臨床頸淋巴結陰性甲狀腺乳頭狀癌不同手術方式的療效比較

郭欣　吳志宇　陳春悠

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臨床頸淋巴結陰性甲狀腺乳頭狀癌不同手術方式的療效比較

郭欣①吳志宇②陳春悠①

摘要目的：探討臨床頸淋巴結陰性（cN0）甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）患者不同手術方式療效和安全性，為手術方案的選擇提供理論基礎。方法：選取唐山市工人醫院頭頸外科2009年12月至2014年12月225例cN0期PTC患者，根據手術方式的差異分為全切組110例，行甲狀腺全切；腺葉切除組115例，行患側腺葉及峽部切除。所有患者均予以患側中央區淋巴結清掃。分析兩組患者的手術及住院情況、病理特征、并發癥情況及隨訪和復發情況。結果：1）兩組患者的切口長度、術中出血量、手術時間及住院時間比較均無顯著性差異（P>0.05）。2）全切組多發癌灶例數多于腺葉切除組患者，有顯著性差異（P<0.05），兩組患者癌灶平均直徑比較無顯著性差異（P>0.05）；兩組患者中央淋巴結清掃枚數、淋巴結轉移總枚數、中央淋巴結轉移例數比較均無顯著性差異（P>0.05）；兩組患者誤切甲狀旁腺、一過性低血鈣、暫時性喉返神經麻痹、喉上神經損傷發生率比較無顯著性差異（P>0.05），無永久性低血鈣及永久性喉返神經損傷出現。3）全部患者獲得隨訪，隨訪2～4.5年，全切組患者無復發病例。腺葉切除組8例患者在對側腺葉出現癌灶的轉移，加做對側腺葉切除，4例患者患側頸部側區出現淋巴結轉移，給予功能性淋巴結清除。兩組患者的轉移和復發率存在顯著性差異（P<0.05）。隨訪期間無死亡病例。結論：對于cN0期PTC患者，甲狀腺全切聯合清除患側中央區淋巴結可以減少微小病灶的殘留，與手術范圍僅包括患側腺葉及峽部的手術相比，其癌灶殘留、轉移、復發的概率降低，術后并發癥無顯著增加。

關鍵詞甲狀腺乳頭狀癌手術方式療效并發癥

作者單位：①唐山市工人醫院頭頸外科（河北省唐山市063000）；②胃腸二科

甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）具有生長慢、分化高的特征，在臨床上發病率較高，且呈逐年上升趨勢［1-3］。治療方案主要包括手術、I131治療、放化療及較為熱門的靶向治療等［4-6］，其中主要的手段仍是手術治療。PTC的手術方案主要包括［7］全切術或次全切術，即切除范圍包括全部甲狀腺或聯合患側腺葉、峽部及對側大部分切除；另外一種切除范圍包括患側腺葉和峽部。Kowalski等［8］于2000年提出臨床淋巴結轉移陰性（cN0）的PTC患者診斷標準，但關于cN0期的PTC患者，其手術范圍及術式的選擇一直存在較大爭議［9-10］。本研究通過對2009年12月至2014年12月唐山市工人醫院行不同手術方案治療cN0期PTC患者的手術安全性和預后分析，為臨床上此類患者手術方式的選擇提供一定的理論基礎。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取唐山市工人醫院頭頸外科2009年12月至2014年12月期間住院手術治療225例cN0期PTC患者作為研究對象，根據患者病情并結合患者意愿分別予以行甲狀腺全切術與甲狀腺患側腺葉、峽部切除術，所有患者均予以患側中央區淋巴結清掃，所有手術均為同一組醫師開展。根據患者手術方式將其分為全切組和腺葉切除組，納入標準：1）所有患者均為本院初診，第1次手術。2）術前甲狀腺檢查顯示僅為單側單個病灶，直徑1～4 cm。3）符合cN0期PTC診斷標準［8］：①甲狀腺檢查無捫及淋巴結腫大，或者捫及腫大淋巴結質地柔軟，最大直徑<2 cm；②彩超或CT等影像學顯示無淋巴結腫大，或其最大腫大淋巴結直徑<1 cm；如直徑1～2 cm，則無淋巴結旁脂肪間隙消失、中心性壞死、周邊強化等情況；③無影像學檢查患者則根據觸診判斷。4）無甲狀腺外浸潤，無穿透包膜，無遠處轉移。5）病理類型均顯示甲狀腺乳頭狀癌。排除標準：1）具有嚴重的心腦血管疾病及其他惡性腫瘤病史。2）甲狀腺癌家族遺傳病史。3）具有精神、神經疾病史。4）頭頸部放化療病史。全切組共110例，其中女性95例，男性15例；年齡22～64歲，平均年齡（43.4±2.9）歲；腫瘤標準分期［1］：Ⅰ期48例，Ⅱ期41例，Ⅲ期21例。腺葉切除組共115例，其中女性99例，男性16例；年齡22～64歲，平均年齡（42.7±3.2）歲；腫瘤標準分期［1］：Ⅰ期58例，Ⅱ期39例，Ⅲ期18例。兩組患者年齡、性別、TNM分期比較差異均無統計學意義（P>0.05）。本次研究獲得本院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

手術及住院情況（切口長度、術中出血量、手術時間和住院時間）、病理特征（癌灶直徑、多發病灶例數、淋巴結轉移情況）、并發癥情況（術后3天血鈣、磷情況、誤切甲狀旁腺、喉上及喉返神經損傷等）及隨訪和復發情況。

1.3 隨訪

所有患者均獲得隨訪，隨訪2～4.5年，截止時間2015年10月。方式為門診復查，從術后1個月開始，前3個月每月1次，之后為1次/3個月，1年后則改為1 次/半年，若無問題第3年后改為1次/年。如患者未及時復診則予以電話通知，術后所有患者均予以左旋甲狀腺素補充治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，定性資料用χ2及Fisher確切概率法；計量資料采取t檢驗。按α= 0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及住院情況比較

兩組患者的切口長度、術中出血量、手術時間及住院時間比較均無顯著性差異（P>0.05，表1）。

2.2 兩組患者術后癌灶病理指標比較見表2。

2.2.1 腫瘤直徑和多發灶全切組110例患者中，腫瘤直徑為（1.2～3.9）cm，平均腫瘤直徑為（1.94±0.32）cm；其中23例患者存在多發癌灶，87例患者為單發癌灶。腺葉切除組115例患者中，腫瘤直徑為（1.1～3.7）cm，平均腫瘤直徑為（1.87±0.49）cm；其中11例患者存在多發癌灶，104例患者為單發癌灶。多發癌灶為微小癌灶，均為術后病理檢查發現。全切組多發癌灶例數多于腺葉切除組患者，差異具有統計學意義（P<0.05）；兩組患者癌灶平均直徑比較無顯著性差異（P>0.05）。

2.2.2 淋巴結轉移全切組110例患者中，共清掃中央區淋巴結554枚，平均（5.04±1.41）枚/例，其中258枚（46.5%）存在病灶轉移，存在中央區淋巴結轉移患者47例（42.7%）。腺葉切除組115例患者中，共清掃中央區淋巴結557枚，平均（4.85±1.38）枚/例，其中247枚（44.3%）存在病灶轉移，存在中央區淋巴結轉移患者43例（37.4%）。兩組患者中央淋巴結清掃例數、淋巴結轉移總枚數、中央淋巴結轉移例數比較均無顯著性差異（P>0.05）。

2.3 兩組患者術后并發癥及隨訪情況見表3。

2.3.1 兩組患者并發癥情況比較1）誤切甲狀旁腺：全切組110例患者中，11例（10.0%）出現甲狀旁腺誤切，共14枚；腺葉切除組115例患者中，10例（8.7%）出現誤切，共13枚，兩組比較無顯著性差異（P>0.05）。2）低血鈣：全切組中，13例（11.8%）患者有一過性低血鈣，1例患者出現永久性低血鈣；腺葉切除組中，9例（7.8%）患者有一過性低血鈣，兩組比較無顯著性差異（P>0.05），無永久性低血鈣出現。3）喉返神經和喉上神經損傷：全切組中，5例（4.5%）患者出現暫時性喉返神經麻痹，4例（3.6%）患者出現喉上神經損傷；腺葉切除組中，4例（3.5%）患者出現暫時性喉返神經麻痹，3例（2.6%）患者出現喉上神經損傷；兩組比較無顯著性差異（P>0.05）。所有患者均未出現永久性喉返神經損傷。

表1 兩組患者手術及住院情況比較Table 1 Comparison of operation and hospitalization of the two groups

表2 兩組患者術后癌灶病理指標比較Table 2 Comparison of tumor pathological changes after operation in the two groups

表3 兩組患者術后并發癥及隨訪情況比較Table 3 Comparison of postoperative complications and follow-up of the two groups

2.3.2 兩組患者隨訪和預后比較全部患者均獲得隨訪，隨訪2～4.5年，截止時間2015年10月。隨訪期間，全切組患者無復發病例；腺葉切除組中，8例患者術后1.5～2年于對側腺葉出現癌灶轉移，予以加做對側腺葉切除手術，4例患者2～3.5年于患側頸部側區出現淋巴結轉移，予以功能性淋巴結清除。兩組患者的轉移和復發率比較有顯著性差異（P< 0.05）。隨訪期間無死亡病例。

3 討論

目前臨床上對于PTC的手術方案主要包括全切術或次全切術，切除范圍包括全部甲狀腺或聯合患側腺葉、峽部及對側大部分切除；另一種切除范圍包括患側腺葉和峽部。國內外對于cN0期PTC患者原發病灶的手術方案選擇的相關指南仍存在著分歧［7，10］。cN0期PTC患者中，對于直徑<4 cm的單側單發病灶，在我國相關指南［10］中認為兩種方案均可選取，至于何種術式更佳仍缺乏相關臨床研究報道。有報道顯示［11］，對于病灶直徑1～4 cm的PTC患者第1次手術予以甲狀腺全切或近全切能夠降低術后患者的復發情況，其生存率也較患側腺葉和峽部切除患者延長。而Kim等［12］報道顯示，病灶直徑>1 cm的PTC患者予以患側腺葉和峽部切除其對側癌灶復發率達55%。也有研究認為［13］，病灶直徑>1 cm的PTC患者予以患側腺葉切除及峽部切除與全切相比，其術后復發率及平均生存期無顯著性差異，但術后甲狀旁腺損傷及喉返神經和發生率明顯低于全切術。徐震綱等［9］認為行甲狀腺全切除手術治療全部甲狀腺癌有過度治療之嫌。本研究通過對病灶直徑<4 cm的225例cN0期PTC患者行兩種不同手術治療進行對比分析其療效和安全性。

有報道［14］分化型乳頭狀癌中23.6%的患者為多發病灶。而在甲狀腺乳頭狀癌中則有10%～65%的患者為多發病灶，且存在雙側病灶的患者接近50%［10］。尤其是微小病灶通常在術前評估中難以被發現，即使術中行冰凍切片也存在漏診情況［15］。而相關報道提示，若對存在多發癌灶的PTC患者僅行腺葉和峽部的切除聯合中央區淋巴結清掃，其病灶復發概率上升，預后較甲狀腺全切患者差［16］。本研究中，多發病灶34例，均為術后病理結果診斷的微小病灶，包括全切組23例（20.9%）和腺葉切除組11例（9.6%），兩組比較有顯著性差異。對于全切組23例存在多發癌灶患者，如僅予以患側腺葉和峽部切除，則可能造成病灶的不完整切除，其復發概率將大幅增加。

有報道［10］20%～90%的PTC患者在獲得診斷時已發生頸部淋巴結轉移。相關研究認為［16］，對于cN0 期PTC患者應該予以一側或兩側中央區淋巴結清除。而Moo等［17］報道存在頸部淋巴結轉移患者中，28%～33%在中央區清掃術后獲得診斷，而其病理診斷改變了患者的臨床分期及術后的綜合治療。本研究中，215例患者中90例（41.9%）患者存在中央區淋巴結轉移，其中34例患者的臨床分期出現變化，13例患者由術前的Ⅱ期確診為術后Ⅲ期，19例患者由術前Ⅰ期確診為術后Ⅲ期，與上述研究結果一致。且兩組患者中央淋巴結清掃例數、淋巴結轉移總枚數、中央淋巴結轉移例數比較均無顯著性差異。

有研究［18］提示常規的中央淋巴結清除術中，出現永久性甲狀旁腺功能減退概率為0～4%。傅朝春等［19］研究顯示，出現甲狀旁腺功能減退并發癥概率為1.2%～40%。同時有研究報道［20］，納米碳示蹤劑的應用能夠負顯像從而達到減少甲狀旁腺損傷。本研究中，共21例（9.3%）患者存在誤切甲狀旁腺，共27枚，兩組比較無顯著性差異。出現一過性低血鈣的概率同樣無顯著性差異，兩組患者均無永久性低血鈣出現。225例患者中共9例（4.0%）出現暫時性喉返神經麻痹，與宋清斌等［21］研究中暫時性喉返神經麻痹概率為4.7%～9.0%基本一致。考慮喉返神經損傷的原因為與腫瘤黏連較為緊密，在顯露喉返神經的過程中受到挫傷引起，臨床上表現為單側聲帶的暫時性活動限制，所有患者聲帶均在半年內恢復正常活動。兩組患者間喉返神經損傷發生率無顯著性差異。關于降低喉返神經損傷的措施中，相關報道認為［21］喉返神經的解剖至關重要，而喉返神經監測儀［22］的應用也是較好的保護方法。黃韜等［23］研究顯示，并發喉上神經損害概率為0.3%～0.4%。本研究中7例（3.1%）患者存在喉上神經損害，與報道一致。分析本研究兩組患者的一般情況、病理情況、手術及并發癥情況后發現，兩組患者在上述指標中，除了多發癌灶的差別，其余指標均無顯著性差異。在隨訪中，腺葉切除組8例患者出現對側腺葉癌灶復發，4例出現淋巴結轉移，全切組無轉移和復發的病例，兩組存在顯著性差異。所有病例在隨訪期間均無死亡。

綜上所述，對于癌灶直徑1～4 cm的cN0期PTC患者手術方案的選擇，甲狀腺全切聯合清除患側中央區淋巴結可以減少微小病灶的殘留，與手術范圍僅包括腺葉及峽部的手術方案相比，其癌灶殘留、轉移、復發的概率降低，術后并發癥無顯著增加。

參考文獻

［1］Jung KW，Park S，Kong HJ，et al.Cancer statistics in Korea: incidence，mortality，survival，and prevalence in 2009［J］.Cancer Res Treat，2012，44（1）:11-24.

［2］Sun RH，Li C，Fan JC.Surgical treatment of differentiated thyroid carcinoma: analysis of key points in the United States［J］.Chinese Journal of Practical Surgery，2014，34（4）:300-302.［孫榮昊，李超，樊晉川.分化型甲狀腺癌外科治療要點問題分析-美國同行見解［J］.中國實用外科雜志，2014，34（4）:300-302.］

［3］Eheman C，Henley SJ，Ballard BR，et al.Annual report to the nation on the status of cancer，1975-2008，featuring cancers associated with excess weight and lack of sufficient physical activity［J］.Cancer，2012，118（9）:2338-2366.

［4］Catalano MG，Fortunati N，Pugliese M，et al.Histone deacetylase inhibition modulates e-cadherin expression and suppresses migration and invasion of anaplastic thyroid cancer cells［J］.J Clin Endocrinol Metab，2012，97（7）:1150-1159.

［5］Prichard CN，Kim S，Yazici YD，et al.Concurrent cetuximab and bevacizumab therapy in a murine orthotopic model of anaplastic thyroid carcinoma［J］.Laryngoscope，2007，117（4）:674-679.

［6］Ooi MG，Hayden PJ，Kotoula V，et al.Interactions of the Hdm2/ p53 and proteasome pathways may enhance the antitumor activity of bortezomib［J］.Clin Cancer Res，2009，15（23）:7153-7160.

［7］Tian W，Luo J.Comparison of guidelines for diagnosis and treatment of thyroid nodules and differentiated thyroid cancer in China and the United States［J］.Chinese Journal of practical surgery，2013，33（6）:475-479.［田文，羅晉.中國與美國甲狀腺結節與分化型甲狀腺癌診治指南比較［J］.中國實用外科雜志，2013，33（6）:475-479.］

［8］Kowalski LP，Bagietto R，Lara JR，et al.Prognostic significance of thedistribution of neck node metastasis from oral carcinoma［J］.Head Neck，2000，22（3）:207-214.

［9］Xu ZG，Liu SY，Tu GY.Pros and cons of total thyroidectomy［J］.Chinese Journal of Oncology，2011，33（7）:554-555.［徐震綱，劉紹嚴，屠規益.甲狀腺全切除術的是與非［J］.中華腫瘤雜志，2011，33（7）:554-555.］

［10］Gao M.Guidelines for the diagnosis and treatment of thyroid nodules and differentiated thyroid carcinoma［J］.Chinese Journal of Clinical Oncology，2012，39（17）:1249-1272.［高明.甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南［J］.中國腫瘤臨床，2012，39（17）:1249-1272.］

［11］Gong YP，Zhu JQ，Gong RX，et al.Research progress for reasonable operation extension of cN0 thyroid papillary carcinoma［J］.International Journal of Surgery，2014，41（2）:107-110.［龔艷萍，朱精強，龔日祥，等.cN0甲狀腺乳頭狀癌合理手術范圍的研究進展［J］.國際外科學雜志，2014，41（2）:107-110.］

［12］Kim ES，Kim TY，Koh JM，et al.Completion thyroidectomy in patients with thyroid cancer who initially underwent unilateral opera-tion ［J］.Clin Endoerinol（Oxf），2004，61（1）:145-148.

［13］Singh B，Shaha AR，Trivedi H，et al.Coexistent Hashimoto's thyroiditis with papillary thyroid carcinoma: impact on presentation，management，and outcome［J］.Surgery，1999，126（6）:1070-1076.

［14］Pacini F，Schlumberger M，Dralle H，et al.European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium［J］.Eur J Endocrinol，2006，154 （11）:787-803.

［15］Li XY，Wang ZM，Huang Y，et al.Surgical treatment of thyroid carcinoma: a report of 487 cases［J］.Chinese Journal of general surgery，2010，19（5）:460-462.［李新營，王志明，黃云，等.甲狀腺癌的外科治療:附487例報告［J］.中國普通外科雜志，2010，19（5）:460-462.］

［16］Wang ZY，Sun TQ，Wu Y，et al.Central lymph node dissection in papillary thyroid microcarcinoma clinical significance（report of 10 years: report of 1048 cases）［J］.Chinese Journal of Practical Surgery，2014，34（1）:93-96.［王卓穎，孫團起，吳毅，等.中央區淋巴結清掃在甲狀腺乳頭狀微小癌治療中的意義（附10年1048例報告）［J］.中國實用外科雜志，2014，34（1）:93-96.］

［17］Moo TA，Mc Gill J，Alendorf J，et al.Impact of prophylactic central neck lymph node dissection on early recurrence in papillary thyroid carcinoma［J］.World J Surg，2010，34（6）:1187-1191.

［18］Giugliano G，Proh M，Gibelli B，et al.Central neck dissection in differentiated thyroid cancer: technical notes［J］.Acta Otorhinolaryngol Ital，2014，34（1）:9-14.

［19］Fu ZC，Xu AS，Zhang J，et al.Experience of prevent parathyroid damage during thyroidectomy［J］.Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery，2013，19（3）:333-334.［傅朝春，徐安書，張杰，等.甲狀腺手術中預防甲狀旁腺損傷的體會［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2013，19（3）:333-334.］

［20］Yang ZF，Yue RX，Zhu Z，et al.The applied signi fi cance of carbon nanoparticles in central compartment lymph node dissection in treatment of cn0 papillary thyroid carcinoma［J］.Chin J Bases Clin General Surg，2013，20（9）:976-980.［楊志芳，岳瑞雪，朱智，等.納米碳在cN0期甲狀腺乳頭狀癌中央區淋巴結清掃手術中的應用［J］.中國普外基礎與臨床雜志，2013，20（9）:976-980.］

［21］Song QB，Che ZY，Xin SJ，et al.Experience of avoiding injury of recurrent laryngeal nerve in thyroid surgery［J］.Chinese Journal of Practical Surgery，2011，31（12）:1134.［宋清斌，車兆義，辛世杰，等.甲狀腺手術中避免喉返神經損傷的體會［J］.中國實用外科雜志，2011，31 （12）:1134.］

［22］Liu XL，Sun H.The principle and clinical application of the monitoring technique of recurrent laryngeal nerve［J］.Chinese Journal of Practical Surgery，2012，32（5）:409-411.［劉曉莉，孫輝.喉返神經監測技術原理與臨床應用［J］.中國實用外科雜志，2012，32（5）:409-411.］

［23］Huang T.Experience of prevent parathyroid damage during thyroidectomy［J］.Chinese Journal of Bases and Clinics in General Surgery，2008，28（3）:179-180.［黃韜.甲狀旁腺術中損傷的預防和處理［J］.中國實用外科雜志，2008，28（3）:179-180.］

（2016-01-29收稿）

（2016-04-11修回）

（編輯：邢穎校對：楊紅欣）

Clinical effects of different surgical methods on papillary carcinoma of the thyroid with clinically negative lymph nodes

Xin GUO1，Zhiyu WU2，Chunyou CHEN1
Correspondence to: Xin GUO；E-mail: guoxin197209@sina.com
1Headand Neck Surgery，Tangshan Workers' Hospital；2Second Department of the Gastrointestinal Tract，Tangshan Workers' Hospital，Tangshan 063000，China

AbstractObjective: To explore the efficacy and safety of different surgical methods in papillary thyroid carcinoma（PTC）patients with negative cervical lymph nodes（cN0）and to provide theoretical basis for the selection of surgical procedures.Methods: A total of 225 PTC cN0 patients were selected and divided into two groups according to the operation method.Only 110 patients underwent total thyroidectomy，whereas the 115 cases in the lobectomy group underwent ipsilateral lobectomy and isthmus resection.All patients were treated with ipsilateral central lymph node dissection.We analyzed both groups of patients in terms of surgery，hospitalization，pathological characteristics，complications，follow-up，and recurrence.Results:（1）The length of incision，blood loss，operation time，and length of stay were not significantly different between the two groups（P>0.05）.（2）In the total resection group，the number of multiple foci of the cancer cases was significantly more than that of the lobectomy patients（P<0.05）.The average tumor diameter in both groups were not significantly different（P>0.05）.Between the two groups，the number of central lymph node dissection and total lymph node metastasis，and the number of cases with central lymph node metastasis were not significantly different（P>0.05）.Likewise，the incidence rates of mistakenly cut parathyroid，extremely low blood calcium levels，temporary larynx return nerve paralysis，and superior laryngeal nerve injury were not significantly different betweenthetwogroups（P>0.05）.Nopermanent hypocalcemia or permanent recurrent laryngeal nerveinjury occurred.（3）All patients were followed up for 2-4.5 years.No recurrent cases were reported in the total resection group.For the lobectomy group，8 patients with adenocarcinoma had contralateral tumor metastasis and underwent contralateral lobe resection，whereas 4 patients suffered from ipsilateral neck lymph node metastasis at the side area and underwent functional lymph node clearance.Significant differences were noted in the metastasis and recurrence rates between the two groups of patients（P<0.05）.No deaths were reported during the follow-up period.Conclusion: For PTC cN0 patients，total thyroidectomy with joint ipsilateral central lymph node clearance can reduce the residual tumor，metastasis，and risk of recurrence，compared with surgery limited to the affected lobe and isthmus.Postoperative complications were not significantly increased.

Keywords:papillary thyroid carcinoma，surgical approach；efficacy，complications

doi:10.3969/j.issn.1000-8179.2016.09.079

通信作者：郭欣guoxin197209@sina.com

作者簡介

郭欣專業方向為頭頸及頜面腫瘤治療。

E-mail：guoxin197209@sina.com

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