髓內釘與經皮微創LCP接骨板治療脛骨中下段骨折的臨床療效比較

劉月坤,孫彥平，張立元，陳風其，王玉冰

(河北省第七人民醫院，河北 定州 073000)

髓內釘與經皮微創LCP接骨板治療脛骨中下段骨折的臨床療效比較

劉月坤,孫彥平，張立元，陳風其，王玉冰

(河北省第七人民醫院，河北 定州 073000)

[摘要]目的比較帶鎖髓內針與經皮微創LCP接骨板治療脛骨中下段骨折的臨床療效，為臨床選擇治療方案提供參考。方法將行手術治療的49例單側脛骨中下段骨折患者根據手術方案的不同分為A組予帶鎖髓內針固定和B組予經皮微創LCP接骨板治療，對2組各項資料進行統計比較。結果A組在手術時間、出血量方面優于B組(P均<0.05)，但2組下地活動時間、住院時間、骨折愈合時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；末次隨訪時，2組Johner-Wruhs 及AOFAS評分優良率比較差異均無統計學意義(P均>0.05)；2組術后并發癥發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論帶鎖髓內釘手術時間、出血量均優于LCP接骨板，但其術后療效稍遜于LCP接骨板，且并發癥發生率較高。2種術式均為治療脛骨中下段骨折安全、效果確切的治療方法。

[關鍵詞]脛骨中下段骨折；帶鎖髓內針；LCP接骨板

脛骨骨折為臨床常見的長骨骨折之一，其最常發生于脛骨中下段。脛骨中下段在解剖結構上比較特殊，其截面為三棱形向四邊形移行處，故當受到直接或者間接的突然暴力時此處易發生骨折。此外脛骨中下段還具有肌肉等軟組織覆蓋少、血液循環較差等特點,致使該部位發生骨折時臨床治療難度大[1-2]。如治療不當就會使軟組織損傷及骨折部位的血供破壞加重，從而導致切口感染、鋼板外露、骨折延期愈合甚至不愈合等一系列并發癥的發生。而隨著近年來微創理念及內固定物制造技術的不斷提高，應用微創技術治療此類骨折，可最大程度地保護軟組織及骨折局部血運的前提下恢復肢體力線、長度，盡量達到骨折的解剖復位，維持骨折端良好的生物學環境已成為臨床醫生們的共識。髓內針固定和經皮微創LCP接骨板內固定即為目前廣受臨床工作者們歡迎的2種微創治療方法[3-4]。本研究通過對比此2種微創術式治療脛骨中下段骨折的臨床療效，旨在為臨床選擇治療方案提供參考。

1臨床資料

1.1一般資料選擇2011年10月—2013年12月在我院手術治療的脛骨中下段骨折的患者49例，納入標準：①經影像學檢查確診為單側脛骨中下段骨折的患者，且達到AO原則規定的手術適應證；②患者自愿行手術治療；③無心肝腎等重要臟器系統疾病，可耐受手術；④無凝血功能障礙等手術禁忌證；⑤臨床資料完整，至少隨訪1年以上者。根據治療方案的不同分為2組：A組24例，男15例，女9例；年齡24～67(36.4±12.1)歲；左側13例，右側11例；致傷原因：摔傷7例，高處墜落3例，交通事故10例，砸傷等其他原因4例；AO分型：A型11例，B型9例，C型4例；受傷至術前時間(8.2±1.7)d。B組25例，男14例，女11例；年齡21～69(38.5±13.7)歲；左側12例，右側13例；致傷原因：摔傷5例，高處墜落4例，交通事故11例，砸傷等其他原因5例；AO分型：A型10例，B型12例，C型3例；受傷至術前時間(7.4±1.9)d。除此之外，A組有3例、B組有4例患者合并有外傷創口，根據當時的傷口情況，均暫時Ⅰ期徹底清創縫合創口后，行止痛、消炎、消腫對癥治療，傷口均未發生感染，愈合良好。2組性別、年齡、致傷原因、骨折分類等比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者入院后視局部腫脹、畸形情況給予支具或根骨牽引，局部冰敷等消腫、止痛對癥治療，待患肢小腿腫脹明顯消退，出現皮紋時行手術治療，如合并有腓骨中下段骨折者術中先對腓骨進行處理，腓骨上段單處骨折可不予處理。A組：術前根據患者影像學檢查估計患者所需髓內針的型號、長度等參數，患者取仰臥位，全麻或者硬膜外麻，患膝屈曲90°，自髕韌帶前正中3～5 cm縱向切開皮膚及皮下，將髕韌帶劈開，暴露脛骨斜坡。找準進針點(脛骨結節上內側約1 cm處)開口逐級擴髓，插入與患者髓腔適宜粗細的主釘，旋轉調整良好后，C臂透視下查看復位效果，安裝定位器，然后利用定位器鎖定遠端鎖釘，再次透視觀察骨折端復位情況，再鎖定近端鎖釘及尾帽。C臂最后檢查證實骨折復位情況，沖洗、閉合切口。B組：患者仰臥，全麻或硬膜外麻，股部使用氣壓止血帶，對脛骨進行閉合牽引、手法復位，C臂透視下觀察骨折復位是否滿意，測量所需內固定接骨板的長度。自內踝縱向切開3～4 cm的切口達骨膜外，注意保護大隱靜脈及隱神經，自骨膜外與深筋膜間建立潛行通道,選擇長度合適的LCP接骨板(骨折近端至少5～6孔)，自潛行通道將其由遠端插入,根據其長度在近端做小切口暴露接骨板尾端,使其置于脛骨骨面上，復位脛骨長度及力線，必要時可自骨折部位小切口幫助復位。行C臂透視觀察接骨板與骨面貼合機骨折的復位情況,并調整接骨板與脛骨長軸一致,先分別自接骨板遠、近端螺孔各置入2枚克氏針作為臨時固定，再視術中情況自骨折近或遠端置入1枚普通拉力釘做橫行固定,復位移位的骨塊。自遠端經手術切口置入鎖定螺釘固定(一般4～5枚),自接骨板近端釘孔表面做小皮膚切口置入鎖定螺釘固定，最后C臂透視下確認接骨板、螺釘位置及骨折復位情況，沖洗、關閉切口。術后2組均行抗炎、消腫、止痛等對癥治療，術后第2天開始患肢肌肉、足趾功能活動，術后3 d開始應用CPM對患膝行被動鍛煉，術后1周視情況可在醫生指導下扶雙拐下床活動，但患肢不能受力，術后6～8周開始患肢逐步負重鍛煉并逐漸脫拐。術后1周內，出院時，術后1個月、2個月、3個月，以后每3個月1次拍攝患肢正側位X射線片復查。

[11] 范愛民，何志，張立亮，等. 經皮克氏針固定與小切口復位植骨修復跟骨骨折:優勢及缺陷[J]. 中國組織工程研究，2014，48(2):716-721

[12] 劉志磊，姜棚菲，張民澤. 跟骨骨折術后骨折引流時間對切口愈合的臨床研究[J]. 實用骨科雜志，2014，12(11):46-51

[13] 冉黨紅，祝先鋒，劉玉春，等. 微創八字形切口鋼板內固定治療跟骨骨折[J]. 中國骨與關節外科，2014，12(9):349-351

[14] 王攀峰,付青格,劉欣偉,等. 兩種手術方法治療跟骨骨折的病例對照研究[J]. 中國骨傷雜志,2012,25(2):92-95

1.3觀察項目①手術時間、術中出血量、術后下地活動時間、住院時間、骨折愈合時間等一般指標評價；②手術效果評價：分別采用AOFAS評分標準[3]及Johner-Wruhs評分標準[5]對末次隨訪時的手術效果進行評價，以優良率體現；③比較2組術后隨訪期間的并發癥發生率。

2結果

2.12組一般指標比較所有患者手術均順利完成，除A組中有1例患者出現髓內針進針點切口經久不愈合(并一直有無菌分泌物流出，后經再次清創后愈合出院，后經分析是由于封閉針道滲血骨面所使用的骨蠟刺激所致)外，其余患者均切口順利愈合出院。所有患者均獲得隨訪12～24個月，平均15個月。A組手術時間、出血量優于B組(P均<0.05)，但2組下地活動時間、住院時間、骨折愈合時間比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1　2組一般指標比較

2.22組末次隨訪時AOFAS評分及Johner-Wruhs評分優良率比較在末次隨訪時，A組Johner-Wruhs評分和AOFAS評分優良率與B組比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表2。

表2　末次隨訪時Johner-Wruhs評分優良率比較　例(%)

2.32組隨訪期間并發癥發生率比較49例患者均獲得1年以上隨訪，平均15個月。A組有1例患者出現切口延遲愈合，1例患者出現骨折延遲愈合，2例患者出現患肢短縮畸形(1例較健側縮短約2 cm，1例縮短約3.5 cm)，1例患者出現骨折側方成角愈合，4例患者出現膝前疼痛癥狀(其中1例同時合并有患肢縮短2 cm畸形，但4例患者均表示疼痛可以忍受)；B組有1例患者出現患肢縮短畸形(約縮短2 cm)，1例患者出現骨折延遲愈合，2例成角愈合(2例均為前后成角)，4例患者均未出現切口皮緣壞死、感染、內固定物外露等嚴重并發癥。A組并發癥發生率為33%(8/24)，B組為16%(4/25)，2組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

3討論

脛骨中下段由于其特殊解剖組織結構，如周圍肌肉等軟組織覆蓋少、血液供應較差等，使之發生骨折時如處理不及時或不當時極易出現皮膚感染、壞死甚至導致急慢性骨髓炎、骨折延遲愈合或者不愈合，故此類骨折一直是臨床治療的一個難題[1，6]。目前臨床上對治療該類骨折形成了一個共識：應盡可能通過微創治療的手術方式，在對骨折進行有效的復位、恢復患肢的力線及對位(不需要完全解剖復位)并可穩定固定的前提下，最大限度地保護局部軟組織及骨折局部血液供應，維持骨折端良好的生物學環境，從而促進骨折愈合。基于這一共識，許多微創治療脛骨中下段的骨折的手術方式越來越受到臨床工作者們的歡迎[3-4，7-8]。帶鎖髓內針與經皮微創LCP接骨板即為當前臨床治療脛骨中下段骨折應用最為廣泛的2種微創術式。

帶鎖髓內釘治療脛骨中下段骨折具有固定堅強、創傷小、患者可早期下地活動、骨折愈合率高等優點。近年來國外一直將髓內針固定作為治療脛骨中下段骨折的首選方案。帶鎖髓內針治療脛骨中下段骨折的優勢：①其采用的是閉合穿針技術對骨折進行復位固定，從而避免暴露骨折端、剝離骨膜所造成的骨折局部的血運損害，最大程度的維持骨折端良好的微環境，因此更利于骨折的愈合；②其采用髓腔內固定，軸線與長骨的中軸接近，且鎖釘可防骨折旋轉，使得骨折端受到的壓力、刺激顯著減小，利于骨折愈合，此外其應力遮擋更小，可有效增強脛骨的強度；③固定牢靠，手術創傷小，利于患者早期功能鍛煉[9-10]。帶鎖髓內針治療脛骨中下段骨折時由于需要擴髓，故臨床上一直對此有不同看法，有報道稱擴髓腔會導致髓腔血運破壞而出現骨折延遲愈合甚至不愈合。而近年來有新的研究證實擴髓雖對髓腔內血運有明顯破壞，但其可迅速恢復，術后8周皮質骨的血運即可恢復正常，故不影響骨折愈合[10-11]。

經皮微LCP接骨板內固定即LCP接骨板與MIPO技術相結合。MIPO技術由krettek等提出，其使BO固定及微創理念更好地得以體現, 該技術主要包括維持外科技術和橋接鋼板技術兩大部分[12]。MIPO技術強調的一種以恢復長骨的軸線力線，并不需要完全達到解剖復位的一種間接復位理念,其經皮微創植入內固定物從而實現穩定固定,使骨折局部血運盡量不被破壞,利于骨折愈合，另外其穩定的固定可使患者早期進行功能鍛煉。LCP接骨板是一種在點接觸鋼板與動力加壓鋼板基礎上發展而來的新型的內固定裝置,有“內固定支架”之稱。其在傳統的加壓鋼板基礎上整合了角度固定優勢，使得骨與板之間的應力最小化，此外LCP接骨板無需直接貼合骨面，而采取間接貼合的方式有效避免骨膜血運損傷，從而利于骨折愈合，也使得接骨板下骨質疏松等并發癥得以避免。另外LCP接骨板由于其獨特的幾何形狀使其剛度分布均勻，進而使得其任何一孔均無應力集中，從而有效減少了鋼板斷裂等并發癥的發生率[3，13-15]。本研究通過對帶鎖髓內針與經皮微創LCP接骨板治療脛骨下端骨折的各項臨床療效進行比較分析，并結合臨床經驗，得出如下結論：2種手術方式相比較而言，帶鎖髓內針治療脛骨中下段骨折雖手術時間、出血量均少于經皮微創LCP接骨板，但其術后療效稍遜，且并發癥發生率較高，尤其是膝前疼痛等并發癥。但在臨床上如遇到小腿中下段皮膚情況差的患者時，髓內針則是最優的選擇，其通過自脛骨結節前小切口入路，遠端小切口鎖定，直接避免了自遠端切開置入內固定物可能出現的切口愈合不良、內固定物外露等并發癥發生概率。綜合評價，2種術式均為治療脛骨中下段骨折安全、效果確切的治療方法。

[參考文獻]

[1]M?rdian S,Schwabe P,Schaser KD. Fractures of the tibial shaft[J]. Z Orthop Unfall，2015，153(1):99-119

[2]文印文，鄭昱新，王學宗，等. 手法閉合復位經皮微創內固定治療脛骨中下段骨折的病例對照研究[J]. 中國創傷，2015，28(3):230-234

[3]王令權,楊桁,李鵬,等. 傳統切開復位與LCP結合MIPO技術治療脛骨中下段骨折的臨床觀察[J]. 四川醫學，2015，36(2)：230-232

[4]Shrestha D,Acharya BM,Shrestha PM. Minimally invasive plate osteosynthesis with locking compression plate for distal diametaphyseal tibia fracture[J]. Kathmandu Univ Med J (KUMJ)，2011，9(34):62-68

[5]楊明,張殿英,付中國，等. 經皮微創接骨板技術治療脛骨遠端骨折的療效分析[J]. 中華創傷骨科雜志，2011，13(6)：553-555

[6]Wiegand N. Clinical and experimental assessment of the current treatment of tibial shaft fractures[J]. Orv Hetil，2010，151(15):627-635

[7]章年年，葉招明，任偉峰，等. 交鎖髓內釘與鋼板內固定微創治療脛腓骨多段骨折的病例對照研究[J]. 中國骨傷，2015，28(4):363-367

[8]柯順忠，楊榮源，羅藝，等. 交鎖髓內釘結合鋼板治療脛腓骨中下1/3骨折[J]. 臨床骨科雜志，2013，16(1)：65-67

[9]Shah SB,Mishra AK,Chalise P,et al. Outcome of treatment of nonunion tibial shaft fracture by intramedullary interlocking nail augmentated with autogenous cancellous bone graft[J]. Nepal Med Coll J，2014，16(1):58-62

[10] Jouni T. Heikkila,Juha Kukkonen,Allan J. Aho, et al. Bioactive glass granules:a suitable bone substitute material in the operative treatment of depressed lateral tibial plateau fractures:a prospective, randomized 1 year follow-up study[J]. J Mater Sci Mate Med，2011,22(4):1073-1080

[11] 劉德全,魯誼,王滿宜. 擴髓與非擴髓型股骨髓內針術后免疫因子釋放水平的研究[J]. 中華外科雜志,2004,42(12):741-745

[12] 張國博，朱姝君. 鎖定接骨板皮外固定治療脛骨開放性骨折70例[J]. 中國中醫骨科創傷雜志，2013，21(4):46-47

[13] 肖義陂，胡敦祥，唐清美，等. 手法整復經皮鎖定鋼板內固定治療脛腓骨中下段骨折[J]. 中國骨傷，2011，24(5)：431-433

[14] 高迪，賈斌，鄭杰. 微創經皮解剖鋼板治療脛骨遠端骨折的病例對照研究[J]. 中國骨傷，2012，25(3)：194-197

[15] Piatkowskik,Piekarczykp,Kwiatkowskik,et al. Comparison of different locking plate fiation in distaltibia fractures[J]. Int Orthop,2015,39(11):2245-2251

doi:10.3969/j.issn.1008-8849.2016.10.028

[中圖分類號]R683.42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1008-8849(2016)10-1105-03

[收稿日期]2015-10-20 2015-08-30