互聯網+社區衛生的探索與實踐

胡明東

摘 要 互聯網+醫療是時代發展的熱點之一。在現行的體制下，互聯網醫療能帶來大量的信息、全新的理念和行為方式，但不能改變的也很多。基層社區衛生相比大醫院，處于弱勢地位，在新的改革形勢和醫學模式下，它將是未來的風口。社區衛生的“定點藥房處方外配”，融合了互聯網技術和供應鏈管理方法，探索多方參與的服務新方式。

關鍵詞 互聯網+ 社區衛生 處方外配

中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）11-0057-04

Exploration and practice of internet plus community health

HU Mingdong*

（Shanghai Pharmaceutical Holding Co.， Ltd.， Shanghai 200020， China）

ABSTRACT Internet plus medical care is one of the hot topics of the development of the times. Under the current system， the internet can bring in a lot of medical information， new ideas and behavior， but there are still a lot of things that cannot be changed by internet. Community healthcare is in a weak position compared with high class hospitals， but it will be the center of a whirlwind in the future in the new situation of reform and a novel medical mode. “Sentinel pharmacy with a prescription external distribution” in community healthcare integrates both the internet technology and supply chain management methods and can explore new service ways of multi-stakeholder involvement.

KEY WORDS Internet plus； community health； prescription external distribution

在新的時代背景下，互聯網與傳統醫療相融合，互聯網醫療熱潮涌動。據統計，2014年我國互聯網醫療領域的風險投資達到6.9億美元，比2013年增長了226%。而美國2014年在互聯網健康領域的投融資為41億美元，是過去3年的總和[1]?；ヂ摼W三巨頭BAT紛紛布局互聯網醫療。阿里推出未來醫院計劃、阿里健康云醫院平臺；騰訊推出“智慧醫療”解決方案；百度則采取“平臺大數據”策略，上線百度醫生APP。A股上市公司爭相涉足互聯網醫療，目前涉足互聯網醫療的上市公司接近50家，如海南海藥推出定增預案，擬募投45億用于遠程醫療服務平臺項目；上海醫藥、樂普醫療等公司紛紛布局O2O。

互聯網醫療瞄準傳統醫療服務模式的痛點，激情四溢地提出要顛覆和重塑醫療服務體系。許多醫院管理者表示，醫療服務+互聯網是一種積極的選擇。先進技術和醫療服務相結合，可以產生1加1大于2的功效[2-3]。

1 互聯網+醫療熱潮下的冷思考

在互聯網醫療的熱浪之下，還需保持足夠的冷靜。在現行的體制背景下，互聯網醫療能帶來大量的信息、全新的理念和行為方式，但不能改變的也有很多。

1） 難以顛覆醫療的核心環節 醫療的本質是醫學，互聯網技術或者物聯網技術只是像當初的CT、核磁、B超等一系列新技術，會促進醫學的發展，但不能顛覆和改變醫學的本質[2]?；ヂ摼W醫療目前都是集中在做周邊服務，并沒有觸及診斷和醫療的核心問題。目前人工智能化程度還不夠，機器人的診斷還不能實現，必須依賴于醫生的專業知識和臨床經驗。

2） 難以改變“點對點”的就醫行為 互聯網的特點是“一對多”，而醫生與患者的診療服務是“一對一”、“點對點”式，一位醫生無法同時看100個患者，只能是逐個地診斷和治療，用戶的邊際成本不可能無限遞減。

3） 難以突破分級診療的制度瓶頸 分級診療是解決醫療資源結構不合理、運行效率較低的重大舉措。美國去年醫療門診量的四分之一是通過遠程醫療的模式實現的。遠程醫療在我國推廣的條件已趨成熟，但難以在分級診療中推行，雙向轉診面臨醫院動力不足、機構協調難和患者意愿低等問題[4-5]。這些問題超越了技術層面，需要配套相關的制度和政策才能有效運轉。

4） 難以突破“以藥補醫”的體制 處方藥交易過程中處方是核心，患者必須先有處方，才能購買處方藥。我國電子處方尚未自由流通，有的企業嘗試讓患者將處方拍照上傳，由線上藥師審核后再銷售藥品。實踐證明，處方來源是核心問題，辨別處方的真偽也是關鍵問題，加上處方單標準不統一，處方藥線上銷售困難重重。在全國建成統一的醫療信息化平臺，以及標準化的電子處方系統尚需時日。

5） 難以突破醫保的點對點管控 我國的醫保體系以政府醫保為主，商業醫保為輔。三大醫保體系還沒有實現有效整合，結構性的問題比較突出。醫保管控面臨較大挑戰，控費成為最緊迫的任務，總量控制、總額預付等措施普遍推行。醫保的管理嚴格限定在“點對點”，醫保專線連接到每個定點藥房和定點醫療機構，信息在特定的通道內定向流通，很難實現醫保、醫療、醫藥的互聯互通。

2 社區衛生或是新一輪改革的風口

我國社區衛生服務是從20世紀50年代發展起來的。在農村建立了以赤腳醫生為支柱的基層醫療衛生服務體系，在城市建立了企業醫院或衛生所，以及行政和事業單位的門診部和醫院。改革開放初期，經濟發展成為首要目標，農村合作醫療制度開始走向衰落，城市的多數企業醫院、衛生站被當作社會職能而剝離出來。進入80年代，?？苹蛘咭阅撤N專門技術為主的診療機構日漸增多，衛生資源配置呈現出集中化的發展態勢。據統計，我國城鎮醫療衛生資源的80%投入到了大醫院。社區醫院處于相對弱勢地位，醫療資源配置處于極不均衡的狀態。醫療供給呈“倒三角”，大醫院強，基層弱。

進入新世紀之后，醫改成為重大的民生問題之一。針對社區衛生服務功能的缺失，從1999年7月開始，衛生部和國務院分別出臺了一系列的鼓勵發展的政策文件。2015年發布《全國醫療衛生服務體系規劃綱要2015—2020》，一系列的醫改政策文件都強調社區衛生的重要性，推進落實“?；?、強基礎、建機制”的總體要求。

生活水平持續提高，導致醫學模式發生重大轉變。傳統的理念重治療輕預防，難以適應民眾對生命質量的追求，難以適應對人性的關懷和照料?，F代醫學倡導以人為本，以健康為中心，提供一體化服務。服務體系下沉，形成“家庭-社區-醫院一條龍”的新型服務方式。

在新的改革形勢和醫學模式下，基層社區衛生具有不可替代的地位和價值，它將成為新醫改的風口。然而，社區衛生的發展也存在許多痛點和需求。

1） 設備和技術基本，檢查檢驗能力較弱 目前，我國大多數社區衛生中心（站）的醫療設備比較基本，通常只配備生化分析儀、血細胞分析儀等基本的檢查設備，很少配備血氣分析儀、血流變儀、酶標儀等。大多只有聽診器、溫度計等簡易器械，無法提供常規的化驗、檢查服務。專項調研顯示，社區衛生服務中心配備的檢驗設備中運行良好率為78%，90%左右的檢驗設備是由供應商維護并承擔維修費，設備的預防性維護率只有25%[4]。

2） 全科醫生短缺，醫療服務能力較弱 社區衛生中心的醫生以全科醫生為核心。根據國際標準，每名全科醫生可以為2 000～3 000人提供醫療服務。我國的醫療規劃提出，到2020年，基本實現城鄉每萬名居民有2～3名合格的全科醫生。這意味著，屆時中國將有30萬～40萬名全科醫生。但衛生部數據顯示，2011年全國注冊全科醫生僅有8萬余名。全科醫生的緊缺和不足，造成了社區衛生中心（站）的人員醫療水平偏低，難以滿足患者的醫療需求。

3） 藥品目錄有局限，供應保障能力較弱 社區衛生中心只能配備基本藥物，新版的國家基本藥物目錄擴容到520種，各省市根據實際進行了增補。但實際上，這些藥物目錄無法滿足患者的基本需要。在藥品目錄中，很多常見藥，需求量較大的藥都并未包括，患者經常服用的藥品有可能缺乏。另外，藥品供應也是問題，唯低價是取的招標規則，加上部分藥廠在競標時惡意競爭，中標后的企業無利可圖，違背了市場經濟規律，自然不會生產和配送，從而造成了供應短缺，臨床上只能用更貴的藥物，影響了患者的就醫體驗。

4） 缺少配套政策保障，雙向轉診難以落地 據統計，三級醫院接診的門診病人中，可以分流到社區醫療機構的病人占總數的65%，三級醫院接診的住院病人可以分流到社區醫療機構的病人占總數的77%。推行分級診療，堅持自愿原則，所以，配套政策和機制尤為重要。其中包括：①醫生多點執業政策，盤活現有的優質醫療資源，解放醫生生產力；②醫保的差異化報銷政策，引導患者到基層首診并及時回到社區康復治療；③雙向轉診的標準和程序，以及監管制度和保障機制，確保需要轉診的患者能夠及時轉到位。

5） 就醫習慣難以改變，基層首診的意愿不高 一項涉及158名市民的社會調查顯示[4]，有10.8%的被調查者明確表示對“社區首診、雙向轉診”不信任，41.8%的認為沒有必要，7.6%認為不應當實行。這反映了居民在基層首診的意愿不足。多數居民缺乏預防和保健意識，認為社區醫療機構在技術、實力等方面遠遠比不上綜合性大醫院。另外，由于健康知識宣傳不到位，群眾健康知識知曉率低，對一些普通疾病的認識不足，導致“盲目就醫”，“小題大做”[6]，常見病、多發病到省市大醫院就診，吃力不討好，浪費人力和物力。

3 互聯網+社區衛生的探索實踐

上海市政府于2015年6月10日召開了社區衛生服務綜合改革推進會，下發《關于進一步深化上海市社區衛生服務綜合改革與發展的指導意見》及8個配套文件。

作為全國社區衛生服務示范區，上海市長寧區從10年前率先探索社區衛生服務綜合改革，始終走在各項政策探索的前沿。長寧區社區門診量由改革前2004年的143.0萬人次，增加到2014年的249.9萬人次，上升74.7%，社區門急診量占全區總門急診總量的比例達40%。

社區衛生中心的服務對象以周邊居民為主，多是老年人群，以常見病、慢性居多。每個社區衛生中心在居民小區設立了衛生站點，以方便居民就診，目前長寧區的衛生站點超過40個。以前居民在社區服務站的就診配藥過程是：居民上午通過站點醫生就診后把醫?？粼谡军c，中午醫生把居民的醫?？◣Щ厣鐓^衛生中心醫院進行醫保結算、配藥，然后再帶回衛生站點，居民下午2～3點后再到站點取藥，居民需要來回跑兩次。

為了解決居民配藥不便的問題，長寧區衛計委與上海醫藥分銷控股有限公司（以下簡稱“上藥控股”）合作，開展處方外配項目。上藥控股應用互聯網技術和供應鏈管理方法，并發揮零售藥店分布廣泛、服務專業的優勢，提供高效可行的解決方案。

上藥控股開發線上信息系統平臺，將企業所屬的藥店信息、藥品目錄信息、價格信息上傳到線上平臺，并與社區衛生中心的HIS系統對接。社區衛生中心的醫生對患者診療并開出處方后，根據患者地址、品種信息，選擇合適的藥店推送處方訂單。訂單通過電子信息的方式傳遞到企業內部的信息系統，藥店將線下的作業狀態實時反饋回到線上系統，供客戶即時查詢。線下實體藥店在收到推送的處方訂單后，打印配送單，按照患者選擇的方式提供配送服務，已付費的插入醫?？ù_認，未付費的以其他方式簽收確認，服務過程的配送信息上傳到信息平臺。

服務過程支持移動互聯功能。上藥控股的協同供應平臺接到推送來的處方后，藥店的藥師進行審方，處方審核通過后，業務人員開始進行備藥和配送操作?；颊咴谧约旱氖謾C上可以查詢處方的服務狀態。從審方、待備貨、備貨打包、備貨完成。流程完成后，患者會收到對應該處方的取藥密碼。居民收到配送的藥品時出示短信密碼進行簽收，輸入正確密碼后，配送完成，信息反饋到平臺?；颊咭部梢缘蕉c藥店自提，狀態顯示為配送點簽收，配送過程都會同步至市平臺。

“定點藥房處方外配”項目覆蓋長寧區內3個社區衛生中心，與每個社區衛生中心下屬的站點簽訂合作協議。患者的醫保結算使用社區衛生中心的醫保結算系統，不是藥房的醫保結算系統。處方由華氏大藥房的藥劑師審核，目前是紙質處方，預計上線“云平臺”后，與社區衛生站點簽約的藥店可以直接在平臺上查看電子處方?，F在已與長寧區內的另外3個社區衛生中心達成了此項服務的合作意向，而且拓展到了上海市其他3個行政區10個社區衛生中心。

社區“定點藥房處方外配”是醫藥行業內創新流通服務方式的標志性事件，引起了廣泛的關注。它是在現行的體制下，醫療、醫保、醫藥各方協同促成的合作方式，其突破性的價值和意義體現在多個方面：

1） 改善患者體驗，將社會效益放在首位 這種服務模式產生的背景是要切實解決廣大群眾在基層“看病易、配藥難”的問題，讓患者在離家最近的社區衛生服務站看病，在最方便的社會藥房取藥，提高醫療服務滿意度。此模式沒有給相關參與方帶來利益，社區衛生中心的藥品零加價銷售，沒有利潤。醫藥企業沒有業務增量，不會獲取額外的經營利潤。所以，此模式的經濟效益遠遠低于社會效益，但是它符合醫改的“回歸公益性”和互聯網的“用戶體驗、追求極致”的目標導向，超越了單純的商業模式。

2） 首次實現處方外配，探索“醫藥分開”的可行路徑“醫藥分開”是醫改的重要方向，全國各地的試點五花八門，藥房托管、收支兩條線、零差率、等等，都沒有得到廣泛的社會認同。個別醫院的自費藥品處方能夠外流到院外的自費藥房，但是，醫保內的處方外配一直是難以跨越的“禁區”。此模式在流程上建立了醫保處方外配的通道，并且制訂了職責清晰的管理措施，驗方、審方、配方，處方的過程管理可控、可追溯，保障了患者的權益。

3） 促進醫和藥的聯結，促進大數據應用 傳統的藥品流通企業局限于藥品買賣，沒有涉及到醫院的內部流程。新的模式下，藥品批發企業拓展了患者和處方信息，建立了新的大數據來源，應用大數據分析，可以為企業的品種策略調整和品種結構優化提供科學支持。定點藥房雖然并沒有直接的銷售增量，但是增加了客流量，掌握了周邊居民的疾病信息和品種信息，這些大數據有力地支持藥房改善品種結構，提高經營效率。所以，新的業務模式也促進了醫藥企業向“互聯網+醫藥”轉型升級。

4 結語

互聯網+的時代到來，但互聯網醫療還沒有出現重大突破。但從長遠來看，互聯網醫療的大飛躍將使人工智能和可穿戴設備的發展出現質的飛躍。人工智能探索性開展“點對點”診療，可穿戴設備收集大數據匯入個人健康檔案。全國范圍內的人口信息、電子健康檔案和電子病歷三大數據庫基本覆蓋全國人口并動態更新。在人口健康信息平臺上，實現公共衛生、醫療、醫保、醫藥等六大應用系統的互聯互通和協同。

未來互聯網醫療的應用場景如此廣闊，起步于社區衛生的“定點藥房處方外配”，雖然并非顛覆性的創新模式，但是，它帶來了新的理念和服務。

參考文獻

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