高容量血液濾過治療時機對老年感染性休克患者預后的影響

黃遠生王楚玲許荻楊勇

?

高容量血液濾過治療時機對老年感染性休克患者預后的影響

黃遠生①王楚玲①許荻①楊勇①

【摘要】目的：探討高容量血液濾過治療時機對老年感染性休克患者預后的影響。方法：選取本院從2013年8月-2015年6月ICU治療的42例老年感染性休克患者為研究對象。按照入院順序隨機分為觀察組與對照組，每組各21例。觀察組患者在早期復蘇6 h內聯合高容量血液濾過治療，對照組患者在早期復蘇6 h后給予高容量血液濾過治療。比較兩組患者不同治療時機應用高容量血液濾過治療對其預后的影響。結果：觀察組患者治療后各器官功能改善情況優于對照組患者，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者治療后APACHEⅡ評分及MODS評分改善情況優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者治療后血清炎癥指標改善情況優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：對老年感染性休克患者在早期復蘇6 h內聯合高容量血液濾過治療，器官功能恢復效果顯著，預后良好，死亡率較低，值得臨床廣泛推廣應用。

【關鍵詞】高容量血液濾過； 老年； 感染性休克； 預后

①廣東省茂名市電白區人民醫院 廣東 茂名 525400

Medical Innovation of China，2016， 13（16）：128-131

First-author's address：Dianbai People's Hospital of the Maoming，Maoming 525400，China

相關學者實驗研究顯示，感染性休克發病與病情進展誘因為機體炎癥導致免疫功能障礙，通過針對性炎癥治療恢復患者機體免疫功能是治療該病的常用手段［1］。隨著高容量血液濾過（high volume hemofiltration，HVHF）技術的臨床應用日益廣泛，其調節機體免疫功能的作用已被廣泛認可，但治療時機的選擇對于患者預后的影響仍是目前學術界研究的重點。本院從2013年8月開始研究高容量血液濾過治療時機對老年感染性休克患者預后的影響，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取本院從2013年8月-2015年6月ICU治療的42例老年感染性休克患者為研究對象，上述患者均符合1999年WHO制定的有關感染性休克的臨床診斷標準［2］。按照入院順序隨機分為觀察組與對照組，每組各21例。觀察組中男13例，女8例；年齡50～90歲，平均（75.5±12.5）歲；感染位置：肺部感染12例，腹部感染3例，胸腔感染5例，其他感染1例。對照組中男14例，女7例；年齡50～90歲，平均（74.5±13.5）歲；感染位置：肺部感染11例，腹部感染4例，胸腔感染4例，其他感染2例。上述患者排除合并其他血液性疾病，無法配合治療者。兩組患者的性別、年齡及感染位置等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者入ICU后均給予復蘇治療，服用抗感染藥物，呼吸機輔助通氣治療，補充體液以維持平衡，注射腎上腺皮質激素及升壓藥物維持動脈壓水平等常規治療［3］。高容量血液濾過治療：首先采取經股動脈穿刺法，由頸內或鎖骨下留置單針雙腔導管，使用珠海健帆生物科技股份有限公司研發生產的JF-600A血泵建立體外循環，實施HVHF治療［4］。采用德國Gambro Dialysatoren GmbH&Co.KG公司生產的FH22H型血濾器，設備參數：血流量200～230 mL/min，置換液流量50～65 mL/min，應用前稀釋法注入，同步輸注NaHCO3，超濾量為（1435.5±152.5）L/d，置換量為（78 505.5±4305.5）mL/d，注意依據患者病情進展情況及時調整超濾量。HVHF同時應用低分子肝素抗凝，初始劑量為3000 U，維持劑量為500 U/h，注意患者血糖變化，并輸注胰島素維持血糖正常［5］。觀察組患者HVHF治療時機為早期復蘇6 h內，對照組患者HVHF治療時機為早期復蘇6 h后。

1.3臨床觀察指標 評估兩組患者治療前后器官功能變化情況：心血管功能（血壓調整性心率PAR）、肝功能（總膽紅素與谷丙轉氨酶）、腎功能（肌酐）、肺功能（動脈血氧分壓及氧合指數）［6］。統計治療前后患者APACHEⅡ評分、MODS評分變化情況及血清炎癥指標變化，PAR=心率×中心靜脈壓/平均動脈壓［6］。

1.4統計學處理 使用SPSS 17.0統計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者治療前后各器官功能變化情況比較

觀察組患者治療后各器官功能改善情況優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P=0.0391，t=5.4682），見表1。

表1　兩組患者治療前后各器官功能改善情況比較（±s）

表1　兩組患者治療前后各器官功能改善情況比較（±s）

觀察組（n=21）　治療前　19.15±3.97　 1.88±0.82　 122.58±49.56　 120.19±31.54　 105.85±29.55　 248.51±46.85治療后　14.25±2.89*　 4.25±0.68*　 69.53±29.51*　 149.51±36.57*　 138.42±29.53*　 375.25±55.58*對照組（n=21）　治療前　19.22±3.86　 1.86±0.84　 124.98±48.55　 120.39±31.85　 106.65±28.68　 249.52±46.98治療后　18.23±2.58*△　2.95±0.73*△　89.54±37.39*△　125.33±29.32*△　114.55±25.65*△　329.51±54.53*△

氧合指數（mm Hg）組別　　時間　　血壓調整性心率PAR總膽紅素（μmol/L）谷丙轉氨酶（U/L）肌酐（μmol/L）動脈血氧分壓（mm Hg）

2.2兩組患者治療前后APACHEⅡ評分及MODS評分比較 觀察組患者治療后APACHEⅡ評分及MODS評分改善情況優于對照組患者，兩組比較差異均有統計學意義（P=0.0372，t=5.5981），見表2。

表2　兩組治療前后APACHEⅡ及MODS評分比較（±s）　分

表2　兩組治療前后APACHEⅡ及MODS評分比較（±s）　分

*與治療前比較，P＜0.05；△與觀察組比較，P＜0.05

組別　時間　APACHEⅡ評分　MODS評分觀察組（n=21）　治療前　26.98±3.79　 14.98±3.65治療后　23.52±2.18*　 11.58±2.81*對照組（n=21）　治療前　26.89±3.93　 14.79±3.59治療后　25.71±2.09*△　13.81±2.38*△

2.3兩組患者治療前后血清炎癥指標變化比較 觀察組患者治療后血清炎癥指標改善情況優于對照組患者，兩組比較差異均有統計學意義（P=0.0232， t=6.6381），見表3。

表3　兩組患者治療前后血清炎癥指標變化比較（±s）

表3　兩組患者治療前后血清炎癥指標變化比較（±s）

*與治療前比較，P＜0.05；△與觀察組比較，P＜0.05

組別　時間　C反應蛋白（mg/L）降鈣素原（ng/L）觀察組（n=21）　治療前　187.15±39.52　 24.89±5.92治療后　 52.43±6.39*　 8.81±2.93*對照組（n=21）　治療前　188.31±39.65　 24.78±5.81治療后　105.42±15.19*△　11.52±2.51*△

3　討論

相關報道指出，重度感染及引發的感染性休克病理生理機制十分復雜。經過大量實驗研究發現，由于患者機體炎性反應引發免疫功能障礙是其感染性休克的重要的病理生理機制，該病具有發病急、病情進展迅速的特點，發病初期如無有效對癥治療，可導致患者機體臟器功能性障礙或衰竭現象［7］。隨著醫療技術的不斷推陳出新，人們對感染性休克的重視度提高，相關學者針對感染性休克患者的病理及生理機制提出了“免疫失調學說”［8］。該學說指出感染性休克患者由于體內毒素與炎性介質引發機體自身免疫功能失調，其主要臨床表現為低氧血癥與呼吸困難，重癥者發展為難治性休克［9］。

相關學者實驗研究發現，感染性休克患者機體炎性介質主要為：腫瘤壞死因子-α、白介素1β、白介素6、白介素10、前列腺素、白三烯、活性氧自由基、血小板活化因子及一氧化氮等。上述炎性介質活化后，可導致血管內皮細胞受損，影響血管收縮與舒張，患者體內血流動力學發生紊亂，患者可見血管舒張劑持續性低血壓，引發器官組織低灌注，進而對器官造成損傷［10］。上述炎性介質進入呼吸系統循環后，可導致患者肺內巨噬細胞集聚于一處，引發肺內組織炎性反應加劇，患者可見低氧血癥與呼吸受限臨床表現，常規復蘇治療過程雖對患者使用呼吸機輔助通氣，試驗結果顯示，患者機體內氧合指數仍處于非正常水平［11］。另由于老年患者自體免疫系統及器官功能較弱，出現感染性休克后治療難度更大。

人類C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）是指在機體受到感染或組織損傷時血漿中一些急劇上升的蛋白質（急性蛋白），它能夠激活補體與加強吞噬細胞的吞噬調節功效，通過清除入侵機體的病原微生物和損傷、壞死、凋亡的組織細胞，在機體的天然免疫過程中發揮重要的保護作用。經大量實驗研究后結果顯示，當機體C反應蛋白含量高于50 mg/L時，就能判斷感染性炎性反應與非炎性反應［12］。血清降鈣素原作為另一重要機體炎性反應的血清標志物，其只在發生嚴重的全身系統性感染后增幅較大，具有較高的特異性［12］。本院通過對老年感染性休克患者實施HVHF治療，兩組患者治療后CRP水平均降低，觀察組降幅更大；經治療后兩組患者PCT水平均下降，但觀察組降幅更顯著，故觀察組患者治療后血清炎癥指標改善情況優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P=0.0232，t=6.6381）。

感染性休克患者的治療措施主要為單克隆抗體、受體拮抗劑等針對炎性介質的治療［13］。血液濾過是指應用血濾器對血液持續凈化的治療方法，通過祛除血漿內炎性介質，調控與平衡機體免疫功能。高容量血液濾過（HVHF）是在血液濾過過程中加大單位時間置換液輸注量，加強血液凈化過程中對于高分子炎性介質的祛除效果，并減少血管活性藥物使用量，提高血流動力學水平，祛除可溶性炎性介質，消除機體炎癥反應［13］。相關學者實驗研究發現，患者經HVHF初期血液凈化后，顯著改善了感染性休克患者的血流動力學水平、PAM、總膽紅素、谷丙轉氨酶、肌酐、動脈血氧分壓及氧合指數等指標，改善了患者機體器官的功能［14］。本院通過對老年感染性休克患者不同治療時機下給予高容量血液濾過治療，觀察組患者治療后各器官功能改善情況優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P=0.0391，t=5.4682）。

急性生理學及慢性健康狀況評分系統（acute physiology and chronic health evaluation scoring system）APACHEⅡ做為ICU治療過程中普遍使用的權威性極高的患者病情評價標準，在我國近年來已被多數醫院廣泛應用。通過APACHEⅡ評分系統客觀地反應患者病情，對患者死亡風險進行預測，有助于客觀預測患者預后情況；監測患者APACHEⅡ評分變化，有助于醫師有針對性的制定患者的臨床治療計劃，提高治療水平，改善預后，對指導臨床上選擇治療時機的安排有客觀與科學指導意義［15］。多器官功能不全（MODS）評分系統由Marshall等于1995年創建，對6個器官功能系統評價，各器官功能變化水平通過臨床檢測指標評估，以檢測指標與正常水平的對比來評定器官功能，共分5檔，分值為0～4分，0分器官功能正常，分值越大器官功能損傷約嚴重，總分共24分；該評分系統與ICU患者死亡率為正相關，分值越高，死亡幾率越大。本次研究結果顯示，觀察組患者治療后APACHEⅡ評分及MODS評分改善情況優于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P=0.0372，t=5.5981）。

綜上所述，通過對老年感染性休克患者在早期復蘇6 h內聯合高容量血液濾過治療，器官功能恢復效果顯著，預后良好，死亡率較低，值得臨床廣泛推廣應用。

參考文獻

［1］周付，徐永樂，李銀嬌，等.早期高容量血液濾過對感染性休克患者預后的影響分析［J］.檢驗醫學與臨床，2014，11 （12）：1660-1661.

［2］劉云，謝劍峰，郭鳳梅，等.高容量血液濾過治療對感染性休克患者預后的薈萃分析［J］.中華醫學雜志，2010，90（37）：2601-2606.

［3］劉付全.聯合應用高容量血液濾過和血液灌流療法治療感染性休克的臨床療效分析［J］.當代醫藥論叢，2014，12（5）：141-142.

［4］蔡國龍，嚴靜，虞意華，等.高容量血液濾過對老年感染性休克合并MODS患者細胞因子的影響［J］.中華急診醫學雜志，2006，15（1）：57-60.

［5］閆婷，李雙玲，王東信，等.間歇性高容量血液濾過對嚴重感染和感染性休克患者治療效果的影響［J］.中華危重病急救醫學，2013，25（1）：19-23.

［6］薛露，張敏，趙平，等.高容量血液濾過對感染性休克所致急性腎損傷影響的實驗研究［J］.中國血液凈化，2014，13 （11）：741-746.

［7］蔡國龍，方強，嚴靜，等.高容量血液濾過對老年感染性休克患者血流動力學的影響［J］.中國急救醫學，2005，25（7）：469-472.

［8］ Joannes-Boyau O，Honore P M，Perez P，et al.High-volume versus standard-volume haemofiltration for septic shock patients with acute kidney injury （IVOIRE study） ： a multicentre randomized controlled trial ［J］.Intensive Care Med，2013，39 （9）：1535-1546.

［9］王大鵬.高容量血液濾過聯合血液灌流治療22例感染性休克患者臨床分析［J］.中外醫療，2013，32（25）：74-75.

［10］程書立，李茂琴，許鐵.高容量血液濾過治療重癥感染伴多器官功能障礙綜合征的研究進展［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2014，8（16）：90-94.

［11］任宏生，蔣進皎，楚玉峰，等.高容量血液濾過對感染性休克患者血管外肺水和肺泡-動脈間氧交換影響的研究［J］.中華危重病急救醫學，2014，26（9）：609-614.

［12］任宏生，王春亭，楚玉峰，等.容量復蘇并血液濾過對肺泡-動脈間氧交換的影響［J］.中華急診醫學雜志，2010，19 （12）：1300-1303.

［13］ Skofic N，Arnol M，Bututovie-Ponikvar J，et al.Intermittent high-volume predilution on-line haemofiltration versus standard intermittent haemodialysis in critically ill patients with acute kidney injury ：a prospective randomized study［J］.Nephrol Dial Transplant，2012，27（12）：4348-4356.

［14］李漢彪，王首紅，李宙，等.高通量血液濾過治療時機對老年膿毒性休克患者的影響［J］.現代醫院，2012，12（12）：13-14.

［15］王春亭，任宏生，蔣進皎，等.高容量血液濾過并容量復蘇對膿毒性休克血乳酸及炎癥因子清除作用的研究［J］.中國危重病急救醫學，2009，21（7）：421-424.

The Effect of High Volume Hemofiltration Treatment Time on Elderly Patients with Septic Shock Prognosis

HUANG Yuan-sheng，WANG Chu-ling，XU Di，et al

【Key words】High volume hemofiltration； Elderly； Septic shock； Prognosis

【Abstract】Objective：To investigate the effect of high-capacity treatment time hemofiltration on elderly patients with septic shock prognosis.Method：42 elderly patients with septic shock in our hospital of ICU treatment were selected from August 2013 to June 2015 as research objects.According to admission，they were randomly divided into two groups，21 cases in each group.The observation group was combined with high volume hemofiltration in early recovery 6 h treatment，control group was given high volume hemofiltration treatment after early recovery 6 h.The effects of different timing high volume hemofiltration treatment of two groups were compared. Result： After treatment，the various organ function of observation group were better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the APACHEⅡ scores and MODS scores of observation group were better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）；the serum inflammatory markers of observation group were better than control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）. Conclusion：The elderly patients with septic shock in the early recovery 6 h joint high-volume hemofiltration，organ function recovery effect is significant，the prognosis is good and lower mortality，it is worth widely application.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.036

通信作者：黃遠生

收稿日期：（2015-12-16） （本文編輯：周亞杰）