國產卡前列素氨丁三醇聯合改良B-Lynch縫合術防治高危孕產婦剖宮產術產后出血可行性研究*

譚小平

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國產卡前列素氨丁三醇聯合改良B-Lynch縫合術防治高危孕產婦剖宮產術產后出血可行性研究*

譚小平①

【摘要】目的：研究國產卡前列素氨丁三醇（安列克）聯合改良B-Lynch縫合術應用于高危孕產婦剖宮術產后出血中的臨床價值。方法：選取在本院有高危出血因素行剖宮產手術出現產后出血的98例患者為研究對象，將其分成觀察組50例和對照組48例，對照組患者給予常規處理+安列克治療，觀察組給予國產卡前列素氨丁三醇（安列克）+改良B-Lynch縫合術治療，比較兩組的術中出血量、24 h出血量、術后并發癥發生率以及子宮切除術例數。結果：觀察組患者的術中出血量、24 h出血量明顯少于對照組，術后并發癥發生率以及行子宮切除術的比例也低于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：高危孕產婦行剖宮術產后出血中盡早應用國產卡前列素氨丁三醇聯合改良B-Lynch縫合術，可明顯減少術中及術后出血，減少輸血量，降低并發癥發生率，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】國產卡前列素氨丁三醇； 改良B-Lynch縫合術； 高危孕產婦； 剖宮產； 產后出血

①廣東省惠州市博羅婦幼保健院 廣東 博羅 516100

Medical Innovation of China，2016，13（16）：104-107

First-author's address：Boluo Maternity and Child Health Hospital，Boluo 516100，China

剖宮產出現產后出血將會直接影響到產婦的健康，是臨床產科不可忽視的重要課題。產后出血通常指的是胎兒娩出后24 h內，產婦出血量在500 mL以上的情況，是分娩期間最為嚴重的并發癥之一。根據相關資料統計，我國圍產期產后出血發生率占分娩總例數的2%～3%，是造成產婦死亡的主要原因，占48.5%。其主要機制為造成子宮收縮乏力，因此在產科臨床剖宮產術中產后出血給予按摩子宮聯合促宮縮藥治療，返病房后仍可能繼續大出血，需要再次手術行子宮全切術。因此，對于存在產后出血高危因素的產婦，如羊水過多、宮腔感染、胎盤早剝、巨大兒、子宮肌纖維變形以及既往剖宮產史的產婦應予以高度重視，生產過程中以及產后做好準備工作預防出血［1-2］。目前子宮壓縮縫合術（B-Lynch縫合術）已經成為治療高危孕產婦剖宮產術后產后出血的重要手段之一。本院將國產卡前列素氨丁三醇與改良B-Lynch縫合術聯合運用于高危孕產婦剖宮術產后出血的處理中，現將研究結果匯報如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 本院2013年1月-2015年6月收治的具有高危出血因素的孕婦剖宮產出現產后出血的患者中選出98例作為本次研究的對象，全部產婦均通過產前檢查，無妊娠合并癥或并發癥，心電圖檢查結果正常、心肺功能正常、ALT與AST檢查結果正常，隨機分成觀察組和對照組。觀察組50例，年齡27～41歲，平均（31.6±3.2）歲；孕周37～42周，平均（38.8±0.7）周；其中雙胎妊娠5例，羊水過多12例，巨大胎兒8例，瘢痕子宮6例，產程延長11例，繼發性宮縮乏力8例。對照組48例，年齡28～42歲，平均（30.3±3.0）歲；孕周36～42周，平均（38.5±0.8）周；雙胎妊娠5例，羊水過多10例，巨大胎兒9例，瘢痕子宮5例，產程延長10例，繼發性宮縮乏力9例。兩組孕婦的一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法 對有高危出血因素的孕婦剖宮產術中出現產后出血的患者均給予縮宮素、米索前列醇及按摩子宮，出血時加用出血部位“8”字縫合等常規治療。（1）對照組在常規方法止血無效時，加用安列克250 μg宮體注射。（2）觀察組：胎兒以及附屬物娩出之后給予縮宮素藥物防治出血，將20單位的縮宮素于子宮肌壁肌肉注射給藥，同時應用前列腺素類藥物進行干預，如肌注0.25 mg國產卡前列素氨丁三醇，宮縮劑促進子宮收縮期間使用葡萄糖酸鈣靜脈滴注，加強宮縮效果。在加用國產卡前列素氨丁三醇無效的情況下，尤其出血量達到或超過800 mL時，聯合改良B-Lynch縫合術進行治療。具體方法為：將子宮托出盆腔，清除宮腔內積血，下推膀胱，子宮左右兩側各用1根縫線，從子宮前壁切口下方2 cm、子宮左緣3 cm進針，經宮腔從切口上方2 cm、子宮左緣3 cm處出針，然后在距左側宮角4 cm、宮底3 cm處子宮前壁進針后壁對應點出針，在宮骶韌帶之間子宮后壁子宮下段相當于切口下方3 cm處，由子宮后壁到前壁貫穿縫合，左側同法處理，兩根縫線水平交叉打結。對于前置胎盤，子宮下段切口下緣的進針位置下移，超過胎盤附著部位，如果采用上述方法之后產婦出血狀況沒有停止，甚至危及到產婦的生命健康應立刻行子宮次全切除手術或者子宮全切除手術。如果產婦發生失血性休克，產婦的出血量迅速增加或血容量下降可能進一步造成血壓下降，產婦出現意識淡漠等情況時還應注意以下幾點：進一步明確產后出血的原因，根據實際的出血點與出血位置給予針對性的止血措施，積極對休克進行搶救；評估產婦的實際出血量及休克的嚴重程度；立刻建立2條以上的靜脈通道，對中心靜脈壓進行監測。采取如下措施：補充晶體平衡液、隨后給予膠體平衡液以及紅細胞、冷沉淀以及冰凍血漿等血液制品；必要的情況下給予面罩吸氧，維持產婦血氧飽和度；與此同時，還應當糾正酸中毒和水電解質紊亂現象，應用腎上腺皮質激素改善心腎功能異常癥狀，保護臟器的功能，使用抗生素進行積極抗感染治療。

1.3觀察指標 觀察兩組的術中出血量、24 h出血量、是否行子宮切除術、感染等并發癥發生率。出血量的測量采用稱重法、容積法等綜合判斷，術中包埋子宮切口之后的出血量為吸引器的血液量，其他手術階段的出血量通過稱重法測量：娩出胎兒之后浸潤血液的濕敷料的重量減去干敷料的重量/1.05，同時通過目測法對無法進行準確稱量的血液進行估量，得到更加準確的出血量。手術后24 h的出血量通過剖宮產術前與術后血常規檢驗得到的血紅蛋白結果進行估計，該方法能夠較好的減少由于血液濃縮造成的計算結果誤差，即血紅蛋白含量每降低10 g，出血量為400～500 mL。

1.4統計學處理 使用SPSS 18.0統計軟件進行分析處理，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術中出血量、24 h出血量、是否行子宮切除術比較 觀察組患者術中和24 h出血量均明顯少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；觀察組無子宮切除術患者，對照組出現6例（12.5%），兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者術中出血量、24 h出血量、行子宮切除術比較

2.2兩組患者的并發癥比較 治療期間，觀察組患者出現1例感染，并發癥發生率為2.00%；對照組出現2例感染、3例胸悶、2例頭疼，并發癥發生率14.58%明顯高于觀察組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

世界衛生組織中將產后出血定義為出血量超過500 mL的失血，其診斷依據主要來源于估計的失血量。同時還指出，500 mL的血液損失是人體的警界線之一，一旦超出這個范圍則會對產婦的生命健康造成威脅［3］。產后貧血是產后出血造成的后果之一，據相關資料統計，全世界每年有1400萬產婦發生產后出血，其中10%以上為嚴重貧血，甚至造成席漢氏綜合征，對女性身心健康造成嚴重的影響。國內學者高羽等［4］報道，產后出血的發生率約為4%～6%，是產科的一種嚴重并發癥，是導致產婦死亡的主要原因之一。產科分娩還無有效的方法能預測剖宮產的產后出血，在出現產后出血后選擇的止血方法很多，尚沒有一種絕對有效且安全性高的方法能迅速止血。常規采用的止血方法，操作中若不當極可能導致再次出血以及止血假象等，如：宮腔紗布填充是產科最常用的產后出血處理方法，但是操作不當就可能導致感染，也可能導致宮腔的再次出血，影響產婦身心健康［5-6］。臨床中可能造成產后出血的主要高危因素有：（1）先天子宮發育異常：雙角子宮與鞍狀子宮是造成產后出血較為多見的原因；（2）妊娠合并癥：如妊娠期重度或中度貧血、重度子癇前期以及合并凝血功能障礙等；（3）子宮張力大：常見的造成子宮張力過大的因素有多胎妊娠、巨大兒以及羊水過多，大劑量或者多次給予催產素引產也可能造成子宮張力過大，除此之外，產程延長與停滯也是常見因素；（4）胎盤異常：胎盤早剝、胎盤前置、胎盤植入或粘連等［7］。對于有高危產后出血的剖宮產孕產婦，如：宮腔感染、胎盤前置、子宮畸形、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病等，妊娠期必須做好全面的產前檢查，產時和產后做好隨時出血的搶救準備，預防產后出血。行剖宮產術后處出現產后大出血，立即采取有效的止血措施，并給產婦補充血容量，糾正失血性休克，合理使用抗生素進行抗感染治療。

當前產科對產后出血的主要處理原則為針對出血原因予以迅速止血措施，同時補充血容量糾正休克癥狀，防止感染的發生［8］。對于產后子宮收縮乏力造成的出血應用縮宮素能夠起到較好的效果；子宮按摩是常用處理方法之一，護理人員經腹或經腹部引導聯合按壓，促使子宮收縮正常；宮腔紗布填塞對于部分出血點具有較好的抑制效果，從而達到止血效果；國產卡前列素氨丁三醇是臨床上常用的一種止血藥物，其對于妊娠子宮平滑肌收縮具有顯著作用，能促進血管內皮損傷暴露的膠原纖維下聚集血小板，并釋放凝血因子，通過凝血塊將胎盤剝離暴露的血管堵塞住，起到止血的效果［9］。而且該藥物能溶入到血液循環系統中，半衰期較長，對患者胃腸道的不良反應較少。進口的卡前列素氨丁三醇（欣母沛）早在上世紀80年代中期就被運用于臨床治療中，在產后出血的預防和處理中效果確切，持續時間在2 h左右，能夠與平滑肌細胞上前列腺素受體結合，通過肝臟代謝產物由腎臟排泄，5～10 h能夠排除約80%的藥物，24 h內能夠排出所有藥物，對于頑固性的產后出血具有很好的療效，而國產卡前列素氨丁三醇則是近些年被運用于產后出血治療的國產卡前列素氨丁三醇注射液［10］。有研究指出：兩種藥物在產后出血上的止血效果差異不明顯，說明安列克在產后出血治療中效果確切，且兩種藥物的不良反應均較少，而從經濟角度考慮，安列克的成本更低，臨床應用價值更高。

B-Lynch縫合術最早由英國的B-Lynch醫生報道，又被稱為子宮捆綁術或子宮背帶褲縫合術，由于該方法能保留子宮的正常解剖結構和生理功能，在子宮收縮乏力、胎盤前置、凝血功能障礙等引起的產后出血中效果顯著。該療法的技術要求低，且能快速止血，無宮腔填塞物，術后感染率以及產褥病率較低。隨著醫學技術的發展，不少學者對B-Lynch縫合術進行改良，改良B-Lynch縫合術是通過降低患者盆腔動脈壓，從而減輕其對于子宮平滑肌層的擠壓影響，促進子宮壁弓狀血管被擠壓，減少血流使得子宮肌層缺血，從而刺激子宮收縮，進一步擠壓血竇，直到血竇關閉的一種止血方法［11］。該方法與B-Lynch縫合術的原理一致，但是改良B-Lynch縫合術的操作更簡單，效果更好，在子宮左右側分別進行縱向的褥式縫合，并拉緊加壓，使子宮保持在收縮狀態，促使子宮肌壁間的血管關閉，迅速止血［12-13］。與B-Lynch縫合術相比，改良B-Lynch縫合術有效預防了縫線過長引起的肌壁損傷、難以拉緊等問題，而且縫線不穿透內膜，能預防宮內感染等［14-15］。

本次研究中發現觀察組患者的術中出血量、24 h出血量、子宮切除術率、術后并發癥等指標均優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，多次妊娠、多胎妊娠、巨大兒、胎盤前置等有高危出血因素的孕婦剖宮產術中盡早應用國產卡前列素氨丁三醇聯合改良B-Lynch縫合術能有效防治產后出血，減少出血量和輸血量，降低并發癥發生率。而且國產卡前列素氨丁三醇的價格較欣母沛低，臨床應用價值高，改良B-Lynch縫合術操作簡單，耗時短，損傷小，術后恢復快，將國產卡前列素氨丁三醇與改良B-Lynch縫合術有效聯合用于防治高危孕產婦剖宮產術產后出血上效果確切，值得臨床推廣應用。

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The Application Value of Domestic in the Production of Postpartum Hemorrhage after Cesarean Section with Domestic Carboprost Tromethamine and Modified B-Lynch Suture

TAN Xiao-ping

【Key words】Carboprost Tromethamine； Improved B-Lynch suture； High risk pregnant women；Cesarean section； Postpartum hemorrhage

【Abstract】Objective：To study the clinical value of domestic Carboprost Tromethamine combined modified B-Lynch suture in high-risk pregnant women postpartum hemorrhage in cesarean section.Method： 98 patients with caesarean section at high risk of maternal postpartum hemorrhage in our hospital were selected for the study，they were divided into observation group of 50 cases and control group of 48 cases，control group was given conventional treatment + domestic Carboprost Tromethamine therapy，observation group was given domestic Carboprost Tromethamine + modified B-Lynch suture treatment.Result：The intraoperative blood loss，24 h blood loss，the incidence of postoperative complications and uterus resection ratio of observation group were obviously less thancontrol group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion：Early application of domestic Carboprost Tromethamine combined modified B-Lynch suture in the treatment of postpartum hemorrhage in high risk pregnant women with cesarean section can significantly reduce intraoperative and postoperative bleeding，the amount of blood transfusion，and the incidence of complications，it is worthy of clinical application.

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.16.029

*基金項目：惠州市科技計劃項目（醫療衛生）立項項目（2012Y127）

通信作者：譚小平

收稿日期：（2015-11-30） （本文編輯：周亞杰）