雙水平氣道正壓通氣模式聯(lián)合PS在早產(chǎn)兒RDS治療中的應(yīng)用

劉新華　吳乃許　陸少鋒　陳振華

【摘要】 目的 探討肺表面活性物質(zhì)（PS）聯(lián)合雙水平正壓通氣（BiPAP）治療早產(chǎn)兒呼吸窘迫綜合征（RDS）臨床效果。方法 78例RDS患兒隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組， 各39例。兩組均先給予PS， 觀察組給予經(jīng)鼻BiPAP治療， 對(duì)照組給予經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療， 比較兩組治療成功率、通氣時(shí)間、氧療時(shí)間、血?dú)庾兓⒉l(fā)癥發(fā)生情況等。結(jié)果 觀察組血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaCO2、PaO2、OI 1 h、12 h、24 h均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。而通氣時(shí)間、氧療時(shí)間及并發(fā)癥均少于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 經(jīng)鼻BiPAP聯(lián)合PS模式較經(jīng)鼻CPAP聯(lián)合PS模式治療RDS患兒療效更好， 并發(fā)癥少， 值得推廣。

【關(guān)鍵詞】 早產(chǎn)兒；呼吸窘迫綜合征；雙水平正壓通氣；持續(xù)正壓通氣；肺表面活性物質(zhì)；臨床療效

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.13.067

在新生兒臨床上， RDS是一種比較常見(jiàn)的呼吸道疾病， 主要的發(fā)病群體為早產(chǎn)兒， 是早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的危重癥之一。這種疾病發(fā)生的原因主要是早產(chǎn)兒的肺部發(fā)育不成熟， PS不足， 在這種因素的影響下， 患兒會(huì)出現(xiàn)廣泛肺泡萎陷和肺順應(yīng)性降低的情況。新生兒呼吸窘迫綜合征主要的臨床癥狀為進(jìn)行性呼吸困難、低氧血癥、呼吸衰竭等。為了研究治療新生兒呼吸窘迫綜合征的最佳方式， 本文對(duì)經(jīng)鼻BiPAP模式聯(lián)合PS與經(jīng)鼻CPAP模式聯(lián)合PS模式治療早產(chǎn)兒新生兒呼吸窘迫綜合征效果進(jìn)行比較分析， 旨在為搶救早產(chǎn)兒RDS探討一種無(wú)創(chuàng)、有效的新治療手段。現(xiàn)將本院研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2013年1月～2015年6月于本院兒科新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（NICU）住院的78例RDS早產(chǎn)兒為研究對(duì)象， 均符合RDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。將患兒隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組， 每組39例， 觀察組采用經(jīng)鼻BiPAP模式聯(lián)合PS進(jìn)行治療， 對(duì)照組采用經(jīng)鼻CPAP模式聯(lián)合PS模式進(jìn)行治療。所有患者的胎齡為28～34 周， 出生日齡為0～13 h。

1. 2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①胎齡和出生日齡分別<34周和13 h， 并在出生后早期出現(xiàn)呼吸困難且進(jìn)行性加重伴低氧血癥。②通過(guò)臨床和胸部X線都證實(shí)患兒為Ⅰ～Ⅲ級(jí)的新生兒呼吸窘迫綜合征， 并且患兒家長(zhǎng)都同意接受PS治療， 并簽訂了同意書。在選擇研究對(duì)象時(shí)， 已經(jīng)將患有先天性呼吸道畸形、肺出血、氣漏、宮內(nèi)感染性肺炎、胎糞吸入綜合征、濕肺、復(fù)雜性先天性心臟病以及Ⅲ～Ⅳ級(jí)顱內(nèi)出血的患兒排除在外。本文的研究符合倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)， 并得到批準(zhǔn)。

1. 3 治療方法 兩組患兒均積極給予保暖、控制患兒驚厥、防治患兒腦水腫和預(yù)防出血等常規(guī)治療， INSURE操作步驟：患兒予清理呼吸道分泌物， 氣管插管——?dú)夤軆?nèi)滴入PS（固爾蘇， 意大利凱西制藥公司， 批號(hào)H20080428， 劑量

200 mg/kg）——?dú)饽壹訅和猓?～10 min）后拔管， 繼予無(wú)創(chuàng)通氣。對(duì)照組給予CPAP呼吸支持；觀察組選用美國(guó)Bird Products公司無(wú)創(chuàng)正壓通氣Infant Flow SiPAPTM 裝置， 給予BiPAP呼吸支持。兩組患兒目標(biāo)氧飽和度為85%～93%， 按需調(diào)節(jié)參數(shù)。

1. 4 觀察指標(biāo) 臨床癥狀（呼吸頻率、發(fā)紺等情況）；血?dú)庵笜?biāo)[動(dòng)脈氧分壓（PaO2）、動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）、pH值、氧合指數(shù)（OI）]等情況；治療成功率；通氣時(shí)間；氧療時(shí)間；并發(fā)癥的發(fā)生率。

1. 5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 將評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)分為治愈和無(wú)效兩個(gè)等級(jí)， 治愈主要是指患兒各種臨床癥狀基本全部消失， 各項(xiàng)生命體征恢復(fù)正常， 血?dú)夥治鼋Y(jié)果以及胸部X線片診斷的結(jié)果都有大幅度改善。無(wú)效是指患兒各項(xiàng)癥狀， 如呼吸急促、呻吟、三凹征、青紫等， 都沒(méi)有獲得明顯的改善， 血?dú)夥治鲆约靶夭縓線片分析結(jié)果沒(méi)有得到改善， 甚至出現(xiàn)了加重的情況， 需要給予氣管插管機(jī)械通氣治療。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 觀察組臨床療效治愈率優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

2. 2 觀察組血?dú)夥治鲋笜?biāo)PaCO2、PaO2、OI 1 h、12 h、24 h

均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

2. 3 觀察組通氣時(shí)間、氧療時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）。

2. 4 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率少于對(duì)照組（P<0.05）。

3 討論

RDS屬于一種進(jìn)行性呼吸窘迫綜合癥， 是早產(chǎn)兒最常見(jiàn)的危重癥之一， 主要是因?yàn)镻S合成與分泌不足而引起的， 其發(fā)病率非常高， 死亡率也非常高[2]。對(duì)患兒以及家長(zhǎng)都造成嚴(yán)重不利的影響， 因此一定要及時(shí)采取有效的措施進(jìn)行解決。PS替代療法聯(lián)合機(jī)械通氣是救治早產(chǎn)兒RDS的傳統(tǒng)方法， 雖然這種方法可以明顯的降低死亡率， 但是對(duì)患兒會(huì)造成嚴(yán)重的創(chuàng)傷， 如氣壓傷、容積傷、BPD、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥， 這些并發(fā)癥是困擾臨床醫(yī)師的重要問(wèn)題， 也是需要解決的問(wèn)題。為了減少上述并發(fā)癥， 提高患兒生存質(zhì)量， 近年來(lái)無(wú)創(chuàng)通氣技術(shù)治療NRDS在臨床中應(yīng)用得越來(lái)越多[2， 3]。對(duì)于RDS 早產(chǎn)兒， 目前認(rèn)為應(yīng)盡量采用無(wú)創(chuàng)呼吸支持， 主要的技術(shù)為INSURE技術(shù)[4] 。INSURE治療方式具有很大的優(yōu)越性， 不但可補(bǔ)充PS， 減輕肺泡萎陷， 改善肺順應(yīng)性， 還可利用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)提供的呼氣末與吸氣時(shí)壓力， 提高肺泡通氣量和換氣量， 減少患兒自主呼吸做功和PS的消耗， 其目的是在有效治療NRDS的同時(shí)減少使用機(jī)械通氣， 降低氣道損傷， 減少呼吸機(jī)相關(guān)并發(fā)癥。最早使用的無(wú)創(chuàng)通氣模式為經(jīng)鼻持續(xù)正壓通氣（NCPAP）。NCPAP 作為治療NRDS 最早使用的無(wú)創(chuàng)通氣模式， 可使氣道在整個(gè)呼吸周期保持一定的擴(kuò)張狀態(tài)， 增加跨肺壓力， 防止肺泡萎陷， 減少PS 消耗， 改善肺的順應(yīng)性， 明顯降低了BPD 的發(fā)生率[5]， 目前CPAP作為無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式聯(lián)合PS替代療法治療早產(chǎn)兒RDS效果顯著， 但有些較嚴(yán)重的RDS患兒治療失敗率較高， 需再次予機(jī)械通氣。

BiPAP模式為無(wú)創(chuàng)通氣模式中的一種， 在CPAP基礎(chǔ)上增加了一定頻率的吸氣正壓， 該壓力被傳輸至下呼吸道， 增加潮氣量和每分鐘通氣量， 提高氣體交換。BiPAP模式在每次呼吸時(shí)給予患者吸氣相和呼氣相不同水平的氣道正壓， 從而較之于CPAP有更強(qiáng)的呼吸支持作用。本資料結(jié)果顯示采用PS 聯(lián)合BiPAP 治療早產(chǎn)兒RDS的臨床療效和動(dòng)脈血?dú)饨Y(jié)果顯著優(yōu)于PS 聯(lián)合CPAP 治療的患兒， 觀察組正壓通氣、用氧時(shí)間及并發(fā)癥均少于對(duì)照組， 這與既往研究結(jié)果一致[6， 7]。

究其原因可能與以下因素有關(guān)：在早產(chǎn)兒整個(gè)呼吸周期， BiPAP均提供一定的正壓， 克服氣道阻力和肺彈性阻力， 增加患兒肺順應(yīng)性， 使肺泡在呼氣末保持開(kāi)放， 防止肺泡萎陷， 改善彌散、通氣、換氣功能， 提高患兒血氧濃度；能擴(kuò)張萎縮的或?qū)⑽s的肺泡， 能有效減少消耗PS 的作用；穩(wěn)定患兒胸壁活動(dòng)， 防止患兒出現(xiàn)氣道塌陷， 降低呼吸道阻力， 減少呼吸做功；保持正常的肺泡功能殘氣量， 增加肺泡穩(wěn)定性， 減少患兒肺泡滲出液體， 增加患兒呼吸驅(qū)動(dòng)力。

綜上所述， PS 聯(lián)合BiPAP治療早產(chǎn)兒RDS臨床療效確切， 療效優(yōu)于PS聯(lián)合CPAP， 不良反應(yīng)少， 值得進(jìn)一步推廣。

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[收稿日期：2016-01-14]