品管圈延續護理服務在壓瘡高危患者中的效果研究*

曾斐葉屏沈智詫

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品管圈延續護理服務在壓瘡高危患者中的效果研究*

曾斐①葉屏①沈智詫①

【摘要】目的：探討品管圈延續護理服務在壓瘡高危患者中的應用效果。方法：選取2015年1-12月于本院治療出院的壓瘡高危患者86例作為研究對象，按照出院順序隨機分為對照組44例和干預組42例，對照組采取常規出院隨訪指導，干預組由品管圈小組成員制定延續護理出院隨訪指導。比較兩組患者壓瘡發生率和居家照顧者行為評分情況。結果：干預組壓瘡發生率9.52%，明顯低于對照組的40.91%，比較差異有統計學意義（P＜0.05）；干預12周后，兩組居家照顧行為評分均較干預前有所升高，且干預組高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：品管圈延續護理服務能夠有效追蹤壓瘡高危患者院外情況，及時反饋并針對存在的危險因素采取應對策略、有效預防壓瘡和降低發生率。

【關鍵詞】品管圈； 延續護理； 壓瘡； 效果

①廣東省韶關市第一人民醫院 廣東 韶關 512000

Medical Innovation of China，2016，13（16）：079-082

First-author's address：The First People's Hospital of Shaoguan City，Shaoguan 512000，China

延續護理（Continuous nursing care）是醫院護理的延伸，將住院護理與院外護理相協調的新型護理模式，有利于完善整體優質護理服務，確保患者接受連續性的護理服務，具有降低出院后疾病復發率、促進康復、縮短住院周期、減輕住院醫療負擔、節約醫療成本及促進醫療醫院有效利用的優點［1-4］。品管圈（Quality control circle，QCC）是由國外學者所提出的一種專注于質量的持續改進的管理新模式，將工作現場或工作關聯區域的人員組合構建成小組，注重成員的主動參與和互動活動，充分發揮個人才智，以促成管理目標的更好實現，進而促進優質服務管理質量［5-6］。壓瘡是由于局部皮膚組織長期受壓，導致皮膚缺血缺氧，功能障礙的常見并發癥之一，不僅嚴重影響患者健康，還會帶來較重經濟負擔，為此壓瘡預防工作顯得極其重要。數據報道壓瘡院外發生率為20%～50%，有的甚至高達80%，并且眾多壓瘡高危患者存在照顧者對壓瘡的預防意識薄弱，照顧技能缺陷等諸多問題［7-9］。為此專業護理人員指導監督居家照顧者成為預防壓瘡發生的必要措施，延續護理理念引用而生。本院在2015年針對全院壓瘡高危患者推廣品管圈延續護理專項護理活動，取得了較好的效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1-12月于本院治療出院的壓瘡高危患者96例作為研究對象，按照出院順序隨機分為對照組和干預組，每組48例，研究過程中干預組失訪6例，對照組失訪4例，干預組實際完成試驗42例，對照組44例。其中干預組患者年齡45～88歲，腦卒中后臥床患者38例（90.48%），心功能不全者21例（50.00%），高血壓25例（59.52%），糖尿病15例（35.71%），其他疾病6例（14.29%）。對照組患者年齡41～89歲，腦卒中后臥床患者40例（90.90%），心功能不全者27例（61.36%），高血壓19例（43.18%），糖尿病18例（40.91%），其他疾病7例（15.91%）。兩組患者在年齡和患病情況方面比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2納排除標準 （1）患者納入標準：①Norton評分＜12分，未發生壓瘡的患者（Norton評分表目前廣泛應用于臨床中的壓瘡評估量表，其信效率較高，評估靈敏度高達90%～100%，累計總分＜12分，則提示有高危壓瘡的發生）；②長期臥床的患者；③知情同意，自愿參加本次研究者［10］。排除標準：①嚴重消耗性疾病患者如惡液質者、臨終期及極度瘦弱者；②存在嚴重器官功能障礙者；③不愿參加本次研究者。（2）照顧者納入標準：①照顧時間每周不得少于40 h；②年齡≥18周歲；③知情同意，自愿參與本次研究。排除標準：①照顧時間少于40 h；②有醫學、護理工作或教育經歷者；③不愿參與本次研究者。

1.3方法

1.3.1組建品管圈活動小組 護理部牽頭帶動下，組建延續護理活動小組，其中督導組的護理成員由壓瘡高危科室骨干、傷口護理專業人員共6名組成；隨訪小組則由轄區范圍內兩所社區衛生服務中心，兩所老人院從事社區家訪工作的公共科6名護士組成。整個品管圈結構由1名副主任護師，3名主管護師、6名護師、3名護士構成，平均年齡27歲，工作經歷至少從事專業2年以上，并且按照督導小組成員個人專長指派不同任務，各盡其用，各盡其責［10］。

1.3.2確定品管圈活動主題 通過品管圈經典的“頭腦風暴討論法”，在小組會議中，積極提出工作中存在的問題，形成備用主題6項：降低院外壓瘡高危患者壓瘡發生率、提高患者照顧水平、提高照顧者壓瘡護理知識水平技能、提高患者滿意度、提高護理人員壓瘡護理論與技能水平［11-12］。根據主題評價表從上級政策性、重要性、迫切性、圈能力角度來進行評價，最終“降低患者發生壓瘡率”以上級政策4.98分、可行性5分、迫切性4.88分、全能力4.33分、總能力19.19分被評為最主要主題。

1.3.3現狀調查 首先通過組織學習延續護理模式開展重點及目前存在的主要問題，系統學習壓瘡高危患者特征及護理要點，充分了解延續護理在壓瘡高危患者管理中的重點和難點［13］。其次對納入研究的患者居家護理現狀進行了解，收集患者壓瘡發生情況數據信息，評估患者壓瘡發生風險及居家照顧者照顧能力［14］。綜合發現，居家患者壓瘡高風險因素主要由兩方面因素組成，包括醫方的健康宣教不到位、缺少詳細具體化的指導措施等；患方本身疾病影響，對康復治療重視程度不夠，對壓瘡預防措施不了解、知識技能學習能力較差等原因，并針對這些因素進行有目的的管理，以預防壓瘡的發生。

1.3.4對策擬定 從品管圈不同層面出發制定相應的策略：（1）對圈成員進行壓瘡護理預防相關的培訓，加強預防意識和技能，明確各自職責。（2）通過新型溝通軟件如微信朋友圈、騰訊聊天軟件QQ群組等形式搭建有效的信息溝通交流平臺，發布研究對象基本資料、病情變化等，及時獲得研究對象資料，并進行疑難病例會議討論、小組階段總結，定期會議等工作［15］。（3）制定護理計劃：通過壓瘡評估量表對入組的研究對象進行護理評估，制定護理實施計劃與措施。（4）確定家庭隨訪：組成隨訪小組，根據研究目的確定隨訪計劃，與患者進行有效溝通，知情同意等，明確隨訪時間，頻率等事項，并詳細記錄每次隨訪實況包括患者壓瘡危險度，居家照顧者能力評估等，發現其中存在的問題，指導干預組患者的照顧者預防壓瘡的詳細具體的措施如：皮膚保持干潔、消廋者骨突位貼水膠體保護、體位管理、營養飲食護理、注意觀察發生壓瘡的各期表現及影響及提升壓瘡預防意識［16］。患者出院1周內連續上門隨訪至少2次，此后每周隨訪1次；電話隨訪與上門隨訪間隔進行，出院12周以后，每隔2周進行1次不同形式的隨訪。

1.4評價標準 采用目前臨床廣泛應用的壓瘡分期判定標準評估患者壓瘡發生情況：Ⅰ期：皮膚完整，僅出現與同等部位感覺、溫度、硬度改變；Ⅱ期：包括表皮、真皮在內的少部分皮膚破損、潰瘍，較為表淺；Ⅲ期：全層皮膚達到破損狀，皮下組織受損或壞死，但還未不穿透皮下筋膜；Ⅳ期：全層皮膚破損，深組織壞死，支持性組織如肌肉，骨骼的功能結構受到損傷，并可能導致臨近組織破損或形成竇道；Ⅴ期：深部組織損傷壓瘡，皮下組織受損，局部皮膚色澤改變，疼痛、硬塊等，但皮膚表面厚壁水泡或結痂覆蓋，掩蓋了損傷程度；Ⅵ期：皮膚全層損毀，潰瘍基部附著壞死組織，并有創面結痂。采用自制評估量表對照顧者行為進行評價，包括對壓瘡知識的了解程度和日常護理操作等項目，以百分制計算，評分越高代表照顧者照顧行為越好。

1.5統計學處理 采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組壓瘡發生情況比較 干預組壓瘡發生率9.52%，明顯低于對照組的40.91%，比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組壓瘡發生情況比較

2.2兩組居家照顧者行為評分比較 干預12周后，兩組居家照顧行為評分均較干預前有所升高，且干預組高于對照組，比較差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組居家照顧者行為評分比較（±s）　分

表2　兩組居家照顧者行為評分比較（±s）　分

*與干預前比較，P＜0.05；△與對照組比較，P＜0.05

組別　干預前　干預12周后對照組（n=44）　57.23±2.46　78.76±2.23*干預組（n=42）　56.81±2.67　 83.87±1.71*△

2.3品管圈成員自我評估 通過自我評估方式對全體成員進行評估，內容包括品管圈運用、溝通協調、自信心及問題解決個人技能等，研究發現圈成員多方面能力得到了無形的提升，見圖1。

圖1　品管圈成員自我評估

3　討論

3.1品管圈延續護理對高危壓瘡患者具有重要意義 延續護理作為一種新提出的護理模式，使醫院護理、社區護理及家庭護理得到連貫，為院外患者提供持續性的護理服務。目前主要通過電話隨訪、家庭隨訪、社區隨訪為主的形式實現患者與醫院的互動了解［17］。通過本次研究發現，延續護理有助于充分實現醫院與患者的信息溝通，對患者院外的病情變化進行動態化的檢測，真正建立健康管理的一體化流程，使患者得到更加及時、具體化的康復與護理指導，不僅可預防壓瘡的發生，減輕患者身體的痛苦，還可以減輕患者因壓瘡發生而造成的嚴重經濟負擔和心理負擔，使患者在出院后同樣可得到連續的、專業化的指導性服務，實現優質護理服務的目標［18］。

3.2品管圈延續護理對患者照顧者的重要意義 有研究表明，良好的照顧對于患者壓瘡預防具有重要的意義［19］。本次研究顯示，實施延續性護理，與患者照顧者進行積極的溝通交流，了解其照顧能力與水平，了解其在照顧過程中存在的問題，給予具體的指導，經過一定時間能夠有效地提高其對壓瘡預防的意識和掌握壓瘡預防的知識與技能水平，較大程度上降低壓瘡高危患者發生壓瘡的率，使患者的生存質量得到提升。但在研究過程中發現，院外患者照顧者整體的照顧行為水平較低，其原因可能為患者照顧者的壓瘡預防意識不夠強，對壓瘡預防的認知度較低，長期照顧易產生懈怠心理。為此護理人員在患者住院及出院后隨訪過程中，應當加強對患者照顧者充分認識到壓瘡預防的重要性、壓瘡易感性及嚴重性的教育、壓瘡預防策略如體位翻身管理、皮膚管理及營養飲食的管理，及時反饋居家照顧過程中出現的問題。其次應該加大宣傳力度，增強知識普及，提高家庭照顧者對壓瘡預防的認知水平，擺脫預防壓瘡過程中存在的誤區，提高預防行為的科學性。

3.3品管圈延續護理對醫院管理的重要意義 科學的壓瘡管理流程對有效預防壓瘡發生具有非常重要的價值［20］。延續護理模式從患者入院便開始進行一直延續到出院的居家康復，根據患者的具體情況進行護理評估，并依據評估的結果擬定相應的預防壓瘡具體護理措施，同時經過隨訪時患者照顧者所反饋的護理效果及問題，再實行相應的有效干預措施。通過品管圈延續護理的模式，提示護士對患者進行全程和動態的管理，這不僅保證了高危壓瘡患者從入院到出院無縫隙的優質護理服務，對降低患者壓瘡發生率、提高生活質量、使患者無論是在醫療機構還是在家庭和社區都能夠積極預防壓瘡的發生起到了很大的作用，并且很大程度上降低了醫療費用，同時也有研究證實壓瘡預防的成本都遠遠低于住院治療，對節約醫療資源起到重要的價值［21］。為此，實施延續護理模式，通過構建醫院聯合社區的壓瘡管理網絡，實現二級醫院與社區衛生服務中心的無縫隙鏈接，使社區護士在第一時間掌握壓瘡高危患者基本情況，并及時上門隨訪，對照顧者進行評估并指導，及時修正照顧者對壓瘡預防的不良行為，有效降低了壓瘡的發生率，具有良好的社會效益和經濟效益，對我國醫院管理具有重要的創新意義。

綜上所述，品管圈護理理念充分體現了以人為本、全員參與的特殊性質，通過壓瘡延續護理的品管圈活動，轉變醫護人員傳統的壓瘡預防管理思想，提高護理人員工作的積極性，促進護理措施更具連貫性、動態性，提升護理人員發現問題及解決問題的能力有效性等各方面均有重要的作用，亦加強了團隊之間的溝通交流與合作，為在日常護理活動中品管圈的更好開展打下基礎。其次，品管圈延續護理的新型模式，創新的將院內與院外護理相結合，也充分體現了PDCA循環對整體優質護理的指導思想，通過問題發現、分析、目標明確、對策擬定、計劃實施、效果評估的反復循環后實現問題的解決，同時在不斷的實踐過程中促進護理人員評判性思維、循證護理思維的培養，提升個人自身素質，更增強了護理團隊的凝聚力，提升護理整體質量，更好服務患者。

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Study on the Effect of Quality Control Circle Continuous Nursing Care in Patients with High Risk of Pressure Ulcer

ZENG Fei，YE Ping，SHEN Zhi-cha

【Key words】Quality control circle； Continuous nursing care； Pressure ulcers； Effect

【Abstract】Objective：To explore the application effect of quality control circle continuous nursing care in patients with high risk of pressure ulcer.Method：From January to December 2015，86 case of high risk of pressure ulcer treatment discharge in our hospital were selected as the research objects，they were divided into the control group of 44 cases and the intervention group of 42 cases acccording to discharge order，the control group was given routine discharge follow-up guidance，the intervention group was developed continuous care discharge follow-up guidance by the quality control circle group members.The incidence of pressure ulcers and home care behavior score in two groups were compared.Result：The incidence rate of pressure ulcer in the intervention group was 9.52%，which was significantly lower than 40.91% of the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）. After 12 weeks of intervention，the scores of home care behavior in two groups were higher than before the intervention and the intervention group of that was higher than the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Quality control circle continuous care services can effectively track pressure sore at high risk patients’ situation outside the hospital，timely feedback and take countermeasures against the presence of risk factors and effectively reduce the incidence rate of pressure ulcers which is worthy of popularization and application.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.022

*基金項目：韶關市醫藥衛生科研計劃項目（Y11063）

通信作者：曾斐

收稿日期：（2016-02-04） （本文編輯：李穎）