；頭顱MRI檢查提示，病灶均累及雙側(cè)丘腦、雙側(cè)海馬鉤回及雙側(cè)大腦腳，增強(qiáng)時(shí)未見明顯強(qiáng)化。見圖1。

圖1T2WI及FLAIR像可見雙側(cè)中腦、顳葉內(nèi)側(cè)和顳葉皮層(1A、1B)以及雙側(cè)丘腦、尾狀核頭(2A、2B)異常信號(hào)，增強(qiáng)時(shí)無強(qiáng)化(1C、2C)

2.4死亡原因根據(jù)臨床意義選取性別、年齡、意識(shí)水平、癱瘓程度及氧分壓進(jìn)行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡大、昏睡、四肢癱及氧分壓低可增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，但均不是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。可能與例數(shù)較少有關(guān)，有待加大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。

3討論

流行性乙型腦炎是蚊媒RNA病毒性腦炎，其病原體1934年在日本發(fā)現(xiàn)，故名日本乙型腦炎。1939年我國也分離到該病毒，解放后幾經(jīng)改名，最后命名為流行性乙型腦炎，簡(jiǎn)稱乙腦。本病經(jīng)蚊媒傳播，主要分布在亞洲遠(yuǎn)東和東南亞地區(qū)，并散發(fā)于旅行者。解放后，由于環(huán)境衛(wèi)生的改善和疫苗的廣泛使用，我國乙腦的發(fā)病率持續(xù)下降，至2005年達(dá)到最低水平(0.39/10萬)，但2006年后報(bào)告的病例呈現(xiàn)上升趨勢(shì)，達(dá)到(1.00～3.00)/10萬[1]，2012年WHO估計(jì)的發(fā)病率約為67 900例[2]。我國在60年代和70年代曾有2次大的暴發(fā)流行，但隨著70年代我國全民免疫計(jì)劃的實(shí)施，其發(fā)病率逐漸下降，由1971年的20.92/10萬下降至2008年的0.23/10萬[5]。

傳統(tǒng)觀念中，本病具有嚴(yán)格的季節(jié)性，多見于夏秋季。由于該病為蚊媒傳播，其發(fā)病季節(jié)最終由蚊蟲密度與病毒轉(zhuǎn)移條件而定。蚊蟲繁殖的最高溫度為22～23 ℃，而病毒轉(zhuǎn)移最低溫度為25～26 ℃，因此，當(dāng)某地區(qū)氣候達(dá)到這個(gè)要求時(shí)就可能引起局部流行。就我國氣候及環(huán)境條件而言，80%～90%的病例集中在7～9月，華南地區(qū)的流行高峰在6～7月，華北地區(qū)在7～8月，而東北地區(qū)則在8～9月[6-7]。本研究收住的患者均為9月底感染及發(fā)病，而且均來自同一區(qū)域，其中8例為當(dāng)?shù)鼐用瘢?例在發(fā)病前5 d曾在該地出差。本次集中發(fā)病，說明該地區(qū)在該時(shí)段有局部流行，雖然已是9月底，但當(dāng)時(shí)氣溫和濕度可能均符合蚊蟲生長(zhǎng)及病毒轉(zhuǎn)移。

對(duì)于乙腦病毒，人群普遍易感。既往該病多見于15歲以下兒童，以2～6歲最多，近年來由于兒童和青少年廣泛接種乙腦疫苗，再加上成人的流動(dòng)性增加，非疫區(qū)成人進(jìn)入疫區(qū)，因此，成人病例逐漸增加[8]。不同的國家采用的疫苗不同，我國的地鼠腎細(xì)胞滅活和減毒活疫苗，疫苗的有效保護(hù)期與所采用的疫苗有關(guān)，目前報(bào)道的疫苗有效保護(hù)期為10～20 a，并建議第1次疫苗接種10 a后補(bǔ)種[9-11]。本組9例患者中，僅1例有明確的乙腦疫苗接種史，而且該患者疫苗接種在30余年之前，其余8例接種史不詳。其發(fā)病可能與有效的保護(hù)性抗體缺乏直接相關(guān)。

典型的重癥乙腦，其病變累及部位主要為雙側(cè)丘腦、大腦腳及顳葉內(nèi)側(cè)，并可有顳葉、額葉及基底節(jié)的受累，與之相對(duì)應(yīng)，臨床有相應(yīng)的癥狀與體征，MRI表現(xiàn)相應(yīng)的病灶特點(diǎn)[4]。本組9例患者主要損傷部位為雙側(cè)丘腦、大腦腳及顳葉內(nèi)側(cè)，患者的頭顱MRI檢查，均為對(duì)稱性損傷，而皮層損傷較輕。因此，臨床突出的癥狀與體征為意識(shí)障礙、四肢癱瘓及呼吸衰竭，即使在恢復(fù)期，患者均遺留意識(shí)障礙和四肢癱瘓等嚴(yán)重的神經(jīng)損傷后遺癥。本研究根據(jù)臨床意義選取性別、年齡、意識(shí)水平、癱瘓程度及氧分壓行Logistic多因素回歸分析，結(jié)果顯示年齡大、昏睡、四肢癱及氧分壓低與增加死亡風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，但均不是死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。可能與例數(shù)較少有關(guān)，有待加大樣本量進(jìn)一步證實(shí)。與以往報(bào)道不同的是，癲癇并不是突出癥狀，9例患者中，雖6例在發(fā)病初期有短暫性抽搐發(fā)作，在此后病程中，再無抽搐發(fā)作，這就可以解釋為什么出現(xiàn)EEG的低波幅慢波，而非癲癇波。

針對(duì)乙腦的治療，目前主要是抗病毒及對(duì)癥治療，本研究9例患者由于存在嚴(yán)重的低氧合狀態(tài)，呼吸機(jī)輔助通氣是治療的關(guān)鍵，死亡的3例患者均為在外院機(jī)械通氣去除過程中死亡。乙腦病毒感染后，是否發(fā)病、臨床癥狀的輕重程度以及預(yù)后等與多種因素相關(guān)，既往研究認(rèn)為感染后有癥狀與無癥狀比例為1∶300～1∶1 000，但具體的比值因蚊蟲、病毒及易感人群等因素而變化[6，8]。本次集中出現(xiàn)9例成人重癥流行性乙腦腦炎患者，為我們敲響了警鐘，雖然乙腦是疫苗可預(yù)防性疾病，但成人是否存在有效性保護(hù)性抗體仍未知，因此，有必要進(jìn)行乙腦疫苗補(bǔ)種。

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(收稿 2015-06-05)

Clinical spectrum of Japanese encephalitis in severe adult patients

ZhangYunzhou，GaoDaiquan，ChenWeibi，MaQingfeng

DepartmentofNeurology，XuanwuHospital，theCapitalMedicalUniversity，Beijing100053，China

【Abstract】Objective To analyze the clinical spectrum of the severe Japanese B encephalitis in adults.Methods This study consisted of 9 severe adult patients with JE in Xuanwu hospital in October 2013. All patients were diagnosed by specific antibody in CSF and serum. The clinical manifestations, laboratory tests, MRI features, treatment and outcomes were retrospectively analyzed. Results The ages of onset were from 19 to 60，median was 49.All of them came from the same province except one who travelled to the province on business a week ago.8 of them had no confirmative history of vaccination.High fever(100%)，conscious disturbance(lethargy in 66.6% and somnolence in 33.3%)，seizures(66.6%)，respiratory failure(100%)，and quadriplegia(100%)were present.three patients(33.3%)died and the others had severe neurological sequelae.The pressure of CSF were 165～290 mmH2O.The other CSF parameters were normal or mild abnormal.Low-amplitude slow waves and without spike-waves were detected in EEG.On MRI，the lesions appeared hyperintense on FLAIR and T2 weighted images and hypointense on T1-weighted images without reinforcement involvement of bilateral thalami，midbrain，and medial of temporal lobe.JE-specific IgM antibody detected in both CSF and serum were positive(100.0%).On multivariate logistic regression analysis age，conscious disturbance，respiratory failure，and quadriplegia might be relationship to death.Conclusion The adults are also susceptible population to JE.High fever，conscious disturbance，respiratory failure，and quadriplegia are the most protrudent symptoms.It can cause significant morbidity and mortality.JE is a vaccine-preventable disease，and vaccination programs for adults are also imperative.

【Key words】Japanese B encephalitis；Sereve patient；Clinical spectrum；MRI spectrum

【中圖分類號(hào)】R512.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)11-0004-03