藥師參與1例重癥肺部感染患者用藥方案的調整

蔡小軍+錢春艷+宋惠珠

摘 要 本文報告臨床藥師參與的1例入住呼吸內科重癥監護病房治療的感染性休克合并急性腎功能不全的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的抗感染治療及藥學監護過程，探討嚴重腎功能不全情況下抗菌藥物的選擇及其用法用量的調整以及嗜麥芽窄食單胞菌的合理治療方案，體現了臨床藥師能在促進合理用藥、降低藥物不良反應，保證臨床安全、有效地用藥方面發揮積極作用。

關鍵詞 感染性休克 慢性阻塞性肺疾病急性加重 腎功能不全 嗜麥芽窄食單胞菌 藥學監護 臨床藥師

中圖分類號：R563 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）11-0066-03

Adjustment of the dosing regimen for a case of patient with severe pulmonary infection involved by pharmacists

CAI Xiaojun1*， QIAN Chunyan2**， SONG Huizhu1

（1. Department of Pharmacy， The Peoples Hospital of Wuxi City affiliated to Nanjing Medical University， Wuxi 214023， China；

2. Department of Pharmaceutical Affairs， The First Peoples Hospital of Changzhou City， Changzhou 213003， China）

ABSTRACT The anti-infection treatment and pharmaceutical care of a patient with septic shock， acute renal insufficiency and acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary diseases involved by clinical pharmacists in a respiratory intensive care unit was reported. How to rationally treat Stenotrophomonas maltophilia infection and how to choose the right species and doses of antibiotic agents were discussed under the condition of severe renal insufficiency. This case showed that clinical pharmacists could play a positive role in promoting rational medication， reducing the adverse drug reactions and ensuring the safe and effective medication in clinic.

KEY WORDS septic shock； exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease； renal insufficiency； Stenotrophomonas maltophilia； pharmaceutical care； clinical pharmacists

隨著臨床藥學工作的不斷深入，臨床藥師逐漸參與到臨床醫療中，積極提供關于藥物治療的建議，并協助和配合臨床醫生制定與優化臨床治療方案，在合理用藥、提高用藥安全性等方面發揮越來越重要的作用。本文報告1例入住呼吸內科重癥監護病房治療的感染性休克合并急性腎功能損害的慢性阻塞性肺疾病急性加重患者的治療及藥學監護過程，探討在急性腎功能損害狀況下如何進行抗菌藥物用法用量的調整及嗜麥芽窄食單胞菌的合理治療方案，摸索臨床藥師的工作模式，以期為并發急性腎功能損害、感染性休克和嚴重感染的慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）患者的臨床合理用藥及藥學監護等臨床藥學工作的開展提供參考。

1 病例資料

患者，男，79歲，因“反復咳嗽、咳痰、氣喘30余年，加重半月，伴畏寒腹痛1 d”于2014年11月17日入院。患者近30年來反復咳嗽、咳白黏痰，時有黃膿痰，秋冬季好發，伴活動后胸悶氣喘，時有雙下肢水腫，多次住院予抗炎、抗感染、解痙平喘等治療后好轉出院。入院前15 d因咳嗽、咳痰、氣喘加重一直在當地醫院住院治療。入院當天患者畏寒寒戰，伴氣急，稍咳嗽咳白黏痰，右上腹持續性、針刺樣、非放射性疼痛，伴惡心、嘔吐1次。遂轉入我院呼吸ICU。患者有高血壓病史20余年，規律服用抗高血壓藥物血壓控制可。房顫病史10余年，未正規治療。2型糖尿病史10余年，口服二甲雙胍、瑞格列奈片，血糖控制可。

入院查體：T 35.0 ℃，脈搏 45次/min，呼吸22次/min，BP 85/49 mmHg。神清，精神萎靡。心律不齊，第一心音強弱不等。兩肺呼吸音低，未聞及干濕啰音。右上腹壓痛，無反跳痛，Murphy征（+）。

入院輔助檢查：血常規：WBC12.31×109/L，N%：78.71%；腎功能：BUN 13.1 mmol/L，Cr 172 mmol/L；肝功能：AST 89.0 U/L，LDH 1 055 U/L；CK 190 U/L；動脈血氣分析（吸氧濃度29%）：pH 7.40，PaO2 192 mmHg，PaCO2 29 mmHg，SPO2 98%。

床邊B超：膽囊炎，前列腺II度肥大。

入院診斷：慢性阻塞性肺病急性發作，腹痛待查：膽囊炎？感染性休克，高血壓病，房顫，心功能不全，腎功能不全，2型糖尿病。

入院后給予完善相關檢查，放置深靜脈導管，調整輸液，快速補充容量對抗休克，經驗性予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5 g q8h聯合奧硝唑氯化鈉注射液0.5 g bid靜脈滴注抗感染。入院第2天，患者尿量減少。查肝功能：ALT 1 272 U/L，AST 1 020 U/L，總膽紅素39.5 μmol/L，直接膽紅素25.1 μmol/L。腎功能：BUN 16.08 mmol/L，Cr 261.0 μmol/L。血常規WBC 20.87×109/L，N 88.94%。予乳酸林格氏液補液，呋塞米20 mg iv 利尿，同時升級抗生素為比阿培南0.3 g q8h+左氧氟沙星400 mg qd抗感染，異甘草酸鎂150 mg qd保肝治療。患者肝腎功能持續惡化（表1），遂于第4天停用比阿培南及左氧氟沙星、多索茶堿，換用亞胺培南西司他丁0.5 g qd抗感染，呋塞米調整為200 mg溶于100 ml生理鹽水中以3 ml/h持續靜脈微泵。入院第6天開始血液透析治療。

入院第13天，患者腹部無明顯壓痛，但呼吸道癥狀加重，活動后胸悶氣急明顯，患者血常規及炎癥指標變化見表2。痰培養2次提示嗜麥芽窄食單胞菌生長，藥師結合患者腎功能不佳的情況，建議將抗生素調整為左氧氟沙星（首劑400 mg，維持200 mg，ivgtt，qd）、替卡西林克拉維酸鉀（1.6 g，ivgtt，bid）。同時，鑒于患者尿量開始逐漸恢復，腎功能好轉，暫停血液透析治療。

入院第24天，患者經積極治療后無明顯咳嗽、咳痰，無胸悶氣喘，無發熱，無血便，24 h尿量3 150 ml，HR 112次/min，BP 105/79 mmHg，血生化：K+ 3.52 mmol/L， BUN 7.76 mmol/L，Cr 132.1 μmol/L，腎功能明顯改善，病情穩定，予出院。

2 藥師分析與藥學監護

本案例患者因感染性休克出現急性腎功能損害，肌酐清除率最低為6.12 ml/min，經利尿、間隙性血液透析等綜合治療后，腎功能改善明顯。臨床藥師對該患者的治療過程進行了全程監護，分別從兩個角度入手協助醫師完善治療方案，并獲得治療成功。

2.1 根據患者腎功能對治療方案的調整

患者入院后第2天，患者血象WBC 明顯升高（WBC 20.87 ×109/L ，N 88.94 %），體溫35 ℃，PCT 2.160 ng/ml，提示感染嚴重，且感染性休克癥狀尚未完全控制。醫師將抗感染方案調整為比阿培南0.3 g q8h聯合左氧氟沙星400 mg qd。藥師認為對腎功能嚴重損害的患者，應該首選對腎功能影響小，不經或少經腎臟代謝和排泄的藥物，其次可通過調整劑量或用藥間隔來達到降低腎損害的目的。患者在入院后產生急性腎功能損害，藥師評估主要與感染性休克有關，與藥物的相關性較小。如果感染性休克糾正、感染控制，其腎功能則自然就逐漸恢復。因此，對于該患者，選擇經腎臟排泄的藥物并非禁忌，當然主要經腎臟代謝及排泄的藥物本身亦可加劇腎功能損害的過程。比阿培南及左氧氟沙星均主要經腎代謝和排泄，腎功能減退者在體內容易蓄積，半衰期延長，必須根據肌酐清除率進行劑量調整。此外，患者正在進行間隙性血液透析，應盡量選擇多通道排泄的抗生素，若使用主要經腎排泄的抗生素宜減量或延長給藥間隔時間，以防藥物過量造成蓄積中毒。但為了避免藥物在血液透析時被透析掉從而降低藥物的濃度，可于每次透析完畢后給藥[1]；若無法避開血液透析時使用，則部分藥物需在透析完畢后追加一劑，以確保體內血藥濃度>MIC。

入院第4天， 患者腎功能急劇惡化，肌酐清除率由入院時的30.34 ml/min下降為9.80 ml/min。對于腎功能受損患者比阿培南說明書中并無根據腎功能狀況進行調整劑量的相關說明；而左氧氟沙星首劑給予400 mg，維持劑量為200 mg，qd即可。此外，當腎功能進一步惡化時，特別是肌酐清除率<10 ml/min，可以考慮停用左氧氟沙星及比阿培南，換成有明確根據肌酐清除率調整劑量說明的亞胺培南西司他丁進行抗感染治療。醫生在第2次方案調整時接受藥師建議，將抗生素及時進行了調整，且在間隙性血液透析期間，透析當天的用藥均在透析完畢后使用，因此無需追加劑量。藥師根據說明書對于肌酐清除率處于6～20 ml/min的患者，建議臨床醫生亞胺培南西司他丁采用0.25 g q12h的用法用量，但醫生認為單次劑量選取0.25 g可能偏小，無法達到滿意的有效治療濃度，而采取了0.5 g qd的用法用量。

2.2 根據病原學依據對患者進行治療方案的調整

入院后第13天，患者感染性休克逐漸糾正，肝腎功能有所改善（Cr 352.2 μmol/L）。但其活動后胸悶氣喘的臨床癥狀一度緩解后又明顯加重。復查血常規：WBC 15.46×109/L，N% 86.14%。2次痰培養結果提示嗜麥芽窄食單胞菌生長，對復方磺胺甲噁唑片、左氧氟沙星、替卡西林鈉克拉維酸鉀等敏感。且該患者存在COPD基礎結構性肺病、全身應用糖皮質激素甲基強的松龍和碳青霉烯類等廣譜抗菌藥物時間長達1個月。可見該患者不能完全排除嗜麥芽窄食單胞菌感染的可能，并需要針對該細菌進行抗感染治療。針對嗜麥芽窄食單胞菌所引起的感染應首選磺胺甲噁唑（SMZ）/甲氧芐啶（TMP）為基礎聯合其他類抗菌藥物的治療方案[2]，但由于該患者肝腎功能異常，而磺胺甲噁唑（SMZ）/甲氧芐啶（TMP）具有明顯的肝臟損害及腎臟損害副反應，可能進一步加重該患者肝腎功能損害，不予選用。藥師根據專家共識及藥敏結果，與臨床醫生共同制定抗感染方案：選擇替卡西林克拉維酸鉀聯合左氧氟沙星治療。且患者當時的肌酐清除率15.21 ml/min，藥師與臨床醫生商討后共同確定抗菌藥物的用法用量：左氧氟沙星首劑400 mg，維持劑量200 mg qd；替卡西林克拉維酸鉀1.6 g bid。此方案共應用12 d，未出現任何不良反應，經積極抗感染治療后患者咳嗽、咳痰等癥狀明顯好轉，痰培養結果轉陰，提示此抗感染方案治療安全、有效。

3 討論與總結

本病例COPD合并急性肝、腎功能不全、感染性休克，危及生命。臨床藥師在參與該患者的治療過程中，協助醫生一起分析并研究該患者的病情及病因，積極查閱相關資料，根據自己的專業知識參與抗感染等用藥方案的調整，注意藥物相互作用、關注藥物肝腎損害等可能的不良反應，正確指導用藥，建議基本得到醫、護、患三方的認可和采納，是1例成功的救治案例。特別是患者腎功能損害后行間隙性血液透析時用藥劑量的調整對藥師來講是需要重點關注的，值得總結。此外，嗜麥芽窄食單胞菌屬非發酵革蘭陰性菌，為條件致病菌，在患有COPD等基礎疾病、長期使用糖皮質激素和廣譜抗菌藥物的患者中容易發病，并可引起多系統的嚴重感染[3]。該患者具有感染該菌的高危因素，經多次培養及臨床表現顯示該菌為真正致病菌。臨床藥師介入該病例后及時協助臨床醫生判斷培養結果的真偽性，并及時根據患者的肝腎功能及時調整給藥方案，同時予相應的藥學監護，保證了治療的有效性與安全性。

參考文獻

[1] 潘萌， 姜路明. 血透患者應用第三代與第四代頭孢菌素發生抗生素腦病17例臨床分析[J]. 中國現代醫生， 2012， 50（4）： 151-154.

[2] 周華， 李光輝， 卓超， 等. 中國嗜麥芽窄食單胞菌感染診治和防控專家共識[J]. 中華醫學雜志， 2013， 93（16）： 1203-1215.

[3] 果茵茵， 趙慧. 1例嗜麥芽寡養單胞菌感染患者的藥學監護[J]. 中國醫院藥學雜志， 2013， 33（23）： 1993-1996.