負(fù)壓封閉引流聯(lián)合內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治療糖尿病足潰瘍臨床觀察

李自超，王　瀅，陳莉波，董　雷

(解放軍第85醫(yī)院，上海 200052)

臨床研究

負(fù)壓封閉引流聯(lián)合內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治療糖尿病足潰瘍臨床觀察

李自超，王瀅，陳莉波，董雷

(解放軍第85醫(yī)院，上海 200052)

[摘要]目的觀察負(fù)壓封閉引流聯(lián)合內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治療糖尿病足潰瘍臨床療效。方法收集糖尿病足潰瘍患者62例，將其分為3組，傳統(tǒng)組17例予傳統(tǒng)換藥，VSD組21例予單純負(fù)壓封閉引流組，綜合組24例予負(fù)壓封閉引流聯(lián)合內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治療。比較3組患者術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間及術(shù)后糖化白蛋白水平、踝肱指數(shù)以及腓總神經(jīng)傳導(dǎo)功能變化情況。結(jié)果綜合組創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間明顯低于VSD組與傳統(tǒng)組(P均<0.05)；綜合組治療后糖化白蛋白水平明顯低于治療前水平(P<0.05)；VSD組與綜合組治療后ABI均明顯升高(P均<0.05)，且顯著高于傳統(tǒng)組(P均<0.05)；綜合組治療后腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)傳導(dǎo)速度明顯改善(P均<0.05)，且顯著優(yōu)于其他2組(P均<0.05)。結(jié)論VSD聯(lián)合內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治療糖尿病足潰瘍，能及時(shí)控制血糖、快速軟化血管并改善腓總神經(jīng)功能，縮短術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間。

[關(guān)鍵詞]負(fù)壓封閉引流；內(nèi)補(bǔ)黃芪湯；糖尿病足

糖尿病足潰瘍是糖尿病的嚴(yán)重慢性并發(fā)癥之一，治療困難， 截肢率高[1]，及時(shí)有效的治療糖尿病足潰瘍能最大限度地降低截肢、致殘率。近年來(lái)，負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)逐漸推廣應(yīng)用于糖尿病足潰瘍術(shù)前的創(chuàng)面準(zhǔn)備，而傳統(tǒng)中醫(yī)藥在治療糖尿病足潰瘍也有一定優(yōu)勢(shì)。本研究采用VSD聯(lián)合內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治療糖尿病足潰瘍?nèi)〉昧溯^好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料收集2011年6月—2015年6月中國(guó)人民解放軍第85醫(yī)院燒傷整形科收治的臨床資料完整的糖尿病足患者共96例次。所有患者符合1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)及1999年世界衛(wèi)生組織糖尿病足的定義，并滿足以下條件：①按Wagner分級(jí)法均為2級(jí)以上，單個(gè)潰瘍面積20～60 cm2；②年齡30～70歲，非妊娠、分娩、哺乳期患者；③血糖控制良好，空腹血糖≤7 mmol/L，餐后2 h血糖≤11 mmol/L，尿酮體(-) ，無(wú)結(jié)核、真菌等特異性感染及腫瘤、神經(jīng)損傷；④無(wú)嚴(yán)重外傷、嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤及精神病等。最終符合篩選條件者共62例。將篩選后的62例患者根據(jù)治療方案的不同分為3組：對(duì)照組17例，男10例，女7例；年齡(45.19±10.94)歲；糖尿病病程(125.51±26.84)個(gè)月，足潰瘍病程(15.26±4.77)個(gè)月；潰瘍面積(35.57±10.69)cm2。VSD組21例，男12例，女9例；年齡(45.79±12.16)歲；糖尿病病程(133.26±27.46)個(gè)月，足潰瘍病程(14.42±5.38)個(gè)月；潰瘍面積(37.26±11.42)cm2。綜合組24例，男13例，女11例；年齡(50.03±10.49)歲，糖尿病病程(137.36±27.99)個(gè)月，足潰瘍病程(13.14±5.87)個(gè)月；潰瘍面積(38.96±9.26)cm2。3組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法傳統(tǒng)組僅給予基礎(chǔ)治療，并進(jìn)行每日清創(chuàng)換藥；VSD組進(jìn)行基礎(chǔ)治療，并結(jié)合VSD治療；綜合組在基礎(chǔ)治療與VSD治療的基礎(chǔ)上，同時(shí)口服內(nèi)補(bǔ)黃芪湯中藥煎劑。

1.2.1基礎(chǔ)治療3組均接受相同的基礎(chǔ)治療：①使用胰島素控制血糖在理想水平；②根據(jù)分泌物細(xì)菌培養(yǎng)情況，選用有效的抗生素加強(qiáng)抗感染；③合理飲食，控制體質(zhì)量向標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展；④心理治療及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；⑤清創(chuàng)：切除潰瘍面壞死組織并徹底清除創(chuàng)面內(nèi)的炎性肉芽組織、外露壞死肌腱及死骨，創(chuàng)面用雙氧水、碘伏、生物多糖沖洗液及生理鹽水，反復(fù)沖洗消毒。

1.2.2VSD治療創(chuàng)面及創(chuàng)面周圍組織清創(chuàng)后，根據(jù)創(chuàng)面大小設(shè)計(jì)和覆蓋VSD敷料(武漢維斯第)，將敷料完全覆蓋創(chuàng)面，不留間隙，引流管由創(chuàng)面直接引出。再用半透性粘貼薄膜(英國(guó)S&N)封閉VSD敷料及引流管，薄膜覆蓋范圍要包括至少2 cm以上的創(chuàng)緣健康皮膚。將引流管接中心負(fù)壓吸引，無(wú)菌條件下持續(xù)生理鹽水持續(xù)負(fù)壓沖洗(1 500 mL/24 h)，調(diào)節(jié)負(fù)壓為125～450 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。治療后每天觀察創(chuàng)面是否保持有效負(fù)壓吸引及引流液情況。期間觀察負(fù)壓源的負(fù)壓力是否在規(guī)定范圍，VSD材料是否塌陷，引流管管型是否存在，術(shù)后7 d拆除VSD敷料，觀察創(chuàng)面肉芽生長(zhǎng)情況，如創(chuàng)面基底蒼白凹陷，尚未被新鮮肉芽組織完全覆蓋，可再次VSD治療，直至肉芽組織填充創(chuàng)面理想。無(wú)論是常規(guī)的換藥或負(fù)壓吸引技術(shù)，每次的處理均須給予壞死的組織的蠶食清創(chuàng)。

1.2.3內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治療取精制中藥飲片：黃芪30 g、黨參30 g、白術(shù)15 g、茯苓15 g、肉桂15 g、熟地20 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、澤瀉15 g、麥冬15 g、遠(yuǎn)志15 g、五味子10 g、法半夏12 g、生姜10 g、大棗15 g，每日1劑。上述藥物加水1 000 mL煎取汁300 mL，分3次服用，每次100 mL。

1.3觀察指標(biāo)①創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間。②糖化白蛋白(GA)，采用液態(tài)酶法檢測(cè)。③踝肱指數(shù)(ABI)，治療前后由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員采用歐姆龍科林VP-1000型全自動(dòng)動(dòng)脈硬化檢測(cè)儀(日本)測(cè)量。④神經(jīng)傳導(dǎo)功能，由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的專業(yè)人員采用MEM-7102K型肌電圖(日本)檢測(cè)治療前后各患者的腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度(MNCV)和感覺(jué)傳導(dǎo)速度(SNCV)。

2結(jié)果

2.1創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間傳統(tǒng)組創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間(37.51±11.60)d，VSD組(29.76±12.22)d，綜合組(22.71±8.55)d，VSD組與綜合組創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間均明顯低于傳統(tǒng)組(P均<0.05)，且綜合組明顯低于單純VSD組(P<0.05)。

2.2GA與ABI治療前3組GA與ABI水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，綜合組GA水平下降(P<0.05)，而傳統(tǒng)組與VSD組變化并不明顯。VSD組與綜合組ABI均明顯升高(P均<0.05)，且顯著高于傳統(tǒng)組(P均<0.05)，且綜合組升高更為明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　3組治療前后GA與ABI比較

注：①與治療前比較，P<0.05；②與傳統(tǒng)組比較，P<0.05；③與VSD組比較，P<0.05。

2.3神經(jīng)傳導(dǎo)功能治療前3組腓總神經(jīng) MNCV、SNCV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。綜合組治療后MNCV、SNCV與治療前比較有明顯改善(P均<0.01)，且與傳統(tǒng)組和VSD組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)，而傳統(tǒng)組與VSD組治療前后無(wú)明顯變化(P均>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　3組治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)功能比較±s，m/s)

注：①與綜合組比較，P<0.05;②與治療前相比，P<0.05。

3討論

糖尿病足是下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常與不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和/或深層組織破壞，輕者表現(xiàn)為足部畸形、皮膚干燥和發(fā)涼、胼胝(高危足)；重者可出現(xiàn)潰瘍、壞疽[2]，主要原因是長(zhǎng)期血糖升高導(dǎo)致血管末梢或者合并神經(jīng)發(fā)生不同程度的病變而使得糖尿病患者出現(xiàn)下肢深部組織破壞，潰瘍或者潰爛的癥狀[3]。通過(guò)積極控制血糖、清創(chuàng)及早期創(chuàng)面處理，及時(shí)為后期的動(dòng)脈重建等外科手術(shù)創(chuàng)造良好條件，可使一些患者免于截肢。雖然傳統(tǒng)清創(chuàng)手段比較成熟，但由于需要頻繁換藥、不可避免地?fù)p傷正常組織以及患者往往感覺(jué)疼痛等缺點(diǎn)，限制了其臨床應(yīng)用[4]。

VSD是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種創(chuàng)面治療技術(shù)，目前已被廣泛應(yīng)用于各種急、慢性損傷創(chuàng)面，包括急性軟組織缺損、各類慢性潰瘍、外科切口裂開(kāi)或感染等治療。研究發(fā)現(xiàn)，VSD治療糖尿病足潰瘍創(chuàng)面，能為皮膚缺損創(chuàng)面Ⅱ期植皮或者皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋修復(fù)，創(chuàng)造有利的修復(fù)條件，明顯縮短治療時(shí)間，效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)治療法[5-7]，而且該療法對(duì)非缺血性和缺血性足潰瘍均有效[8]，并發(fā)癥發(fā)生率低且輕微[9]，且能有效減少醫(yī)療投入，提升臨床療效[10-11]。近年有不少研究者將VSD與傳統(tǒng)中醫(yī)藥外治法相結(jié)合治療糖尿病足潰瘍，取得了較好的臨床療效[12-13]。

本研究觀察VSD聯(lián)合內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治療糖尿病足潰瘍的臨床療效，同時(shí)檢測(cè)患者神經(jīng)與血管病變的相關(guān)指標(biāo)以期發(fā)現(xiàn)其可能的作用機(jī)制，結(jié)果發(fā)現(xiàn)VSD聯(lián)合內(nèi)補(bǔ)黃芪湯可以明顯降低糖尿病足潰瘍患者的糖化白蛋白水平、踝肱指數(shù)，并改善患肢腓總神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，進(jìn)而顯著縮短患者術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間。鑒于糖尿病血糖控制水平、踝肱指數(shù)以及神經(jīng)傳導(dǎo)功能在糖尿病足發(fā)生發(fā)展中的重要意義[14-16]，筆者認(rèn)為VSD聯(lián)合內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治療糖尿病足潰瘍可能與其能及時(shí)控制血糖、快速軟化血管以及改善腓總神經(jīng)功能有關(guān)。

然而，由于回顧性研究方案的局限性，本研究未觀察到傳統(tǒng)換藥聯(lián)合內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治療糖尿病足潰瘍的臨床療效，也無(wú)法進(jìn)一步探究VSD聯(lián)合內(nèi)補(bǔ)黃芪湯深層次的作用機(jī)制。根據(jù)現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)，筆者認(rèn)為VSD聯(lián)合內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治療糖尿病足潰瘍之所以能取得比傳統(tǒng)換藥及單純VSD療法更好療效，可能有以下幾方面的原因：①VSD使創(chuàng)面形成低氧或者相對(duì)缺氧的微酸環(huán)境，同時(shí)又構(gòu)成防止細(xì)菌入侵的屏障，有效預(yù)防創(chuàng)面的污染與感染[17]。②VSD增加局部IL-8和血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)含量[18]，減少創(chuàng)面基質(zhì)金屬蛋白酶-2(MMP-2)、MMP-9的含量及血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子(VEGF)以及組織型基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-1(TIMP-1)的含量[19]，從而引起中性粒細(xì)胞聚集和血管化的發(fā)生，加快新血管形成，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)。③根據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，內(nèi)補(bǔ)黃芪湯具有補(bǔ)益氣血、養(yǎng)陰生肌之功效，主治癰疽潰后，氣血皆虛、瘡口久不愈合。方中用四君子湯以補(bǔ)氣補(bǔ)脾；四物湯去川芎以養(yǎng)血補(bǔ)肝；黃芪、肉桂益氣助陽(yáng)，可收陽(yáng)生陰長(zhǎng)之效，同時(shí)黃芪又有托里透膿之功；麥冬、五味子養(yǎng)心除煩，護(hù)陰以配陽(yáng)；遠(yuǎn)志寧心安神，用在本方的另一作用是“長(zhǎng)肌肉……治一切癰疽”。諸藥配合，共使氣血充盛，使腐祛肌生而瘡口收斂。現(xiàn)代研究也表明，益氣活血化瘀中藥可能改善糖尿病患者的大動(dòng)脈彈性[20]，或通過(guò)提高創(chuàng)面轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(TGF-β1)的表達(dá)水平，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[21]。

總之，糖尿病足潰瘍是一個(gè)復(fù)雜的疾病，其治療也涉及內(nèi)科、外科、護(hù)理等多個(gè)學(xué)科知識(shí)，需要多學(xué)科共同研究與管理。VSD聯(lián)合內(nèi)補(bǔ)黃芪湯治療糖尿病足潰瘍，能及時(shí)控制血糖、快速軟化血管并改善腓總神經(jīng)功能，從而縮短術(shù)前創(chuàng)面準(zhǔn)備時(shí)間，值得臨床推廣運(yùn)用。

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Clinical observation of therapeutic effects of vacuum sealing drainage combined with Neibu huangqi decoction on diabetic foot ulcer

LI Zichao, WANG Ying, CHEN Libo, DONG Lei

(NO.85 Hospital of PLA, Shanghai 200052, China)

Abstract:Objective It is to observe the clinical therapeutic effects of vacuum sealing drainage combined with Neibu huangqi decoction in the treatment of diabetic foot ulcer. Methods 62 patients with diabetic foot ulcer were selected and divided into 3 groups: 17 ones were treated by conventional therapy only(traditional group), 21 ones were treated with vacuum sealing drainage(VSD group), 24 ones were treated with vacuum sealing drainage combined with Neibu huangqi decoction(comprehensive group). Then, the time for wound bed preparation, the levels of glycated albumin(GA), the change of ankle brachial index(ABI) and electromyogram of common peroneal nerve(MNCV,SNCV) were compared among the three groups. Results The time for wound bed preparation of comprehensive group were significantly less than of the other groups (P<0.05). The levels of GA in comprehensive group after treatment were lower than that before treatment (P<0.05). ABI in the VSD group and comprehensive group after treatment were significantly higher than that before treatment and that in traditional group after treatment (P<0.05). MNCV and SNCV in the comprehensive group were improved distinctly after treatment (P<0.05), and the improvements were better than that in the other two groups (P<0.05). Conclusion Vacuum sealing drainage combined with Neibu huangqi decoction in the treatment of diabetic foot ulcer can realize definitelberapeulic effects such as effectively blood-glucose control,soften vessel,and promoting the functional of common peroneal nerves.

Key words:vacuum sealing drainage; Neibu huangqi decoction; diabetic foot ulcer

[通信作者]董雷，E-mail：drkrislee@163.com

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.010

[中圖分類號(hào)]R587.2

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1008-8849(2016)10-1058-03

[收稿日期]2015-10-10