不同劑量參附注射液對髖關節置換術后下肢深靜脈栓塞的治療評價

戚振紅　邱華耀　陳家鑫　馬天威　于娜　鄧夢華（.廣州中醫藥大學附屬佛山中醫院，廣東　佛山　58000；.廣東醫學院附屬禪城醫院，廣東　佛山　58000）

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不同劑量參附注射液對髖關節置換術后下肢深靜脈栓塞的治療評價

戚振紅1△邱華耀1陳家鑫2馬天威1于娜1鄧夢華1
（1.廣州中醫藥大學附屬佛山中醫院，廣東佛山528000；2.廣東醫學院附屬禪城醫院，廣東佛山528000）

【摘要】目的觀察不同劑量參附注射液對接受髖關節置換術患者凝血功能的影響及術后下肢深靜脈血栓的療效評價。方法80例患者隨機分為對照組、參附注射液50 mL治療組及參附注射液100 mL治療組，各40例。檢測兩組自術前3 d開始至術后4 d的纖維蛋白原（Fbg）、凝血酶時間（TT）、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血酶原時間（APTT）及D-二聚體（D-D）的水平，并行下肢血管彩超檢查，共計7 d。結果術前3 d各組凝血功能指標TT、PT、APTT、Fbg及D-D水平比較均差別不大（均P＞0.05）。術后當天各組Fbg與術前3 d比較均降低（P＜0.01），PT延長（P＜0.05）。各組術后當天D-D水平較術前3 d均顯著提高（P＜0.01）。隨著時間推移，各組術后第4日D-二聚體水平均較術后當天顯著降低（P＜0.05），且參附注射液100 mL組降低幅度最大（P＜0.01）。術后第4日的Fbg與術后當天比較逐漸增加（P＜0.05），對照組回升最快（P＜0.01）。術后第5日兩組參附注射液治療組DVT發病率20.00%和7.50%均低于對照組的32.50%（P＜0.01）。結論大劑量參附注射液對于改善老年髖關節置換術患者血液的高凝狀態、預防術后下肢深靜脈血栓形成效果明顯。

【關鍵詞】髖關節置換術凝血功能深靜脈血栓參附注射液

人工髖關節置換術是目前治療股骨頸（粗隆間）骨折和股骨頭壞死最常用手術方法，而深靜脈栓塞（DVT）是人工髖關節置換術后最常見并發癥之一，DVT發病癥狀隱匿，血栓一旦脫落容易出現急性肺栓塞而危及生命，一直是臨床研究的重點方向［1］。凝血功能指標和D-二聚體（D-D）的檢測對早期診斷DVT有較好的敏感性，配合下肢血管彩超檢查或靜脈造影等方法更有助于DTV的確診。本實驗通過隨機對照研究，評價參附注射液預防人工髖關節置換術后并發DVT的安全性和有效性。現報告如下。

1　資料與方法

1.1病例選擇診斷標準:DVT主要依靠臨床癥狀及下肢血管彩超檢查診斷，若患者出現小腿腓腸肌區、踝區和足背青腫、壓痛，Homans征陽性或Neuhof征陽性，嚴重者可出現靜脈迂曲、皮膚紫紺或張力性水泡等癥狀；查下肢血管彩超提示靜脈血管腔內未見彩色血流時，即可診斷［2］。術前3 d查雙下肢血管彩超提示DVT；最近6個月內無心、肺、腦血管意外病史；未接受溶栓或抗凝治療者。

1.2臨床資料選取2004年2月至2005年1月就診于筆者所在醫院骨科、ICU，因股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨頭壞死或髖關節骨性關節炎等疾病，接受全髖或半髖關節置換術患者120例，其中男性44例，女性76例；年齡60～95歲，平均（72.00±7.20）歲。按隨機數表法分為參附50 mL組、參附100 mL組、對照組3組，各40例。各組在性別、年齡及手術方式等比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3治療方法3組標準化治療方案一致:各組均在入院后第3～5日內安排手術，手術主刀者一致，以降低術者操作因素差別；麻醉方式均為腰麻+外周神經阻滯麻醉；換髖術式一致，手術完畢均轉入重癥醫學科監護24 h，在重癥醫學科內給予標準術后監護、液體復蘇治療、藥物治療方案。術后第2天轉回骨科繼續治療。參附50 mL組在標準化治療基礎上使用參附注射液（華潤三九藥業有限公司生產，批號:國藥準字Z2004-3117，下同）50 mL+5%葡萄糖注射液250 mL靜滴，每天1次，給藥時間從術前3 d開始至術后4 d（共7 d）。參附100 mL組給予參附注射液100 mL加5%葡萄糖注射液250 mL靜滴。對照組僅常規治療。

1.4觀察指標連續觀察各組凝血指標變化及術后DVT的發生率，并進行比較。1）凝血功能檢測:分別于術前3 d、術后當天，術后第4日，取受檢者靜脈血2 mL送檢驗科檢測凝血功能；采用日本Sysmex CA1500全自動凝血儀及原裝配套試劑盒監測凝血八項，指標包括PT、APTT、Fbg、TT及D-D等，操作均嚴格按照儀器和試劑說明書進行。2）雙下肢深靜脈彩色多普勒檢查:于術前3 d、術后第5日送B超中心行雙下肢血管彩超檢查。

1.5統計學處理采用SPSS13.0統計學軟件。計量資料以表示，采用方差分析方法，組間采用重復測量方差分析和Student-Newman-KeulS.檢驗，組內采用雙因素方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1各組術前術后凝血功能及D-D水平比較見表1。術前3 d各組凝血功能指標TT、PT、APTT、Fbg及D-D水平比較，均差別不大（均P＞0.05）。術后當天各組Fbg與術前3 d比較均降低（P＜0.01），PT延長（P＜0.05）。各組術后當天D-D水平較術前3 d均顯著提高（P＜0.01）。各組術后第4日D-D水平均較術后當天顯著降低（P＜0.05），且參附100 mL組降低幅度最大（P＜0.01）。術后第4日的Fbg與術后當天比較逐漸增加（P＜0.05），對照組回升最快（P＜0.01）。

表1　各組術前術后凝血功能及D-D水平比較

表1　各組術前術后凝血功能及D-D水平比較

與術前3 d比較，*P＜0.05，**P＜0.01；與術后當天比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。下同。

組別　時間參附50 mL組　術前3 d （n＝40）　術后當天術后4 d Fbg（g/L）　PT（s）　TT（s）4.20±0.62　13.01±1.93　16.93±2.67 2.93±0.85**14.41±1.52*17.80±2.65 3.71±1.02△13.97±1.90　17.26±3.01 APTT（s）　D-D（μg/L）32.93±6.16 357.93±169.4 34.36±6.39 529.10±289.8**35.35±6.7　355.53±161.1△參附100 mL組　術前3 d　4.23±0.61　13.13±1.83 17.10±3.15 33.25±4.88 389.70±165.3 （n＝40）　術后當天　2.86±0.77**15.28±2.27**18.27±2.95 34.36±6.39 498.40±290.8**術后4 d　3.56±0.74△14.31±1.60　18.33±3.09 36.19±4.64 294.65±119.8△對照組　術前3 d　4.35±0.75　13.27±2.06　17.48±2.68 33.01±6.04 367.93±164.3 （n＝40）　術后當天　3.03±1.16**14.25±1.86*17.43±2.62 31.73±4.60 658.63±502.4**術后4 d　3.65±1.15△△13.81±1.94　17.90±2.56 34.11±5.21 526.48±482.8△

2.2各組術后DVT發病比較見表2。術后第5日查雙下肢血管彩超檢查，以單側下肢或雙下肢出現DVT陽性均作1例陽性計算。結果示，兩組參附注射液治療組DVT發病率均低于對照組（P＜0.01）。

表2　各組術后DVT發病比較（n）

3　討論

參附注射液原方出自宋代醫家陳自明所編《婦人良方》中的參附湯（人參、附子、生姜、大棗），取其中紅參、黑附片兩味組方而成［3］，其主要成分是人參多糖、人參皂苷及烏頭堿等，有穩定血壓、增加冠脈供血、減輕術中心肌缺血再灌注損傷、治療慢性心力衰竭、抗心律失常［4-6］等多種作用。中醫認為其具有補氣溫陽、回陽救逆之功效，可改善術后元氣大傷、促進機體康復，臨床上廣泛應用于各種急危重癥搶救。

髖關節置換術患者術后是否并發深靜脈血栓（DVT）受多種因素影響，包括患者年齡、性別、基礎病、傷肢固定制動、術式、血液黏稠度以及是否使用骨水泥等。老年患者大多合并多種心、肺、腦基礎疾病，骨折或者手術對老年患者可造成一定程度的創傷、應激，在應激狀態下肝臟合成纖維蛋白原等急性期蛋白，提升了血液中Fbg水平，導致PT、APTT降低，血液高凝狀態，引起血液黏稠度增加，血小板聚集增強，促進血栓的形成。患者在術前臥床、傷肢制動，下肢血流減慢，亦容易誘發出現下肢深靜脈血栓。患者在術中麻醉后阻滯了交感神經，致交感神經分布區域血管擴張，外周阻力下降，從而引起血壓下降、血流速減慢。老年人血液儲備量低，手術過程的出血亦使患者的血容量相對不足，增加了血栓形成風險。參附注射液能有效避免在髖關節置換術中應用骨水泥后出現的血壓、心率下降等，表明其具有預防骨水泥不良反應的作用，這可能與其強心、升快心率的作用有關［7］。另外，參附注射液能增加心肌細胞Ca2+濃度，從而增強心肌收縮力，增加腎血流量，改善血流動力學，緩解心力衰竭癥狀，從多環節、多途徑、多靶點來治療心律紊亂［8］。研究表明參附注射液可改善輕、中度休克患者凝血功能的高凝狀態，糾正休克后期的凝血功能紊亂，減少休克后期DIC的發生［9-10］。

本研究結果示，術后當天各組Fbg與術前3 d比較均降低，PT延長，可能與骨折后或術中失血導致纖維蛋白原丟失，凝血因子消耗相關。各組術后當天DD水平較術前3 d均顯著提高，提示在高齡患者在接受換髖關節置換術的圍術期間出現血管栓塞的風險指數較高。隨著時間推移，各組術后第4日D-D水平均較術后當天顯著降低，且參附100 mL組降低幅度最大。術后第4日的Fbg與術后當天比較逐漸增加，對照組回升最快。表明參附100 mL組、50 mL組可降低血液黏度和DVT發生，改善血液循環，有利于組織器官功能恢復。參附100 mL治療組和50 mL治療組預防下肢深靜脈血栓均優于對照組，且參附100 mL治療組效果優于50 mL治療組。此外，臨床觀察亦發現使用參附注射液后，老年患者在術后體力恢復亦較對照組要快。

綜上所述，大劑量參附注射液可降低人工髖關節置換術患者在圍術期內并發DVT的風險。下一步筆者將計劃進行大樣本深入研究。

參考文獻

［1］Maruthappu M，Nagendran M，Sugand K，et al.A review of the evidence for and against thromboprophylaxi in total hip replacement［J］.Acta Orthop Belg，2011，77（5）:583-589.

［2］中華醫學會外科分會血管外科學組.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南［J］.中華外科雜志，2012，50（7）:611-614.

［3］徐丹，范穎.參附湯方源考證及其配伍內涵探析［J］.中華中醫藥學刊，2010，28（5）:1062-1063.

［4］祝光禮，陳鐵龍，魏麗萍，等.參附強心合劑對心衰大鼠血流動力學的影響［J］.中華中醫藥學刊，2010，28（6）:1125-1127.

［5］張愛萍，宋國平，蔡焦生.參附注射液治療慢性充血性心力衰竭40例［J］.中國中醫急癥，2011，20（7）:1140-1141.

［6］劉明，姜莉蕓，周立明，等.大劑量參附注射液治療緩慢心律失常臨床食道電生理研究［J］.中國中西醫結合雜志，2011，21（6）:455-456.

［7］李曉征，王強，于海芳，等.參附注射液對老年髖關節置換術患者術中血流動力學的影響［J］.中國中醫急癥，2010，19（7）:1129-1133.

［8］索剛，李霞，岳建彪，等.參附注射液對老年骨折患者動態心電圖結果的影響［J］.中國中醫急癥，2013，22（3）:496-497.

［9］陳文元，張英儉，梁偉偉，等.參附注射液對輕、中度創傷性失血性休克患者凝血功能的影響［J］.中國現代醫生，2013，51（3）:81-83.

［10］石瑩，江榮林，徐華，等.參附注射液對急性失血性休克患者紅細胞輸注量及凝血功能的影響［J］.浙江中西醫結合雜志，2014，24（9）:777-780.

中圖分類號:R543.6

文獻標志碼:A

文章編號:1004-745X（2016）01-0169-03

doi:10.3969/j.issn.1004-745X.2016.01.060

通信作者△（電子郵箱：447994542@qq.com）

收稿日期（2015-08-01）