小切口微型鎖定鋼板治療SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折效果分析

張留栓

(河北省廊坊市第四人民醫院，河北 霸州 065700)

小切口微型鎖定鋼板治療SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折效果分析

張留栓

(河北省廊坊市第四人民醫院，河北 霸州 065700)

[摘要]目的探小切口微型鎖定鋼板治療SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者的效果。方法隨機將急性閉合性跟骨骨折患者44例(分型為SandersⅡ，部分為Ⅲ型，不合并其他足踝部骨折)按數字隨機法分為觀察組和對照組，觀察組采用小切口微型鎖定鋼板內固定方法治療，對照組采用傳統L形切口解剖型鋼板內固定的方法治療,收集并記錄患者的切口長度、術后引流量、切口愈合情況、術后第1天的VSA疼痛評分、住院時間、術后末次隨訪時影像學檢查及AOFAS評分，記錄末次隨訪的并發癥情況。結果觀察組手術時間、切口長度、住院時間、術后第1天VSA評分以及術后引流量均比對照組顯著減少(P均<0.05)，觀察組切口甲級愈合比例顯著高于對照組(P<0.05)，2組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)；2組Bohler角、Gissane角、跟骨軸長、跟骨寬度、跟骨丘部高度比較差異無統計學意義(P均>0.05)；2組術后半年AOFAS評分中的各項指標比較差異無統計學意義(P均>0.05)。結論對SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者采取小切口微型鎖定鋼板內固定的方法治療，在骨折關節取得滿意復位及穩定固定的同時，還具有患者術后傷口愈合好、明顯降低軟組織并發癥的概率的優點。

[關鍵詞]小切口微型鎖定鋼板；跟骨骨折；SandersⅡ型；Sanders Ⅲ型

跟骨是臨床上常見的骨折部位之一[1]，而且多為關節內閉合性骨折，由于其解剖學結構復雜，所以復位難度比較大[2]。當發生跟骨骨折時，如果處理與治療不及時或者不當，就會出現足跟部疼痛、紅腫、僵硬甚至行走困難等并發癥[3]，這樣不僅給患者帶來生理上的傷害，還對患者的日常行為活動造成很大的不便。臨床上對跟骨骨折的的分類方法很多，但是以Sanders分型最為常用[4]。目前對無移位(SandersⅠ型)或者移位<2 mm的跟骨關節內骨折可采取保守治療的方法，但SanderⅡ～Ⅳ型跟骨骨折必須手術切開復位治療[5]；雖然目前還沒有一致的治療跟骨關節內骨折方案，但普遍認可手術治療跟骨關節內骨折的絕對指征為移位>2 mm。手術治療跟骨骨折時，多采取傳統切口鋼板內固定(為外側L形切口切開復位解剖鋼板內固定術)，但存在術后切口裂開、皮瓣壞死、感染等并發癥的缺點，非常不利于跟骨骨折的恢復[6]。為減少以上并發癥，同時更好地促進患者術后恢復，微創手術治療跟骨骨折已在臨床上廣泛開展。本研究對SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者采用小切口微型鎖定鋼板治療，最終療效滿意；與傳統切口鋼板內固定術進行了對照研究，小切口微型鎖定鋼板治療具有手術切口小、出血量少、手術時間短、住院時間短、切口愈合好、療效可靠等優點，現報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料隨機將本院手足外科2014年6月—2015年6月收治的急性閉合性跟骨骨折患者44例(分型為SandersⅡ，部分為Ⅲ型，不合并其他足踝部骨折)按隨機數字法分為2組：觀察組24例，其中經影像學檢查SandersⅡ型20例，Ⅲ型4例；男14例，女10例；年齡30～76(42.3±8.5)歲；受傷至手術時間4～12 d，平均6.6 d；左側13例，右側11例。對照組20例，其中經影像學檢查SandersⅡ型17例，Ⅲ型3例；男15例，女5例；年齡28～77(40.3±7.6)歲；受傷至手術時間5～11 d，平均7.1 d；左側13例，右側7例。2組患者跟骨骨折分型、性別、年齡、受傷至手術時間、骨折側別等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法觀察組采用小切口微型鎖定鋼板內固定的方法治療，對照組采用傳統L形切口解剖型鋼板內固定的方法治療。

1.2.1使用藥物及材料①注射用鹽酸克林霉素(重慶藥友制藥有限責任公司，國藥準字H20110004)，深部肌肉注射或靜脈滴注，中度感染者0.6～1.2 g/d，嚴重感染者1.2～2.7 g/d，分2～3次給藥。靜脈滴注時將本品0.3 g用100 mL生理鹽水或5%葡萄糖液稀釋，30 min內滴完。②甘露醇注射液(河北天成藥業股份有限公司，國藥準字H13021754)1～2 g/kg，一般用20%葡萄糖溶液250 mL稀釋后靜脈滴注，并調整劑量使尿量維持在每小時30～50 mL。當患者衰弱時，劑量應減小至0.5 g/kg。嚴密隨訪腎功能。③注射用七葉皂苷鈉(江門生物技術開發中心藥業有限公司,國藥準字H20044467)0.1～0.4 mg/(kg·d)，或取本品5～10 mg溶于10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液250 mL中供靜脈滴注，也可取本品5～10 mg溶于10～20 mL 10%葡萄糖注射液或0.9%氯化鈉注射液中靜脈推注。重癥患者可多次給藥，但單日總量不得超過20 mg。療程7～10 d。④鋼板：國產鋼板為上海浦衛公司特制長度螺釘鋼板，進口鋼板采用瑞士Synthes公司的微型鎖定板。

1.2.2治療方案

1.2.2.1術前準備2組入院立即使用持續冰敷跟骨骨折部位,靜脈輸注甘露醇20%溶液250 mL消腫治療,靜脈滴注七葉皂苷鈉10 mg+生理鹽水250 mL改善循環。實施手術前，所有患者需拍攝兩側跟骨正側位、軸位X射線片,對患者的跟骨CT檢查進行分析,測量Bohler角以及跟骨長、寬、高。術前30 min靜脈滴加克林霉素0.6 g+5%葡萄糖100 mL，30 min滴完以預防感染。

1.2.2.2觀察組手術方案在患者入院2～4 d后，待全身情況基本穩定及完善相關檢查后安排手術(無須等到局部腫脹完全消退才行手術治療)。患者行連續硬膜外麻醉后，取側臥位，使用氣壓止血帶，為方便手術人員的操作及術中、術畢行X射線檢查，將患者大腿置于屈髖屈膝位。切口選在跗骨竇起自外踝尖下方一橫指，做段橫行切口，長約3 cm，逐層切開，暴露并切開腓骨肌腱鞘、游離腓骨肌腱，并將肌腱向后下方牽開；暴露跟腓韌帶，同時選擇在跟骨外側壁止點處將跟腓韌帶切開。直視下將關節面移位骨塊復位，糾正內翻造成的畸形，同時恢復跟骨高度，然后用克氏針進行臨時固定，進而用手法擠壓使膨隆的外側壁復位，恢復其正常寬度。然后用C形臂X射線查看骨折處對位對線恢復情況，若骨折對位對線恢復，即可根據跟骨外形選擇5～6孔2.7 mm 微型鎖定鋼板，將其作適當預彎塑型，并將微型鋼板經手術切口置于關節面下方外側部，經鋼板上的鎖定孔擰入螺釘，同時用“排釘技術”支撐固定后關節面。如骨損較大則根據情況選擇植骨。以上固定完成后，沖洗并逐層關閉切口，并在切口內放置1根引流管，引流24 h，最后使用彈力繃帶加壓包扎。

1.2.2.3對照組手術方案通常在患者骨折入院6～9 d后，待局部腫脹基本消退及全身情況基本穩定、相關檢查完善后手術。完成麻醉及止血處理后，采用傳統的外側L型切口，患者取側臥位，患肢在上，選好切口，暴露跟骨外側部位；然后將皮膚、皮下組織一次性切開，直接行骨膜下剝離掀起皮瓣。骰骨、外踝、距骨頸用3枚克氏針插入進行固定，然后向上牽拉開皮瓣，暴露距下關節及跟骰關節、跟骨外側壁，同時將向下塌陷旋轉的跟距后關節面用骨膜剝離器撬撥復位挺起，將克氏針插入跟骨結節以助復位，使跟骨Bohler角、Gissane角及跟骨高度和長度恢復至正常，糾正內翻造成的畸形。如骨缺損較大則視情況而行植骨。然后使用C型臂X線機對骨折位置進行透視檢查，骨折處對位對線滿意后，直視下將后關節面及跟距關節復位后用克氏針臨時固定，選擇合適的解剖型鋼板進行固定。以上固定完成后，沖洗并逐層關閉切口，并在切口內放置1根引流管，引流24～48 h，最后使用彈力繃帶加壓包扎。

1.3術后處理觀察組術后靜脈滴注克林霉素1.2 g+生理鹽水250 mL 1次，引流24 h之后即可拔除引流管；術后第2天起，患者就可活動踝關節及足趾，不需要使用石膏進行固定；術后定期對傷口進行換藥消毒，2周后拆線；然后根據患者術后跟骨骨折愈合情況，告知患者擇期開始負重。對照組術后靜脈滴注克林霉素1.2 g+生理鹽水250 mL 1次，根據患者傷口的引流量，24～48 h內可拔除引流管；同時用石膏托在患者踝關節外翻位固定1周時間以減輕手術切口附近皮膚的張力，術后第2天起可活動足趾，踝關節活動時間視傷口愈合情況而定，一般待12周后患者可進行完全負重活動。

1.4觀察項目2組出院后隨訪6～15個月，平均11.5個月。收集并記錄2組切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、切口愈合情況、術后第1天VSA疼痛評分、住院時間、術后末次隨訪時影像學檢查及AOFAS評分[2]，同時記錄末次隨訪的并發癥情況。切口愈合效果評判標準：甲級：指愈合好，無不良反應；乙級：指愈合欠佳，切口有炎癥反應，但未化膿；丙級：指創口化膿感染，需要切開引流及進一步修復。

2結果

2.12組圍手術期相關指標比較觀察組手術時間、切口長度、住院時間、術后第1天VSA評分以及術后引流量均比對照組顯著減少，切口甲級愈合比例顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P均<0.05)；2組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　2組圍術期相關指標的比較

2.22組末次隨訪時影像學檢查比較2組Bohler角、Gissane角、跟骨軸長、跟骨寬度、跟骨丘部高度比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

2.32組術后AOFAS評分比較2組術后半年AOFAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

3討論

表2　2組末次隨訪時影像學檢查所見比較±s)

表3　2組術后AOFAS踝后足評分比較，分)

治療跟骨骨折的重點是骨折后的復位，如果跟骨周圍的軟骨損傷嚴重時，就會使復位的難度加大[7]。而對于移位性跟骨關節內閉合骨折應采取何種治療方式，至今尚無一致的定論[8]；對于跟骨關節內閉合骨折，采取保守治療的方法是很難以達到解剖復位，并且會造成大量后遺癥[6-9]。隨著微創技術的發展以及在臨床上的應用，跟骨骨折的治療方法也隨之得到了創新。目前臨床上很多骨傷科專家認為：跟骨骨折治療沒有必要一律采用傳統手術入路，但是對于關節面受損嚴重的患者就適合采取傳統手術入路的方法，因為采用微創技術暴露切口的范圍相對較小，對于需要暴露大切口而進行手術的患者可能會適得其反[10]，所以本研究選取的是SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者。

現在臨床常用的手術治療Sanders Ⅱ～Ⅳ型跟骨骨折的方法為傳統的“L”形切口入路，外側延長“L”形切口屬于高風險外科切口[11]，術后并發癥的發生率高達19%～37%[12]。因此，雖然傳統的“L”形切口鋼板內固定可以取得較滿意的治療效果，但其存在較大缺陷，即術后易發生感染、切口愈合緩慢、皮瓣壞死，有的甚至需要再次手術治療，不僅給患者生理上造成傷害，也會給患者的心理造成影響；本研究對照組中有1例丙級愈合，而觀察組中均為乙級以上愈合，這表明小切口微型鋼板鎖定治療跟骨骨折與傳統L型切口鋼板內固定相比，具有術后切口愈合快、并發癥少、療效確切的優點。小切口微創取得較好療效的原因在于該術式對跟骨骨折附近的軟組織剝離較少，所以對皮瓣血運影響比“L”形切口入路小[13]。雖然小切口術式暴露小，但是總體上對術野暴露的影響不大，而且該入路有利于微型接骨板的置入并實施排釘技術，起到了增強了固定效果的作用,術后無需石膏固定[14]。本研究術后3個月隨訪，觀察組全部恢復獨立正常行走，無任何活動受限，無軟組織并發癥出現；而且與傳統L型手術入路的對照組相比較，觀察組在手術時間、切口長度、術后引流量、住院時間、VSA評分及切口愈合情況等比較差異均有統計學意義,并且在隨訪過程中沒有出現復位丟失和創傷性關節炎的患者。

在本研究中，雖然微創小切口技術治療跟骨骨折相對于傳統L型切口入路體現出了術后切口愈合快、并發癥少、療效確切的優點；但經跗骨竇小切口微創入路對骨折處進行復位時對手術的實施者的技術水平要求相對較高，所以術者必須對跟骨的解剖以及三維結構掌握充分，并且只有由擁有豐富微創手術經驗的醫師實施手術才能完成，同時在手術過程中對明顯骨缺損的患者可實施植骨。在實施小切口微型鎖定鋼板治療跟骨骨折時，要求整個手術過程在C形臂X 線機的監視下完成，隨時對跟骨的正、側、軸位進行透視以便了解跟骨的復位及固定情況。

綜上所述，對SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者采取小切口微型鎖定鋼板內固定的方法治療，可取得骨折關節滿意復位及穩定固定，同時還具有術后傷口愈合好、明顯降低軟組織并發癥概率的優點，總體臨床療效好。但是，小切口微型鎖定鋼板內固定的方法一般適合SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨骨折患者，并非對所有跟骨骨折患者都可以使用，對于跟骨骨折受損嚴重的患者采取傳統的“L”形入路較為適宜，因此，只有嚴格把握此術式的適應證才能取得預期的療效。總之，此方法治療SandersⅡ型及部分Ⅲ型跟骨關節內骨折在臨床上值得推廣。

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doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.027

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1102-04