超聲結合X線引導下不同術式經皮腎鏡治療鹿角型腎結石的療效分析

萬福慶，王贊禮，馮子熠，張學聰.周口市中心醫院泌尿外科，河南周口　466000；.鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科，河南鄭州　45005

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超聲結合X線引導下不同術式經皮腎鏡治療鹿角型腎結石的療效分析

萬福慶1，王贊禮1，馮子熠2，張學聰2
1.周口市中心醫院泌尿外科，河南周口466000；2.鄭州大學第一附屬醫院泌尿外科，河南鄭州450052

［摘要］目的分析超聲結合X線引導下不同術式經皮腎鏡（PCNL）治療鹿角形腎結石的療效。方法整群選取2012年6月—2015年6月診治的鹿角形腎結石患者112例，行PCNL聯合軟性輸尿管鏡碎石取石術治療（聯合術式組）。記錄手術相關資料。同時，選取行單純PCNL治療鹿角形腎結石患者98例為對照組。比較兩組患者安全性和有效性參數差異。結果聯合術式組患者一期結石取凈率為90.2％，顯著高于對照組（77.6％，P＜0.05）；手術時間（75.5±16.4）min、住院時間（7.8±1.4）d、穿刺通道數（1.02±0.16）個、術中出血量（71.8±17.5）mL、術后出血量（23.6±16.4）mL、輸血率（0）、腎功能損害率（1.8％）及并發癥發生率（13.4％）顯著低于對照組［（82.5±17.2）min、（8.5±1.6）d、（1.18±0.48）個、（83.6±21.2）mL、（39.8±19.9）mL、6.1％、9.2％和25.5％，（P＜0.05）］，差異有統計學意義。結論PCNL聯合軟性輸尿管鏡治療鹿角形腎結石安全、有效、并發癥少，具有較高臨床應用價值。

［關鍵詞］經皮腎鏡取石術；軟性輸尿管鏡；鹿角形腎結石；療效

鹿角形腎結石是一種特殊類型的上尿路結石，具有結石結構復雜、術中結石難以取凈和術后結石易復發等特點［1］。目前，經皮腎鏡碎石取石術（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）成為治療鹿角形腎結石的首選方法，單通道PCNL術后結石殘留率較高，多通道PCNL增加腎臟損傷、出血等并發癥發生率［2］，如何最大限度的提高PCNL結石取凈率和降低術中、術后的并發癥發生率亟待解決［3］。軟性輸尿管鏡韌性好、鏡體細，可以處理經皮腎鏡無法處理的腎盞結石，療效顯著。該研究通過對比分析2012年6月—2015年6月該院收治的112例PCNL聯合軟性輸尿管鏡治療鹿角形腎結石患者的有效性和安全性資料，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

整群選取2012年6月—2015年6月該院收治的鹿角形腎結石患者112例。年齡28～69歲，平均（44.8±9.0）歲，男68例，女44例。其中左腎結石58例、右腎結石42例、雙側結石12例；完全鹿角形結石18例、部分鹿角形結石94例；結石縱經3.1～9.0cm，平均（5.0±1.8）cm。所有患者經超聲、IVU和（或）CT明確診斷。同時，選取行單純PCNL治療鹿角形腎結石患者98例為對照組，年齡26～71歲，平均（45.1±8.8）歲，男60例，女38例。兩組患者在年齡、性別、結石部位、結石類別、結石縱經方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。該研究通過了該院倫理委員會批準，所有患者均簽署了知情同意書。

1.2方法

1.2.1手術方法PCNL聯合軟性輸尿管鏡碎石取石術（聯合術式組）：全麻后取截石位，置F6輸尿管導管至腎盂，改俯臥位。取第12肋下腋后線至肩胛下線間為穿刺點，超聲引導下18G穿刺針穿刺目標腎盞，置入金屬導絲。擴張穿刺通道至F24，留置F24 Peel-away鞘，置入腎鏡，采用EMS第四代氣壓彈道碎石系統進行碎石清石。腎鏡無法進入的腎盞應用軟性輸尿管鏡，將結石套入腎盂內或腎盞內行鈦激光碎石。術中超聲結合X 線C臂檢查結石殘留情況，并引導碎石。常規留置F6 D-J管、F20腎造瘺管。術后3d復查超聲和KUB檢查，術后5～7d拔除造瘺管，術后4周拔出D-J管。術后第1d和出院時復查血常規和腎功能，分別于術后1個月、3個月和6個月對患者進行隨訪。單純PCNL（對照組）：整個手術過程中，僅使用經皮腎鏡進行取石碎石，其它手術程序與PCNL聯合軟性輸尿管組一致。

1.2.2療效評定參數記錄患者手術相關參數資料，包括手術時間、穿刺通道數、住院天數、一期結石取凈率、二期結石取石和腎功能改善情況；以及術中出血量、術后出血量、輸血比例、腎功能損害、術后并發癥和恢復情況。

1.3統計方法

數據應用SPSS 11.0統計學軟件進行分析。計量數據以（±s）表示，采用兩隨機樣本t檢驗；計數數據以［n（％）］表示，采用Χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者治療有效性參數比較

聯合術式組患者一期結石取凈率顯著高于對照組（P＜0.05），住院時間、手術時間、穿刺通道數及二期手術率顯著低于對照組（P＜0.05）。兩組患者在腎功能改善方面差異無統計學意義（P＞0.05）。聯合術式組中3例為雙通道手術，對照組10例為雙通道手術、4例為3通道手術。見表1、表2。

2.2兩組患者治療安全性參數比較

聯合術式組患者術中出血量、術后出血量、輸血率、腎功能損害率及并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05）。聯合術式組術后13例出現發熱，對照組術后19例出現發熱，均給予補液、抗感染和退熱等對癥治療，術后2～4d體溫均降至正常，血尿培養未見細菌生長。聯合術式組術后2例出現遲發性出血，給予止血藥物、夾閉造瘺管、腰部腎區加壓包扎、絕對臥床休息，自行止血。對照組術后6例出現遲發性出血，給予輸血治療。

術后隨訪，聯合組有3例失訪、對照組有2例失訪，余患者未出現集合系統撕裂或穿孔、胸膜、腸管及重要血管損傷，未見胸腔和腹腔臟器損傷等并發癥發生。KUB和（或）超聲未見結石復發。見表1、表2。

表1　兩組患者相關參數比較（±s）

表1　兩組患者相關參數比較（±s）

參數　手術時間（min）住院時間（d）穿刺通道數（個）術中出血量（mL）術后出血量（mL）聯合術式組（n=112）對照組（n=98）t P 75.5±16.4 82.5±17.2 3.016 0.0029 7.8±1.4 8.5±1.6 3.381 0.0009 1.02±0.16 1.18±0.48 3.324 0.001 71.8±17.5 83.6±21.2 4.417 ＜0.0001 23.6±16.4 39.8±19.9 6.465 ＜0.0001

表2　兩組患者相關參數比較（％）

3討論

近年來，國內外學者對經皮腎鏡聯合各種軟性腔鏡治療復雜性腎結石進行廣泛研究，取得了較好的效果。有報道稱，經皮腎鏡聯合軟性腔鏡可以彌補單通道經皮腎鏡取石碎石術的不足，減少穿刺通道的數目，同時減少術中出血等并發癥發生率，為經皮腎鏡治療鹿角形腎結石的諸多問題解決提供可能［4］。麻立等［5］采用經皮腎鏡結合軟式輸尿管鏡對34例鹿角形腎結石治療顯示，一期結石取凈率為88.3％、二期結石取凈率為96.8％、并發癥發生率7.8％。高錚巖等［6］采用經皮腎鏡結合軟式膀胱鏡治療復雜性腎結石發現，與單純

PNCL治療相比，腎鏡結合軟式膀胱鏡治療患者手術時間、住院時間、二期手術率、手術出血量和并發癥發生率較低，一期結石取凈率較高。

該研究比較分析了經皮腎鏡聯合軟性輸尿管鏡治療鹿角形腎結石的安全性和有效性，上述研究結果相似，聯合術式組患者一期結石取凈率為90.2％，明顯高于對照組77.6％，說明PNCL聯合軟性輸尿管鏡治療鹿角形腎結石療效顯著；而聯合術式組患者手術時間為（75.5±16.4）min、穿刺通道數為（1.02±0.16）個和二期手術率為2.7％顯著低于對照組［（82.5±17.2）min、（1.18±0.48）個和6.1％］，提示PNCL聯合軟性輸尿管鏡治療鹿角形腎結石方便、快捷。其原因可能為聯合術式彌補了單一PCNL治療的劣勢，軟性輸尿管鏡可彎曲，鏡體進退和旋轉方便，方便進入與穿刺腎盞角度較大的腎盞，縮短手術時間；獲得更清晰的手術視野，結合術中超聲和X線，徹底清除術中結石殘留，同時方便而有效處理鹿角形結石的分支，提高結石一期清除率［7］。該研究還發現聯合術式組患者術中出血量（71.8±17.5）mL、術后出血量（23.6±16.4）mL、腎功能損害率（1.8％）及并發癥發生率（13.4％）顯著低于對照組［（83.6±21.2）mL、（39.8±19.9）mL、9.2％和25.5％］，說明經皮腎鏡聯合軟性輸尿管鏡治療鹿角形腎結石安全性較高。其原因可能為經皮腎鏡鏡體為硬鏡，直徑較粗，不易進入腎盞角度較大或腎盞徑較細腎盞內，致使結石無法取凈；有些腎盞內結石，即使可以看到卻無法單一通道進入碎石，需建立更多的通道，增加了腎臟實質損傷和周圍臟器損傷的風險；輸尿管鏡鏡體細，不易損傷腎盞頸，減少穿刺通道和患腎損傷［8］。此外，該研究術后對患者進行為期6個月的隨訪，未發現有結石復發，表明聯合術式治療鹿角形腎結石遠期效果明顯。

綜述所述，PCNL聯合輸尿管鏡取石碎石術是鹿角形腎結石理想的治療手段之一，特別是對于多個腎盞內的結石、標準腎鏡難以進入或多個通道難以完全取凈的結石。該研究尚需多中心、大樣本、多因素匹配和隨機多盲設計的研究進一步證實。

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Clinical Efficacy of Different Surgical Method of Percutaneous Nephrolithotomyin the Treatment of Renal Staghorn Calculi Under Ultrasound Combined with X-ray-guided

WAN Fu-qing1，WANG Zan-li1，FENG Zi-yu2，ZHANG Xue-cong2
1.Department of Urology，Zhoukou Central Hospital，Zhoukou，Henan Province，466000 China；2.Department of Urology，the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou，Henan Province，450052 China

［Abstract］Objective To analyze the clinical efficacy of different surgical method of percutaneous nephrolithotomy（PCNL）in the treatment of renal staghorn calculi under ultrasound combined with X-ray-guided.Methods Group selection 112 patients with renal staghorn calculi from June，2012 to June，2015 were selected.All patients were treated with PCNL combined with flexible ureteroscopy.The operativerelated data were recorded and analyzed.Meanwhile，98 patients with renal staghorn calculi treated byPCNL were selected as control group.The related parameters of safety and efficacy between two groups were compared.Results The stone clearance rate of PCNL combined with flexible cystoscope group is 90.2％，higher than it of control group（77.6％，P＜0.05）.The operation time（75.5±16.4）min，hospitalization time（7.8±1.4）d，puncture channel number（1.02±0.16），operation blood loss（71.8±17.5）mL，postoperative blood loss（23.6±16.4）mL，blood transfusion rate（0），surgery-induced ranaldysfunction（1.8％）rate and complication rate（13.4％）of PCNL combined with ureteroscopy group were lower［（82.5±17.2）min、（8.5±1.6）d、（1.18±0.48）、（83.6±21.2）mL、（39.8±19.9）mL、6.1％、9.2％和25.5％，（P＜0.05）］.Conclusion PCNLcombined with flexible ureteroscopy guided by ultrasound combined with X-ray is a good choice in treatment of renal staghorn calculi.

［Key words］Percutaneous nephrolithotomy；Flexible ureteroscopy；Renalstaghorn calculi；Efficacy

［中圖分類號］R699.2

［文獻標識碼］A

［文章編號］1674-0742（2016）06（a）-0020-03

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2015.16.020

［作者簡介］萬福慶（1983-），男，河南周口人，碩士研究生，主治醫師，研究方向：復雜性泌尿系結石的診斷和治療。

收稿日期：（2016-03-07）