缺血性腦血管病患者介入治療前后的影像學評估研究

劉玉濤

河北秦皇島市北戴河醫院　秦皇島　066100

缺血性腦血管病患者介入治療前后的影像學評估研究

劉玉濤

河北秦皇島市北戴河醫院秦皇島066100

【摘要】目的探討多層螺旋CT血管造影(CTA)、彩色多普勒成像(CDFI)、經顱多普勒成像(TCD)等影像學評估方案在缺血性腦血管病患者介入治療前后的臨床應用價值。方法回顧性分析行經皮血管內支架成型術(PTAS)的52例缺血性腦血管病患者的臨床資料，入組患者均于介入治療前后接受數字減影腦血管造影(DSA)、CTA、CDFI及TCD檢查，詳細記錄檢查結果，以DSA檢查結果為“金標準”評估CTA、CDFI及TCD檢查在PTAS術前篩查及術后評估中的應用價值。結果共檢查52例缺血性腦血管病患者顱內外血管共572條，DSA檢查結果顯示顱內外狹窄或閉塞血管131條(22.9%)，正常血管441條(77.1%)；其中CDFI、CTA及TCD三種檢查方案對介入治療前顱內外血管狹窄或閉塞評估情況的準確性、特異性及敏感性分別為95.6%、97.1%、90.8%，94.8%、96.4%、89.3%和93.9%、95.9%、87.0%，均與DSA檢出率有一致性(P<0.05)。術后第24個月復診，DSA檢查結果顯示，狹窄或閉塞38條(6.6%)，正常血管534條(93.4%)；其中CDFI、CTA及TCD三種檢查方案對隨訪期內顱內外血管狹窄或閉塞評估情況的準確性、特異性及敏感性分別為96.2%、90.0%、92.1%，94.9%、89.2%、86.8%和94.2%、88.8%、81.6%，均與DSA檢出率有一致性(P<0.05)。結論CDFI、TCD及CTA檢查在缺血性腦血管病介入治療前后的顱內外血管狹窄及閉塞評估中均具有較高的敏感性及準確性，臨床可作為輔助診斷PTAS介入治療前血管閉塞情況及評估患者術后狹窄、閉塞血管再通情況的有效手段予以推廣應用。

【關鍵詞】缺血性腦血管?。唤浧ぱ軆戎Ъ艹尚托g；CDFI；TCD；CTA；DSA

隨著我國逐漸步入老齡化社會，缺血性腦血管病發生率呈逐年遞增趨勢[1]，現已引起社會及醫學界的廣泛關注。相關研究[2]表明，缺血性腦血管病在臨床腦血管疾病中發病率所占比例較高，80%以上腦血管疾病患者確診為缺血性腦血管病，可因供血血管狹窄、閉塞影響該處血管血流灌注量，從而致腦組織缺血、缺氧情況發生，使腦神經受損，增加致殘、致死風險，威脅患者生命健康安全。隨著研究的深入，越來越多學者發現，早期治療干預是促進受損腦神經修復再生、抑制病情發展、減輕后遺癥嚴重程度、改善患者預后水平的關鍵，準確判斷顱內外狹窄或閉塞血管位置及周圍解剖情況則是醫師擬定針對性治療方案的前提與基礎[3]。本研究探討CTA、CDFI、TCD等影像學評估方案在缺血性腦血管病患者PTAS介入治療前后的臨床應用價值，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2012-06—2013-06于我院行PTAS介入治療的52例缺血性腦血管病患者臨床資料，均符合相關缺血性腦血管病診斷標準及PTAS介入治療適應證，男32例，女20例；年齡41～71(60.5±3.5)歲；發病至就診時間間隔(3.1±1.2)h；高血壓史40例，糖尿病史29例，高血脂癥史30例，冠心病史23例，家族史13例。

1.2納入標準(1)符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》[4]及《中國腦血管病防治指南》[5]中相關缺血性腦血管病診斷標準者；(2)符合《神經外科學(第3版)》[6]中PTAS介入治療適應證者；(3)臨床資料完整者；(4)影像學檢查圖像質量主觀評分[6]>2分者；(5)經我院倫理委員會批準者；(6)自愿簽署知情同意書者。

1.3排除標準(1)合并嚴重心血管疾病、心肺功能障礙、肝腎功能不全、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；(2)非缺血性腦血管疾病者；(3)合并精神疾病、聽力障礙、意識障礙、語言障礙者；(4)中途退出治療、轉院、死亡、更改術式或隨訪期失聯者；(5)相關檢查或治療禁忌證者；(6)檢查或治療依從性不足者；(7)未成年或年齡>80歲者；(8)孕期或哺乳期婦女。

1.4方法52例患者均參考《中國腦血管病防治指南》[5]中相關操作規范及要求完成PTAS介入治療。治療前后均經同一醫師行DSA、CTA、CDFI、TCD等影像學檢查。

1.4.1DSA檢查：使用Artic Zee Ceiling數字減影血管造影機(德國，西門子公司生產)行DSA檢查；股動脈穿刺點1%利多卡因局麻，Sedingle技術穿刺股動脈并置入5 mL碘帕醇注射液(中國，上海博萊科信誼藥業有限責任公司生產)，觀察5～10 min確認無不良反應后以6 mL/s速度輸注剩余碘帕醇注射液，行主動脈弓及全腦血管造影。

1.4.2CTA檢查[7]：使用LightSpeed 64層螺旋CT掃描儀(美國，GE公司生產)完成CTA檢查；成像范圍：顱頂和主動脈弓上緣之間；掃描參數：管電壓120 kV，管電流280 mA，矩陣512×512，螺距1.0 mm，層厚1.0 mm，重建間隔0.7 s，掃描時間10 s；高壓注射器注射40 mL碘普羅胺注射液，速度4 mL/s；預掃描技術捕捉造影劑增強的高峰時間。

1.4.3CDFI檢查：使用四維彩色多普勒超聲診斷儀(美國，GE公司生產)完成CDFI檢查；變頻探頭頻率7.5～10.0 MHz。探查范圍：雙側頸總動脈(CCA)、頸內動脈(ICA)及椎動脈(VA)顱外段共572條血管。

1.4.4TCD檢查：于清醒安靜無外界干擾狀態下指導受試者取仰臥、俯臥位，使用X2經顱多普勒超聲儀(德國，DWL公司生產)完成TCD檢查；在顳、枕、眶探窗選取不同的探測深度，探頭頻率2 MHz時，探測范圍為大腦前動脈、大腦中動脈、大腦后動脈、椎動脈顱內段、頸內動脈終末段、基底動脈、頸內動脈虹吸段等，觀察上述血管的血流速度、方向、頻譜形態及脈動指數等信息；探頭頻率4 MHz時探測頸內動脈起始段、鎖骨下動脈和椎動脈起始段等動脈血管血流速度、方向、頻譜形態及脈動指數等信息。

1.4.5圖像處理：所有影像學圖像診斷及評估工作均由我院影像科2名高年資醫師協同完成。

1.5觀察指標詳細記錄DSA、CTA、CDFI、TCD等影像學檢查結果，以DSA檢查結果為“金標準”評估CTA、CDFI及TCD檢查對介入治療前后血管狹窄或閉塞情況的準確性、特異性及敏感性。

2結果

2.13種檢查方案介入治療前診斷結果對比此次檢查52例缺血性腦血管病患者顱內外血管共572條，DSA檢查結果顯示顱內外狹窄或閉塞血管共131條(22.9%)，正常血管441條(77.1%)；CDFI、CTA及TCD 3種檢查方案對介入治療前顱內外血管狹窄或閉塞評估情況的準確性、特異性及敏感性均與DSA檢出率有一致性(P<0.05)。見表1、2。

表1　CTA、CDFI及TCD對介入治療前血管狹窄或

表2　3種檢查方案對介入治療前血管狹窄或閉塞情況的

2.23種檢查方案介入治療后評估結果對比52例患者術后均隨訪2 a，術后第24個月入院復診行DSA、CTA、CDFI及TCD等檢查；DSA檢查結果顯示納入檢查范圍的572條顱內外血管中狹窄或閉塞38條(6.6%)，正常血管534條(93.4%)；CDFI、CTA及TCD 3種檢查方案對隨訪期內顱內外血管狹窄或閉塞評估情況的準確性、特異性及敏感性均與DSA檢出率有一致性(P<0.05)。見表3、4。

表3　CTA、CDFI及TCD對介入治療后血管狹窄或

表4　3種檢查方案對介入治療后血管狹窄或閉塞情況的

2.3典型案例分析患者A，曾×，男，62歲，因頭暈伴嘔吐持續15 d入院就診；無糖尿病史、高脂血癥史，有高血壓史、家族史；檢查確診為短暫性腦缺血發作(TIA)，術前全腦DSA、CTA及TCD均顯示左側頸內動脈重度狹窄(圖1A、B、C)，PTAS術后無殘余狹窄(圖1D、E、F)。

圖1左側頸內動脈重度狹窄圖像A：術前DSA檢查圖像；B：術前CTA檢查圖像；C：術前TCD檢查圖像；D：術后DSA檢查圖像；E：術后CTA檢查圖像；F：術后TCD檢查圖像

3討論

缺血性腦血管病是腦血管疾病的常見類型之一，致死率及致殘率較高，對患者生命健康安全及預后水平影響較大。研究證實，積極有效的外科手術是疏通閉塞腦血管、促進腦血管血流再灌注、緩解腦組織缺血缺氧癥狀、提高術后神經功能恢復的關鍵。而術前清晰有效的影像學圖像則是醫師擬定針對性治療方案、降低手術風險的保障。DSA作為當前臨床應用范圍最廣泛、診斷準確性最理想的影像技術，被當成腦血管疾病術前診斷及預后評估的“金標準”[8]，但隨著相關研究的深入，越來越多學者發現該影像學檢查方案雖診斷敏感性、準確性突出，但其作為一種創傷性檢查，存在一定禁忌證，在免疫力差、耐受力不足的高齡患者中應用價值較低[9]。此外，王建紅等[10]也認為，DSA可能對受試者血管內膜造成損傷，增加栓子脫落、血管痙攣、血管急性閉塞等手術風險發生幾率[11]，其較高的放射線輻射作用還可影響患者免疫功能，增加癌變風險，對其預后提升不利。何種影像學檢查方案能有效規避DSA有創檢查的弊端，在確保診斷準確性的前提下提高檢查安全性及舒適性也成為各學者探討的熱點話題。

本研究發現，此次3種影像學檢查方案均具有較高的臨床應用價值，對幫助醫師清晰、直觀、有效地評估血管狹窄、閉塞情況，掌握閉塞血管同周圍組織間的解剖學關系，為后續治療工作的順利開展有利。王衛真等[12]也認為，CDFI在頸內動脈顱外段血管狹窄、閉塞中的檢出率較高，診斷準確性甚至可高達100.0%，但該檢查方案在椎動脈檢測中應用效果較差，猜測同頸椎遮擋影響其顯示清晰度相關[13]，建議將CDFI應用于頸內動脈顱外段血管檢測中，于椎動脈檢測時聯合DSA以提高診斷準確性，降低漏診及誤診風險。除CDFI外，TCD檢測方案也具有較高的臨床應用價值，可清晰、準確地反映病灶血管除血流速度、頻譜形態級側支循環狀態[14]，利于幫助醫師了解血管狹窄或閉塞程度，以擬定切實可行的治療方案。筆者也認為，該檢測方法具有較強的重復性及操作性，患者可在短期內重復接受TCD檢查而無需擔心輻射或創傷對其身心健康造成的不良影響，檢查安全性較高，患者依從性理想。此外，亓魯光等[15]還指出，TCD能提高預警患者循環異常情況，對提高遠期腦卒中發作預測準確性，提前做好相應針對性干預措施，對全面改善患者預后水平等具有積極影響。

本研究發現，CTA在PTAS介入治療前后的臨床應用具備較理想的無創、無痛優勢，對顱腦內外血管狹窄、閉塞檢出率較高，能通過三維重建技術全方位對病灶血管予以動態觀察、監督[16]，對細微病灶的顯示效果良好，能幫助醫師快速、準確地掌握病變血管同周圍組織的解剖關系，正確評價病變程度、側支循環狀態。但該技術同樣具有花費高昂、費時長、不能床邊監護等弊端，對經濟性較差、行動能力不便的患者臨床應用價值較低，難以完全取代CDFI及TCD在腦血管病變疾患診斷中的地位。

綜上所述，CDFI、TCD及CTA檢查在缺血性腦血管病介入治療前后的顱內外血管狹窄及閉塞評估中均具有較高的敏感性及準確性，臨床可作為輔助診斷PTAS介入治療前血管閉塞情況及評估患者術后狹窄、閉塞血管再通情況的有效手段，值得推廣使用。

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(收稿 2015-06-20)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0042-03