經顱超聲激發與尿激酶溶栓治療在急性腦梗死中的應用

王潔靜　張漢濤　姜丙全　董曉春

河南濮陽市油田總醫院　1)超聲科　2)急診科　濮陽　457000

經顱超聲激發與尿激酶溶栓治療在急性腦梗死中的應用

王潔靜1)張漢濤1)姜丙全2)董曉春1)

河南濮陽市油田總醫院1)超聲科2)急診科濮陽457000

【摘要】目的探討經顱超聲激發聯合尿激酶溶栓治療急性腦梗死的臨床療效。方法選取我院2012-06-2014-06收治的急性腦梗死患者96例，按隨機數字表分為2組，對照組46例，在常規治療的基礎上采用小劑量尿激酶溶栓治療，觀察組50例在對照組治療的基礎上，給予經顱超聲激發治療。2組患者均于治療前、溶栓術后2 h、24 h、7 d行美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分評估，并采用經顱多普勒超聲對患者血管再通情況進行評估；采用CT檢查評估患者腦出血情況。結果觀察組治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評分明顯低于對照組；觀察組治療后2 h、24 h時血管再通率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組總有效率明顯優于對照組(P<0.05)，2組腦出血發生率差異無統計學意義(P>0.05)。結論經顱超聲激發聯合尿激酶溶栓可顯著提高急性腦梗死患者血管再通率，改善神經功能損傷，提高日常生活能力，提高了臨床有效率，改善了患者的預后，且無明顯不良反應，未增加顱內出血轉化率，安全性高，值得臨床推廣。

【關鍵詞】急性腦梗死；經顱超聲；尿激酶；溶栓

本研究回顧性分析我院采用經顱超聲激發聯合尿激酶溶栓治療的急性腦梗死患者的臨床資料，觀察臨床有效性及不良反應情況，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2012-06-2014-06收治的急性腦梗死患者96例，均符合全國第4次腦血管病學術會議修訂的診斷標準[1]，并經頭顱CT和(或)MRI檢查證實。入組標準：(1)發病6 h內入院治療；(2)年齡18～75歲；(3)無藥物溶栓禁忌證；(4)無明顯的意識障礙；(5)患者或其家屬知情同意，并簽字確認。排除標準：(1)合并嚴重的心、肝、腎等重要臟器功能不全或其他嚴重疾病；(2)有靜脈溶栓禁忌證者；(3)血壓>180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者；(4)有嚴重精神癥狀或神志昏迷者；(5)有明顯的出血傾向或心房顫動、急性心肌梗死者。按隨機數字法分為2組，對照組46例，男24例，女22例；年齡18～72(56.8±12.0)歲；血管閉塞部位：MCA近端20例，MCA遠端18例，頸內動脈末端5例，頸內動脈近端3例。觀察組50例，男27例，女23例；年齡20～75(58.4±12.6)歲；血管閉塞部位：MCA近端22例，MCA遠端21例，頸內動脈末端5例，頸內動脈近端2例。2組患者在性別、年齡、發病至入院治療時間、閉塞血管部位等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者入院后均給予密切觀察病情，根據個體情況采取降顱壓、抗凝、改善微循環、清除自由基、控制血壓與血脂、維持水電解質平衡等對癥支持治療。對照組患者在此基礎上給予尿激酶20萬U溶于20 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜推，然后給予80萬U的尿激酶溶于100 mL 0.9%氯化鈉溶液中靜滴，30 min內滴完，1次/d，連續治療7 d。觀察組在對照組治療基礎上，加用超聲激發溶栓治療，采用超聲溶栓治療儀，在超聲探頭上涂抹耦合劑，根據病變血管的部位放置超聲探頭并加以固定，頻率800 kHz，聲強0.75 W/cm2，占空比1∶2，聲頭面積3 cm2，設置脈沖0.5 s，治療時間30 min，脈沖重復周期1 s，波束類型為準直型，持續照射病變側的顳窗部，對責任血管及非責任血管的動脈粥樣硬化斑塊進行治療，1次/d，連續治療7d。

1.3觀察指標及療效評定溶栓術后2 h、24 h、7 d采用美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分進行評定，NIHSS評分越高，神經功能缺損程度越嚴重。采用經顱多普勒超聲(TCD)對患者進行血管再通情況評估，參照Demehuk等[2]提出的TIBI血流分級標準，0級，無血流信號；l級，微小血流信號；2級，圓鈍型血流信號；3級，衰減型血流信號；4級，狹窄型血流信號；5級，正常血流信號。4～5級為完全再通，2～3級為部分再通，0～1級為完全閉塞。血管再通率=(完全再通+部分再通)/總病例數×100%。所有患者均于治療后3 d采用CT檢查評估腦出血情況。

采用NIHSS評分減分率進行臨床療效評定，基本痊愈：治療后神經功能缺損評分減分率91%～100%，病程程度0級；顯著進步：神經功能缺損評分減分率46%～90%，病程程度1～3級；進步：神經功能缺損評分減分率18%～45%；無變化：神經功能缺損評分減分率≤17%；惡化：神經功能缺損評分增加>17%；死亡。總有效率=(基本痊愈+顯著進步+進步)/總病例×100%。

2結果

2.12組治療前及治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評分比較治療前2組NIHSS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表12組治療前及治療后2 h、24 h、7 d NIHSS評分比較

組別n治療前治療后2h治療后24h治療后7d對照組4614.6±4.213.6±4.012.8±3.211.2±3.0觀察組5014.8±4.412.4±3.911.0±3.28.9±2.1

2.22組治療后2 h、24 h血管再通率比較經TCD檢查，觀察組治療后2 h、24 h血管再通率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組治療后2 h、24 h血管再通率比較　[n(%)]

2.32組臨床療效比較觀察組總有效率明顯優于對照組(P<0.05)。見表3。

表3　2組臨床療效比較　[n(%)]

2.4不良反應情況2組治療后3 d內行CT檢查均未發現顱內出血等嚴重不良反應。

3討論

急性腦梗死患者由于腦部血管血栓形成或栓塞，引起腦部血管急性阻塞，導致病變血管腦部組織缺血缺氧，甚至凋亡、壞死。急性腦梗死的治療原則是盡快使閉塞的腦血管再通，在相應腦組織發生不可逆性損害之前及時恢復組織的血液供應，以減輕神經元的損傷，恢復患者受損的神經功能。血管再通的主要方法為溶栓治療，但單純的溶栓治療與溶栓時機、病變血管范圍、閉塞程度等因素聯系緊密。研究[3]證實，腦梗死發生后越早恢復有效供血的患者，其遠期神經功能恢復越好。尿激酶是從新鮮人尿中分離的一種蛋白質酶，是一種高效的血栓溶解酶，可激活體內纖溶酶原，使其變為有活性的纖溶酶，水解血栓中的纖維蛋白，從而溶解血栓。尿激酶血管內溶栓治療急性腦梗死在國內現已廣泛開展，但有研究報道其存在血管再通率低、易非選擇性激活體內纖溶系統誘發出血等并發癥，使其臨床應用受到一定的限制[4-5]。靜脈尿激酶溶栓是急性腦梗死的治療手段之一，但由于治療時間窗的限制，使其無法廣泛應用于臨床。文獻[6]報道，單純使用尿激酶治療急性腦梗死患者24 h后，其血管再通率僅為15.7%，且存在腦組織出血的風險。

近年來，不斷有研究報道，經顱超聲超聲溶栓能夠增強藥物溶栓的效果，且不增加溶栓酶對血漿可溶性纖維蛋白原及其他肽類物質的降解，又避免了大劑量藥物溶栓出血的可能。目前，國內外的研究結論并不一致。1972年郎鴻志教授在國際上首先提出了超聲波頻率800 kHz，功率在0.25～1.0 W/cm2為體外經顱超聲治療的安全計量。2005年，郎鴻志等[7]的超聲溶解血栓體外實驗表明，頻率800 kHz，功率0.2～0.8 W/cm2，隨超聲功率的增加，溶栓效果隨之提高，超聲溶栓聯合尿激酶溶栓可顯著提高血栓溶解率。高秀菊等[8]報道，采用1.8 MHz經顱多普勒經顱超聲聯合t-PA治療急性缺血性腦卒中，能顯著提高血管再通率得，但同時腦出血的發生率增加。杜敢琴等[9]報道，800 kHz頻率、0.75 W/cm2的脈沖超聲波可更好地穿透顱骨，達到增強溶栓效果的目的。

超聲波溶解血栓的機制可能與超聲的空化作用、微流作用及機械效應、熱效應、聲化學反應、超聲透入作用等有關。研究證實，超聲可消除動脈粥樣硬化斑塊和血栓，并能選擇性溶解血栓中的纖維蛋白。Akiyama等[10]的實驗表明，超聲使纖維蛋白分解產物D-二聚體增加，可增強纖維蛋白的分解作用。本次研究結果表明，急性腦梗死后使用經顱超聲溶栓聯合尿激酶溶栓治療，可增強尿激酶的溶栓作用，減輕神經功能缺損，提高急性腦梗死患者的血管再通率，從而提高了臨床療效，改善了患者的生活質量，且未增加出血等不良反應。

綜上，經顱超聲激發聯合尿激酶溶栓可顯著提高急性腦梗死患者血管再通率，改善神經功能損傷，提高了臨床有效率，改善預后，且未增加顱內出血轉化率，安全性高，值得臨床推廣。

4參考文獻

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[4]黃銀輝，李明媚，林友榆，等.發病前使用過抗血小板藥物對急性缺血性腦卒中患者靜脈溶栓療效的影響[J]．第三軍醫大學學報，2014，36(3)：287-291.

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[6]陳亮，張向東，秦紅霞.低分子肝素鈉聯合尿激酶在缺血性腦卒中的療效[J]．江蘇醫藥，2013，39(6)：1 940-1 941.

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[8]高秀菊，黃麗娜，郎鴻志.經顱超聲輔助治療進展性腦梗死的臨床研究[J]．卒中與神經疾病，2011，18(3)：186-187.

[9]杜敢琴，黃麗娜，富奇志，等.經顱超聲對急性缺血性腦卒中血管再通的作用[J]．中華物理醫學與康復雜志，2012，34(9)：669-672.

[10]Akiyama M，Ishihiro T，Yamada T，et al.Low-frequency ultrasound penetrates the cranium and enhances thrombolysis in vitro[J]．Neurosurgery，1998，43(4)：828-832.

(收稿 2015-05-11)

【中圖分類號】R743.33

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)11-0104-02