清熱燥濕方加內括約肌切除治療陳舊性肛裂的研究

郭海燕

(河南省平頂山市中醫院，河南 平頂山 467000)

清熱燥濕方加內括約肌切除治療陳舊性肛裂的研究

郭海燕

(河南省平頂山市中醫院，河南 平頂山 467000)

[摘要]目的探討清熱燥濕方加內括約肌切除治療陳舊性肛裂的臨床效果及安全性。方法選取156例陳舊性肛裂患者，按照隨機數字表法分為對照組77例和觀察組79例，2組患者均予以內括約肌切除治療，對照組術后加以高錳酸鉀坐浴熏洗治療；觀察組術后加以清熱燥濕方坐浴熏洗治療，比較2組患者的療效、疼痛情況、創面愈合時間、術后并發癥、生存質量、肛門靜息壓等。結果觀察組有效率顯著高于對照組(P<0.05)；VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)；創面愈合時間明顯短于對照組(P<0.05)；術后10 d，2組患者的肛門變形、肛門失禁、創面感染、術后發熱、創緣水腫和排尿障礙評分均較術前1 d顯著降低(P均<0.05)，并且觀察組術后10 d的肛門變形、肛門失禁、創面感染、術后發熱、創緣水腫和排尿障礙評分均顯著低于對照組(P均<0.05)；治療后，2組患者的生存質量評分及肛門靜息壓均優于治療前(P均<0.05)，并且觀察組顯著優于對照組(P<0.05)。結論清熱燥濕方加內括約肌切除治療陳舊性肛裂能有效緩解患者的術后疼痛，縮短創面愈合時間，減少術后并發癥的發生，降低肛門靜息壓，改善患者的生存質量。

[關鍵詞]陳舊性肛裂；內括約肌切除術；清熱燥濕方

肛裂是指肛管全層裂開或皮膚破裂，造成感染性梭形潰瘍，臨床上主要表現為周期性疼痛的一種十分常見的肛腸疾病。流行病學調查顯示，肛裂的患病率約為2.19%，其中陳舊性肛裂約占肛裂患者的10%[1]。當前手術治療仍是治療陳舊性肛裂的重要方法，但是手術后很容易出現排尿困難、切口感染、術后疼痛等并發癥，因此如何有效避免術后并發癥是當前肛腸科醫生面臨的重要挑戰。研究表明，術后采用中藥熏洗坐浴，具有有效清潔傷口、緩解痙攣、促進潰瘍修復、減輕刺激、改善循環等作用[2]。本研究旨在探討清熱燥濕方加內括約肌切除治療陳舊性肛裂的效果，以期為陳舊性肛裂的治療提供一些理論參考依據。

1臨床資料

1.1病例入選標準

1.1.1診斷標準符合中華中醫藥學會肛腸分會《痔、肛瘺、肛裂、直腸脫垂的診斷標準》(2002版)關于陳舊性肛裂的診斷標準[3]：病情反復發作，肛管皮膚全層可看到深潰瘍，創緣不齊，肛管創面不新鮮呈灰白色，創面底部可看到內括約肌，可合并肛裂皮下瘺管、肥大肛乳頭、哨兵痔等。

1.1.2納入標準①符合陳舊性肛裂的診斷標準；②年齡18～70歲；③病程0.5年以上；④無手術禁忌證；⑤血常規、空腹血糖、肝腎功能、凝血酶原時間等檢查結果正常；⑥患者知情同意并簽署知情同意書。

1.1.3排除標準①合并有肛周膿腫、肛瘺、痔瘡；②有嚴重的消化系統、造血系統、循環系統等重要臟器基礎疾病的患者；③直結腸癌患者；④合并有精神系統疾病的患者；⑤潰瘍性結腸炎患者；⑥月經期及哺乳期女性。

1.2一般資料選取2012年1月—2015年1月我院收治的156例陳舊性肛裂患者，均符合以上診斷、納入及排除標準。按照隨機數字表法將患者隨機分為對照組77例和觀察組79例。對照組中男43例，女34例；年齡18～70(39.08±5.32)歲；病程0.5～15(5.67±0.87)年；Ⅱ期肛裂36例，Ⅲ期肛裂41例。觀察組中男47例，女32例；年齡18～70(39.37±5.20)歲；病程0.5～15(5.74±0.69)年；Ⅱ期肛裂35例，Ⅲ期肛裂44例。2組患者的性別、年齡、病程、分期等差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.3治療方法

1.3.1手術方法2組患者均予以內括約肌切除術治療。①手術前準備：2組患者均予以術前消毒備皮，手術前2 h使用0.1%～0.2%溫肥皂水800～1 000 mL灌腸。②手術方法：患者采取側臥位，將臀部暴露，使用新潔爾滅酊作為肛門內外皮膚及黏膜的常規消毒，以2%利多卡因對患者的肛周局部進行麻醉。在肛門截石位5點或7點做一長15～20 mm放射狀切口，將皮膚、皮下組織、肛裂潰瘍組織逐一切開。在創面將內括約肌及外括約肌的皮下部進行分離，根據肛門括約肌的緊張程度確定括約肌的切開深度。當患者括約肌較緊張時，可適當加深切開的深度，切斷外括約肌的皮下部及部分內括約肌；當括約肌較松弛時，可僅切斷部分內括約肌。擴肛操作完成后，將凡士林紗條填塞至肛門切口內，同時使用外用無菌紗布加壓固定。

1.3.2術后熏洗坐浴對照組術后采用1∶5 000高錳酸鉀粉液熏洗坐浴，1次/d。觀察組術后給予清熱燥濕方熏洗坐浴治療，方劑組成：甘草6 g、五倍子6 g、三七8 g、珍珠8 g、牛黃10 g、冰片10 g、爐甘石20 g、麝香20 g。每劑方劑加入2 L水，煎后趁熱熏蒸20 min，待水溫降至37 ℃左右時使用無菌紗布撩洗5 min。2組患者均在手術排便后使用直至創面愈合。

1.4觀察指標

1.4.1臨床療效參考國家中醫藥管理局頒布《中華人民共和國中醫藥行業標準-中醫肛腸科病證診斷療效標準》[4](2003年版)擬定的療效判定標準。無效：患者的體征、癥狀、創面、肛裂等未見明顯改善。有效：患者的體征、癥狀有所改善，創面、肛裂縮小。痊愈：患者的癥狀、體征消失，創面、肛裂愈合。總有效率=(有效+痊愈)/總例數×100%。

1.4.2疼痛情況采用視覺模擬評分法(VAS)，0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，分數越高表示疼痛越難忍受。

1.4.3創面愈合時間以創面完全上皮化為創面愈合的觀察點。

1.4.4術后并發癥比較術后1 d、術后10 d 2組患者的并發癥癥狀評分。包括肛門變形、肛門失禁、術后感染、術后發熱、創緣水腫和排尿障礙。①肛門變形：無，記0分；有，記2分。②肛門失禁：無，記0分；糞便偶然污染內褲，記1分；不能控制糞便漏出，內褲經常受到污染，伴有氣體失禁，記2分；完全失禁，記3分。③創面感染：無，記0分；有，記2分。④術后發熱：無，記0分；有，記2分。⑤肛緣水腫：無水腫記0分；水腫范圍占肛緣1/4以下，記1分；水腫范圍占肛緣1/4～1/2，記2分；水腫范圍超過肛緣1/2，記3分。⑥排尿障礙： 無排尿障礙，記0分；排尿時需用力，小便排出欠通暢，記1分；小便點滴而出，排尿困難，需肌注新斯的明后方可順利排出小便，記2分；肌注新斯的明后仍不能排出小便，需導尿，記3分。

1.4.5生存質量采用世界衛生組織(WHO)生存質量測定量表簡表中文版，評價患者的一般健康狀況和生存質量，總分100分，得分越高表示生存質量越高。

1.4.6肛門靜息壓采用ZGJ-D2型雙導肛腸壓力檢測儀[合肥微型計算機應用技術研究所生產，皖藥管械(準)字2001第2210009號]檢測治療前后患者的肛管靜息壓。

1.5統計學方法應用統計學軟件SPSS 20.0處理研究數據。計數資料以例(%)表示，數據比較進行2檢驗；計量資料以±s表示，數據符合正態分布，數據比較進行t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1臨床療效觀察組有效率顯著高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組臨床療效比較　例(%)

2.2疼痛情況觀察組VAS評分為(4.32±0.33)分，對照組為(7.27±1.08)分。觀察組患者術后的疼痛程度明顯輕于對照組(t=12.35，P=0.003)。

2.3創面愈合時間觀察組及對照組的創面愈合時間分別為(6.32±1.23)d、(11.22±1.46)d，觀察組創面愈合時間明顯短于對照組(t=8.51，P=0.012)。

2.4術后并發癥2組患者術后1 d的肛門變形、肛門失禁、術后感染、術后發熱、創緣水腫和排尿障礙評分比較，差異無統計學意義(P均>0.05)；術后10 d，2組患者的肛門變形、肛門失禁、創面感染、術后發熱、創緣水腫和排尿障礙評分均較術前1 d顯著降低(P均<0.05)，并且觀察組術后10 d的肛門變形、肛門失禁、創面感染、術后發熱、創緣水腫和排尿障礙評分均顯著低于對照組(P均<0.05)。見表2。

2.5生存質量評分及肛門靜息壓治療前，2組患者的生存質量評分及肛門靜息壓比較差異均無統計學意義(P均>0.05)； 治療后，2組患者的生存質量評分及肛門靜息壓均優于治療前(P均<0.05)，并且觀察組顯著優于對照組(P均<0.05)。見表3。

表2　2組術后并發癥情況比較±s，分)

注：①與術后1 d比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

表3　2組治療前后生存質量評分及肛門靜息壓比較±s)

注：①與治療前比較，P<0.05；②與對照組比較，P<0.05。

3討論

肛裂是一種常見的肛周疾病，肛裂的本質是缺血性潰瘍，括約肌痙攣是其發病的主要因素。現代醫學認為肛門括約肌纖維化及退行性變是陳舊性肛裂的病理基礎，目前普遍認為缺血性潰瘍、內括約肌痙攣是陳舊性肛裂是主要病理本質，同時也是肛裂反反復復、經久不愈的主要因素[5]。去除纖維化組織及潰瘍創面、解除肛門括約肌痙攣是治療的關鍵。近些年的研究顯示，陳舊性肛裂患者潰瘍面、肌肉組織層受到侵及，引起肛門靜息壓升高，導致肛管周圍皮膚的血液灌注量降低是導致肛裂經久不愈的主要原因[6]。祖國醫學認為陳舊性肛裂是由熱結腸燥或陰虛津乏導致大便秘結、排便努掙，以致肛門形成潰瘍，皮膚裂傷，遷延不愈所致。正如《醫宗金鑒·外科心法要訣》所說:“折紋破裂、肛門圍繞、便結者，火燥也。”火燥則傷陰，陰傷則津乏，津乏則血少，血少則瘀滯不行，最終引發疼痛便血諸癥。

陳舊性肛裂的治療首先考慮藥物治療，依次為0.2%硝酸甘油軟膏治療2個月，若無效則采用0.2%地爾硫凝膠治療2個月，若仍然無效則考慮予以肉毒桿菌毒素內括約肌注射。藥物治療失敗后方考慮手術治療，應用比較廣泛的為括約肌切除術，術式有皮瓣移動術、縱切橫縫術、括約肌切斷術、肛裂切除術等。括約肌切斷術治愈率為97%～100%，復發率為1.3%[7]。Youssef等[8]總結了保守治療肛裂的治療情況：西藥制劑治愈率為60%～90%，針灸治愈率為85%～92%，熏洗坐浴法治愈率為87%～98%，中藥膏劑治愈率為32%～97%，內服中藥治愈率為80%～94%，表明熏洗坐浴法是治療陳舊性肛裂的一種比較有效的保守治療方法。中藥熏洗坐浴療法是一種傳統的中醫療法，通過熏洗坐浴，一方面有利于藥物直接與肛周局部接觸，藥物的有效成分更容易透過創面；另一方面，在熱力作用下，肛周局部的經絡、氣血得以溫通，促進肛周局部的血運，從而增強肛周局部組織的抗病能力，恢復肛周局部的功能。此外，通過熏洗坐浴，還有利于保持肛周局部的清潔，有效減少不良刺激，從而促進創面的修復與愈合。

本研究中對行括約肌切除術的患者加以清熱燥濕方熏洗坐浴治療。清熱燥濕方劑中含有甘草、五倍子、三七、珍珠、牛黃、冰片、爐甘石、麝香等。方中甘草具有調和諸藥之效，能生肌、活血，具有清熱解毒之功效；五倍子具有止血、解毒之效；三七具散瘀、活血之功；珍珠生肌、清熱；牛黃散熱、解毒；冰片止痛、瀉熱；爐甘石斂瘡、燥濕；麝香消腫、活血[9]。現代藥理學研究表明，五倍子能有效抑制創面組織蛋白的分泌；三七能有效抑制炎性介質的增敏效應；冰片具有抗菌、止痛、消腫的功效；爐甘石可形成糊狀，形成保護膜吸附于創面周圍，有效提高局部的屏障功能；麝香能促進炎性介質的吸收、提高毛細血管的通透性[10]。本次研究結果顯示，觀察組有效率、VAS評分、創面愈合時間明顯優于對照組(P均<0.05)；術后10 d，觀察組患者的肛門變形、肛門失禁、創面感染、術后發熱、創緣水腫和排尿障礙評分明顯降低，且優于對照組(P均<0.05)；治療后，2組患者的生存質量評分及肛門靜息壓均優于治療前(P均<0.05)，并且觀察組顯著優于對照組(P<0.05)，與陳旺等[11]研究結果一致。結果表明，內括約肌切除術后應用清熱燥濕方能有效降低肛門變形、肛門失禁、創面感染、術后發熱、創緣水腫和排尿障礙的發生率，同時還有利于縮短患者的創面愈合時間，提高患者的生存質量。

綜上所述，清熱燥濕方加內括約肌切除治療陳舊性肛裂能有效緩解患者的術后疼痛，縮短創面愈合時間，減少術后并發癥的發生，降低肛門靜息壓，改善患者的生存質量，具有重要的臨床價值，值得進一步推廣。

[參考文獻]

[1]Liang J,Church JM. Lateral internal sphincterotomy for surgically recurrent chronic anal fissure[J]. Am J Surg，2012，16(10):1588-1590

[2]王靜，黃峰. 后位側切術聯合生肌散治療慢性肛裂42例[J]. 河南中醫，2015，32(4):827-829

[3]李巨華，周軍. 手術聯合自擬清熱燥濕方熏洗治療陳舊性肛裂臨床研究[J]. 中華中醫藥學刊，2015，13(6):1509-1511

[4]張亞濱. 中西醫治療肛裂研究進展[J]. 河北中醫，2015，16(8):1265-1268

[5]張寧，吳映書，鄭發鵑，等. 改良后方肛裂切除加內括約肌松解術治療陳舊性肛裂療效觀察[J]. 現代中西醫結合雜志，2011，32(16):1986-1987

[6]王振宜，劉華，孫建華，等. 肛裂切除黏膜下移術治療陳舊性肛裂的前瞻性多中心隨機對照試驗[J]. 中西醫結合學報，2011，9(4):402-409

[7]朱赟，魯林源. 改良切開擴創術聯合中藥治療陳舊性肛裂臨床療效觀察[J]. 醫學綜述，2013，33(24):4580-4581；4584

[8]Youssef T,Youssef M,Thabet W，et al. Randomized clinical trial of transcutaneous electrical posterior tibial nerve stimulation versus lateral internal sphincterotomy for treatment of chronic anal fissure[J]. Int J Surg，2015，24(22):143-148

[9]席作武，牛煜惠. 肛裂切除聯合中藥熏洗治療陳舊性肛裂30例[J]. 中醫臨床研究，2013，38(23):1-2

[10] 張萍. 縱切橫縫術加中藥坐浴治療陳舊性肛裂34例[J]. 中國中醫急癥，2010，17(6):1037-1038

[11] 陳旺. 中西醫結合治療陳舊性肛裂60例臨床觀察[J]. 中醫藥導報，2010，16(1):51-52

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.011

[中圖分類號]R266

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1061-03

[收稿日期]2015-09-15