直腸癌根治術后盆神經功能恢復過程的長期跟蹤觀察

韓殿冰　史文獻

河南汝州市人民醫院外二科　汝州　467500

直腸癌根治術后盆神經功能恢復過程的長期跟蹤觀察

韓殿冰史文獻

河南汝州市人民醫院外二科汝州467500

【摘要】目的探討直腸癌根治術后盆神經功能的恢復過程。方法對41例直腸癌根治術后患者跟蹤觀察3 a，記錄不同時間段的性功能和排尿功能的恢復情況。結果隨著時間的推移盆神經功能逐步恢復，術后1 a勃起功能、射精功能、排尿功能恢復正常的患者分別占56.1%、48.8%、73.2%。術后3 a分別為60.1%、51.2%、80、5%。結論直腸癌根治術后盆自主神經功能是逐步恢復的，術后1 a基本達到峰值，極少數患者可在1 a后恢復盆底神經功能。

【關鍵詞】直腸癌；盆神經；恢復過程

直腸癌的發病率有逐年上升趨勢，且逐漸年輕化[1]。手術過程中由于盆底神經的損傷，常常引起男性行功能和排尿功能障礙，致使患者生活質量受到嚴重影響。目前，這方面的研究較多，但多集中于如何避免盆底神經損傷和損傷后的近期觀察，而缺乏對于盆底神經損傷后的長期觀察。我們密切跟蹤觀察了41例直腸癌根治術后患者長達3 a，記錄分析了不同時間段男性性功能和排尿功能情況，以期了解盆底神經損傷的功能恢復情況，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我院2005-2010年行Dixon手術的直腸癌男性患者41例，年齡38～65歲，平均53.1歲。術前無性功能及排尿功能異常，術前均未行放射治療，無明顯遠處轉移情況。41例患者腫瘤直徑2.2～7.1 cm，平均(5.13±1.1)cm；其中腺癌33例，鱗腺癌8例。TNM分期：TNM Ⅰ期1例，Ⅱ期11例，Ⅲ期29例。分化程度：高分化3例，中分化25例，低分化13例。淋巴結轉移32例，未轉移9例。所有患者術后生存期均超過3 a。

1.2手術方法所有患者均根據TME標準行開腹Dixon手術，手術過程中應注意以下幾點：(1)進入骶前間隙后，應在直腸后間隙展開，直視下緊貼直腸系膜背側進行銳性分離，盡可能保護骶前神經叢；(2)分離到兩側側韌帶時，應緊靠側韌帶將其結扎切斷，注意保護盆底神經；(3)對直腸前壁進行游離時，應將直腸向內牽拉，確保精囊腺及前列腺被膜的完整。手術過程中保持直腸切端距腫瘤下緣≥2 cm，腫瘤遠端系膜切除≥5 cm，在此標準下采用雙吻合行Dixon手術。

1.3評價標準(1)勃起功能分級[2]：Ⅰ級為可完全勃起；Ⅱ級為可部分勃起，但硬度有所下降；Ⅲ級為喪失勃起功能，完全不能勃起。其中Ⅰ級表示正常，Ⅱ、Ⅲ級表示勃起功能障礙。(2)射精功能分級[2]：Ⅰ級為功能正常，可射精；Ⅱ級無精液排出，有射精動作；Ⅲ級為完全無射精。其中Ⅰ級表示射精正常，Ⅱ、Ⅲ級表示勃射精功能障礙。(3)排尿功能分級[3]：Ⅰ級為排尿功能正常，可自主排尿；Ⅱ級為輕度排尿功能障礙，尿頻，但殘余尿<50 mL；Ⅲ級為排尿功能異常，殘余尿>50 mL。

1.4隨訪所有患者均隨訪3 a，依據上述評價標準調查并記錄術后排尿狀況及性功能情況，并對腫瘤是否復發進行評估。

2結果

2.1術后勃起功能恢復情況術后勃起功能恢復情況見表1。隨著時間的推移，勃起功能完全恢復(Ⅰ級)的比率逐步增加，在可恢復的患者中，基本上都在1 a內恢復勃起功能，極少數患者可在1 a后恢復勃起功能。

表1　術后勃起功能恢復情況　(%)

2.2術后射精功能恢復情況術后射精功能恢復情況見表2。隨著時間的推移，射精功能完全恢復(Ⅰ級)的比率逐步增加，在可恢復的患者中，基本上均在1 a內恢復射精功能，極少數患者可在1 a后恢復射精功能。

表2　術后射精功能恢復情況　(%)

2.3術后排尿功能恢復情況術后排尿功能恢復情況見表3。隨著時間的推移，排尿功能完全恢復(Ⅰ級)的比率逐步增加，在可恢復的患者中，基本上都在1 a內恢復排尿功能，極少數患者可在1 a后恢復排尿功能。

表3　術后排尿功能恢復情況　(%)

3討論

直腸癌根治手術目前以Dixon方式居多，在TME原則的推廣下可明顯降低腫瘤局部復發率，顯著提高了保留肛門手術的成功率。直腸癌根治手術除了要徹底切除腫瘤和有關淋巴結以提高長期生存外，最重要的是降低手術后的并發癥，該手術的一個重要并發癥是盆腔植物神經的損傷，尤其是損傷了盆腔神經叢或上腹下叢，表現為術后的男性性功能障礙和排尿障礙。隨著人民群眾對生活質量的要求越來越高，故臨床手術中保護盆腔自主神經已成為熱點。

研究報道，直腸癌根治術后由于盆底神經的損傷，>60%的患者會出現不同程度的陰莖勃起功能障礙，>90%的患者會喪失射精功能[4-5]，嚴重影響了患者的生活質量。我們在行TME時按照盆自主神經保留原則(pelvic autonomic nerve preservation，PANP)，使勃起功能和射精功能完全恢復>50%，排尿功能恢復到正常>80%。PANP原則是TME的重要組成部分，強調在保證腫瘤學安全的前提下，保留盆腔自主神經的必要性。盆腔自主神經保留的原則[6]：直視下操作，在直腸后間隙中貼近直腸系膜操作，避免過度牽引直腸系膜。

盆腔自主神經功能的損傷主要包括以下原因：(1)神經主干的損傷，如骶前神經的損傷；(2)神經叢的損傷，如盆神經叢的部分神經損傷；(3)雖然神經沒有離斷，但由于手術的創傷，造成神經的充血水腫等。上述損傷隨著時間的推移有一部分可以逐步恢復，一方面由于充血水腫的神經元逐步恢復其功能，另一方面周圍神經損傷后具有較強的再生能力，只要有存活的神經元，其再生就可能發生。然而，由于部分神經的神經元丟失、再生能力喪失及由于外部再生的運動軸突方向選擇錯誤[7]，有部分損傷的神經最終不能恢復其功能。

4參考文獻

[1]李松巖，杜曉輝，陳凜，等.腹腔鏡中低位直腸癌根治術對男性患者性功能及排尿功能的影響[J]．中華消化外科雜志，2011，10(3)：196-198.

[2]方祥明，張博雅.經腹直腸癌切除術中保留盆腔自主神經對男性性功能影響的臨床研究[J]．中國性科學，2014，23(12)：29-32.

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[5]張善家，米志強，梁偉，等.保留盆腔自主神經的腹腔鏡直腸癌根治術對男性性功能的影響[J]．中國微創外科雜志，2012，11(12)：1 075-1 078.

[6]張策一，丁自海，李國新，等.全直腸系膜切除相關盆自主神經的解剖學觀察[J]．中國臨床解剖學雜志，2006，24(1)：60-64.

[7]何家全，楊忠，蔡文琴.不同發育階段視神經移植物對橫斷成年大鼠視神經再生修復的影響[J]．西部醫學，2015，27(6)：802-806.

(收稿 2015-07-10)

【中圖分類號】R619

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0092-02