勃起障礙的臨床研究新進展(DSM-5新標準)
2016-07-08 09:09:02鄧明昱博士
中國健康心理學雜志 2016年2期
鄧明昱博士
美國.東西方人類性學研究所教授 E-mail：millerdeng95@gmail.com
·專家論壇·
勃起障礙的臨床研究新進展(DSM-5新標準)
鄧明昱博士
美國.東西方人類性學研究所教授E-mail：millerdeng95@gmail.com
【摘要】勃起障礙(Erectile disorder,ED)既往稱為陽萎(Impotence)，是一種典型的男性性功能障礙。其特征是性交時陰莖不能勃起或維持勃起以滿足性生活，且病程在6個月以上。美國精神病學會的《精神疾病診斷與統計手冊》第4版(DSM-IV，1994)的診斷術語為勃起功能障礙(Erectile dysfunction)。第4版修訂版(DSM-IV-TR，2000)更名為男性勃起障礙(Male erectile disorder)。美國精神病學會在2013年5月出版了《精神疾病診斷與統計手冊》第5版(DSM-5)。DSM-5修訂診斷術語為勃起障礙(Erectile disorder)。近年來，在人類性學、精神病學和臨床心理學領域對勃起障礙進行了大量的臨床研究。根據DSM-5的標準和新的臨床研究成果，本文對勃起障礙的病因和發病機制、臨床表現、診斷標準、診斷和鑒別診斷、治療、預防和保健進行了分析。
【摘要】勃起障礙；陽痿；DSM-5；臨床研究
勃起障礙(Erectile disorder,ED)既往稱為陽痿(Impotence)，是臨床上最常見的男性性功能障礙。通常是指成年男性在有性刺激和性欲情況下，陰莖(持續至少6個月)不能勃起或勃起不堅，勃起時間短促，以致不能插入陰道完成性交過程[1]。臨床上通常遇到幾種現象：在任何性刺激的情況下都不能勃起；有的僅在性興奮時不能勃起，但在睡眠或膀胱充盈時反而不自覺勃起；也有的興奮開始時勃起，但要進行性交時又軟弱無力以致不能過正常的性生活。當今社會在人們的頭腦中性文化的意識越來越強，對性能力的要求很高。ED往往使男人感到挫敗或自我否定以致影響社會功能，造成強烈地心理傷害，甚至自殺。所以ED是臨床中不可忽視的問題。
既往將男子“性無能”泛稱為“陽萎”，其科學界定不確切，并且帶有歧視性貶義。直到1992年，美國國立衛生院經有關專家討論，決定用勃起功能障礙(Erectile dysfunction)一詞代替陽萎。
美國精神病學會的《精神疾病診斷與統計手冊》第4版(DSM-IV，1994)的診斷術語為勃起功能障礙(Erectile dysfunction)。第4版修訂版(DSM-IV-TR，2000)更名為男性勃起障礙(Male erectile disorder)[2]。2013年5月出版的《精神疾病診斷與統計手冊》第5版(DSM-5)修訂為勃起障礙(Erectile disorder)[3]。
1病因與發病機制
1.1 病因
勃起障礙(Erectile disorder, ED)的病因較復雜，涉及神經、內分泌、血管系統、激素水平、心理狀態等諸多因素[4-6]。其中約60%的主要病因系精神心理因素，約有30%存在器質性病變。
1.1.1心理社會因素勃起障礙(Erectile disorder,ED)常見的心理因素以下4類：①個體發育中的性壓抑；a.幼年受到傳統性觀念的影響。由于傳統觀念把“性”認為是骯臟下流的事，使幼年開始對性產生了消極、恐懼的心理;b.兒童期性經歷中的創傷。一些孩子在進行“性游戲”時，往往受到斥罵、恐嚇，甚至毆打，這些都可能形成嚴重的性心理創傷;c.初次性交的創傷。若在青春期或婚前出現初次性交，可能由于害怕、勉強、自責等，出現種種心理生理方面的壓力，久之，在正常性生活中則不能適應;②對性的錯誤認識:a.性知識缺乏。有的對男女性反應的差異認識不足，認為只有雙方達到性高潮時才是性生活的協調，有的害怕性交失敗而使對方不滿，有的認為通過頻繁性交可以提高自己的性功能等。因此而產生焦慮、抑郁、煩惱，在性生活中形成一種惡性循環;b.輕信某些性的傳說。有人認為精液流失過多會大傷元氣，喪失生育能力；有人認為性生活是男人享受女人受罪，男人就應該隨時主動。這樣就會導致在性行為中擔憂、自責或缺乏自信心;③情感不和諧:a.操作性焦慮。這是情感因素中的最重要原因，如男性害怕自己出現陽痿，在性行為中就極力注意如何避免這些現象，而往往忘記了心理體驗和情感交流。他們迫切希望完成操作活動。但卻往往失敗。焦慮-失敗-焦慮，形成了性生活中的惡性循環;b.內疚和自責感。常見于時間較長的非婚外性生活中。由于當事者覺得自己違背了性道德規范，或覺得對不起自己的妻子而內疚、自責，使性喚起受到一定的影響;c.緊張和恐懼。長期的性生活緊張和恐懼也會導致ED。如性生活環境不佳，多代同居一室或匆匆選擇的地點，都會造成緊張不安；有的害怕妊娠或染上性病，對性行為恐懼；有的害怕疼痛，或者擔心陰莖的大小等;④人際關系不協調 :a.對配偶的怨恨或抵觸。因包辦或強迫婚姻而對性生活無可奈何，是對配偶怨恨的主要原因；男女一方或雙方不信任、猜疑，或另有所愛，則很難在性生活中達到融洽;b.對方失去性吸引力。多見于女方婚后對服飾不講究、或性感不強、或容貌衰老、使男方感到失去性的吸引力;c.性愛好不一致。在性交的方式、類型、頻率和時間上，男女之間可能存在一定的差異，若差異太大，又不能協調，很可能會形成一種心理上的排斥狀態，使性生活不和諧;⑤其他因素 如工作長期緊張疲勞，對自己的健康和疾病過于擔心，生活壓力過大等。
1.1.2器質性因素許多疾病都可以引起ED：如糖尿病患者ED的發生率較其他人高2～5倍；慢性腎功能衰竭病人由于尿毒癥的影響，出現睪丸萎縮及睪丸酮水平下降，常發生ED；骨盆骨折或癱瘓病人ED更為多見；手術后如前列腺摘除術，全膀胱切除術，直腸癌腹會陰聯合切除術后都會發生ED，甚至有些病人引起不可逆性生活喪失。
1.1.3年齡年齡也是一個重要因素，它雖然不是一種病理現象，但ED的發生率確隨年齡而增加，特別在50歲以上。據統計在70歲以上平均高達60%。老年人血漿睪酮水平降低，血管阻塞性病變增多可能是主要原因。
1.2 發病機制與性反應周期
人類的性行為活動有無規律可循？美國自20世紀50年代以來進行的性實驗研究得出了如下結論：人類的性反應，從性欲望(Desire)、性興奮開始到重新回復至原有的狀態。遵循著一個不同階段的周期性規律，稱為性反應周期[6]。這個周期包括喚起期、平臺期、高潮期和消退期4個階段。①喚起期(Arousal phase)指在性刺激的作用下，性欲被喚起，身體開始呈現出性緊張的階段。興奮期的表現為性器官變化、副性器官變化和肌肉緊張。女性的主要標志是陰道有大量分泌物，男性則為陰莖勃起;②平臺期(Plateau phase)指在性刺激的繼續作用下，性的緊張狀態保持在一個較穩定的水平上。這個階段的典型表現是，男女雙方采取不同形式的性器官摩擦，來充實他們性愛的情感交流。此時女性的陰道外三分之一明顯充血，使陰道口緊縮；男性的陰莖更加堅硬，龜頭周徑增大，尿道口可有少量分泌物;③高潮期(Orgasmic phase)階段，男女雙方的性緊張狀態突然到達一個高峰，從而帶來一種波浪式的欣快感。女性的主要特征為子宮、陰道前段和恥骨尾骨肌的同時節律性收縮，但此時陰蒂并不勃起。男性的主要特征是射精，這是由前列腺、會陰部肌肉、陰莖體同時有節律的收縮而完成的;④消退期(Resolution phase)是身體的緊張狀態逐步松弛和消退的過程，此時男女雙方均產生一種十分舒適和寧靜的感覺。在完全消退前，女性若再次受到性刺激，可反復出現性高潮。男性則進入不應期，不能再次出現性高潮。
在整個性反應周期中，心理因素起著非常重要的作用。除了觸覺、視覺、嗅覺、表象、聯想、思維等心理活動的協同作用外，情緒的激發和情感交流往往起了決定性的作用。因此，人類的性行為活動是生理和心理的有機統一，即使在非性交的性活動中也是這樣。過去DSM對男女性功能障礙診斷思維皆以1966年Masters and Johnson提出的人類三階段的性反應(Desire,arousal and orgasm)為基本依據，且認為男女三階段的性反應彼此是類似的，皆是線性模式(linear model)性反應。此概念在近十幾年的許多研究中已漸漸受到質疑與反駁，尤其是女性的性反應。在DSM-5中，對性功能障礙已經不再進行三階段的歸類。但對于ED的發病機制，還是傾向于是在性反應周期的性喚起(Desire)階段出現了功能紊亂。
2臨床表現
ED表現為男性在有性欲情況下，陰莖不能勃起或能勃起但不堅硬，不能進行性交活動而發生性交困難，陰莖完全不能勃起者稱為完全性ED，陰莖雖能勃起但不具有性交需要的足夠硬度者稱為不完全性ED。ED的主要癥狀如下：①陰莖不能完全勃起或勃起不堅，以至于不能圓滿進行正常的性生活;②年青人由于與性伙伴情感交流不充分或性行為習慣不統一，而出現焦慮和急躁并伴有ED;③偶有發生不能勃起，在下一次性生活時完全正常，可能是一時緊張或勞累所致，不屬于病態;④ED雖然頻繁發生，但于清晨或自慰時陰莖可以勃起并可維持一段時間，多是由心理因素引起;⑤ED持續存在并不斷進展，多為器質性病變所引起。
3診斷標準
DSM-5關于勃起障礙的診斷標準[3]:①在所有或幾乎所有情況下(約75%～100%)與伴侶的性活動中(在可確認的情況下，或廣義而言，在所有情況下)，必須出現下列3項癥狀中的至少1項：a.性活動時獲得勃起存在顯著困難;b.持續勃起直到完成整個性活動存在顯著困難;c.勃起的硬度顯著降低;②診斷標準A的癥狀持續至少6個月;③診斷標準A的癥狀引起個體有臨床意義的痛苦;④此障礙不能用其它非性功能的精神障礙來更好地解釋或作為嚴重的關系困擾或其他顯著的應激源的結果。也不能歸因于某種物質/藥物的效應或其他軀體情況。
標注是否是：①終身性：該障礙自個體有性活動起持續存在;②獲得性：該障礙開始于一段時間的相對正常的性功能之后。標注是否是：①廣泛性：不局限于特定類型的刺激、情境或伴侶;②情境性：僅出現于特定類型的刺激、情境或伴侶。標注目前的嚴重程度：①輕度：存在診斷標準A中的癥狀所引起的輕度痛苦的證據;②中度：存在診斷標準A中的癥狀所引起的中度痛苦的證據;③重度：存在診斷標準A中的癥狀所引起的重度或極重度痛苦的證據。
4診斷與鑒別診斷
在診斷ED時，病史的全面詢問尤為重要。心理行為評估是對癥狀和體征的重要補充，也是相應的量化指標。實驗室檢查可以區別功能性和器質性ED[7]。
4.1 病史
詢問病史時，醫生應以高度的理解和同情心取得病人的信任，使他能毫無顧慮地傾訴各種問題。如對性知識的了解、婚姻及家庭狀況、夫婦感情、性生活情況、ED發生和發展情況。
由于性能力涉及夫妻雙方的問題，對患者性能力的判斷最好能聽取夫妻雙方的敘述。有些病人難以表達亦可采用書面或表格填寫方式，主要內容應包括：①勃起功能障礙發生誘因、病程長短、嚴重程度；②夜間、晨醒、自慰及視學刺激時能否勃起；③性交體位變動對勃起硬度有無影響；④性欲與射精有改變；⑤社會、家庭中發生的心理精神創傷；⑥有無慢性疾病、藥物服用及手術創傷史；⑦吸煙、酗酒、吸毒史。
對ED癥狀的重點問診如下[6]：①在任何性活動中，陰莖能勃起嗎;②陰莖勃起是完全的還是部分性的(從女方獲得確實的情況是重要的，因為男方可能低估自己的勃起);③在勃起狀態時，有什么異常的表現;④在性活動中，陰莖能勃起嗎?在什么時候它就松軟了(如陰莖準備插入陰道前或剛插入陰道后);⑤陰莖能主動勃起嗎(如手淫、或有性幻想時)？如果他愿意，能持續勃起嗎;⑥夜間醒來時，總是勃起嗎？在早晨醒來時，是勃起的嗎？
4.2 心理行為問卷評估
從臨床心理學的角度來看，心理行為評估是診斷的重要組成部分。對ED的評估包括ED評估量表和心理衛生評估兩個部分[8]。
4.2.1ED評估量表評價ED的權威性量表是“勃起功能國際指數問卷”(The International Index of Erectile Function Questionnaire,IIEF)[9]。IIEF共有15個問題。
在臨床篩選中，常用簡化的勃起功能國際指數問卷(IIEF-5)。IIEF-5共有5個問題，5級評分法，最高為25分。小于7分提示重度ED，8～11分為中度ED，12～19分為輕度ED，20～25分為正常。
4.2.2心理測驗和心理衛生評估在問診后，可以根據患者情況有針對性地作一些心理測驗和癥狀評定.如明尼蘇達多項人格測驗(MMPI)、卡特爾十六因素個性測驗(l6PF)、艾森克個性測驗(EPQ)、癥狀自評量表(SCL一90)、焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)等。以便全面了解患者的個性特征和病理情緒反應
勃起功能國際指數簡化問卷(IIEF-5)
據您過去6個月內性生活的情況，選出下面5個問題中適合您的選項，將每項得分相加，就是您的總分。若您的總分小于或等于19分，建議您找醫生做進一步檢查，以確認是否患ED。也可以是以下疾病的征兆：心血管病、糖尿病、高脂血癥、抑郁癥等。請您找醫生進一步檢查看是否并發其他病癥。
題目/評分標準得分0分1分2分3分4分5分1.您對勃起和維持勃起的自信程度如何?很低低中等高很高2.您受到性刺激而陰莖勃起時,有多少次能夠插入陰道?無性活動幾乎沒有或完全沒有少數幾次(遠少于一半時候)有時(約一半時候)大多數時候(遠多于一半時候)幾乎總是或總是3.您性交時,陰莖插入后,有多少次能夠維持勃起狀態?沒有嘗試性交幾乎沒有或完全沒有少數幾次(遠少于一半時候)有時(約一半時候)大多數時候(遠多于一半時候)幾乎總是或總是4.您性交時,維持陰莖勃起直至性交完成,有多大困難?沒有嘗試性交困難極大困難很大有點困難困難不困難5.您性交時,有多少次感到滿足?沒有嘗試性交幾乎沒有或完全沒有少數幾次(遠少于一半時候)有時(約一半時候)大多數時候(遠多于一半時候)幾乎總是或總是
4.3 體格檢查與實驗室檢查
4.3.1體格檢查全面的體格檢查不僅有助于病因的分析，也可以發現同時存在的其他疾病。對ED病人的體格檢查重點是生殖系統、第二性征的發育，以及心血管、神經系統檢查。生殖系統與第二性征發育異常，往往提示有原發性或繼發性性腺機能低下及垂體病變所致的內分泌生理勃起功能障礙。足背動脈觸不清或球海綿體肌反射消失、會陰感覺遲鈍表明有血管或神經性勃起功能障礙的可能。
4.3.2實驗室檢查及特殊檢查實驗室檢查中，血尿常規、肝腎功能作為過篩檢查。著重檢測：①血糖與尿糖：糖尿病常可造成血管、神經損害，約1/2糖尿病患者發ED并發癥。必要時應進行糖耐量試驗，可發現隱匿性糖尿病患者;②血清睪丸酮測定。性功能低下者，血清睪丸酮值均在250mg以下，因睪丸或內分泌腺功能障礙引起的ED，血清睪丸酮水平較低。特殊檢查主要有：罌粟堿試驗、陰莖血壓測定、夜間陰莖勃起試驗(Nocturnal penile tumescence,NPT)陰莖體積描記器(Penile plethysmography)、陰莖海綿體造影(Copus cavernosognaphy)、陰部誘發電位(Pudendal evoked potential,PEP)、海綿體電活動單電位分析(Single potential analysis of cavernous electric activity,SPACE)等。
4.4 鑒別診斷
4.4.1軀體疾病所致的ED某些軀體疾病影響性功能，以ED為表現形式的診斷為軀體疾病所致的ED，如內分泌失調類的睪丸酮水平不足、影響陰莖功能的神經性疾病、影響陰莖動脈血流入和流出的血管性疾病、糖尿病等。這些問題可通過全面的性心理、性行為和軀體疾病資料的收集明確診斷。
4.4.2藥物所致的ED許多藥物影響勃起功能，如：大量長期飲酒、吸入尼古丁、某些抗抑郁藥物、具有多巴胺阻滯作用的抗精神病藥物等。通過搜集用藥史及停藥后癥狀的緩解可予以鑒別。
5治療
5.1 原因治療
ED治療首先要明確原因，才能作針對性治療。如對非器質性障礙或疾病引起的ED，應采用心理行為治療。對由器質性疾病引起者應治療其原發疾病，如糖尿病等。有些器質性ED病因不明確者，可使用陰莖假體植入手術。
5.2 性心理行為訓練
性心理行為訓練是治療ED的有效方法。即使是器質性ED，在治療原發疾病的基礎上，也可用此法進行輔助或鞏固治療，以增進配偶性感交流，鞏固療效[6，10-13]。
5.2.1性心理訓練開始訓練時，配偶雙方都要在醫生的指導下學習科學的性知識，以消除對性行為的種種誤解。ED患者往往對性交感到恐懼，這是一種操作性焦慮反應，通過神經肌肉漸進松弛訓練，可減輕患者的焦慮，改變由焦慮引起的種種行為上的不適應表現。同時，使雙方認識到要學會帶著焦慮生活，以減輕其對性交的壓力，并在訓練過程中建立起良好的夫妻性愛關系。這個階段為性心理訓練，一般需要10～15天。
性心理訓練要注意以下一些原則，這是配偶雙方都必須明確的：①發生ED時，不應過分責怪男方，雙方都有一定的責任；②ED并非罕見，但并不意味著喪失了性功能；③雖然ED的原因不易確定，但這并不影響治療；④性活動并非男方對女方的行為，而是雙方共同參與的行為；⑤性不僅僅是性交，當性交不滿足時，加強情感交流同樣可使其他方面的關系得到好轉；⑥用過去的感情或行為來推測目前的狀況是沒有意義的；⑦自己主動地承擔責任而不是把責任推給對方，這是改善配偶性關系的有效方法。在性心理訓練的過程中，為了使性交焦慮減輕到最低程度，應該完全停止性交。同時，配偶雙方都要掌握松弛訓練的方法，在出現焦慮時能夠自己放松。如果有些患者和配偶的焦慮反應或抑郁反應較嚴重，可以在醫生的指導下適當服用小劑量的抗焦慮或抗抑郁藥物。用藥原則是“小量、短程、隨時調整劑量”。用藥目標是將焦慮反應或抑郁反應降到中度以下(SCL-90的參考標準)。
5.2.2性行為訓練階段當配偶雙方都對ED有了明確而一致的認識，有信心通過共同訓練來克服，且情緒活動比較穩定時，即可進入性行為訓練。性行為訓練以“性感集中”為核心內容，每天進行訓練，共持續兩周，一般分為5個階段。
第一階段(非性器官性感集中訓練):此階段禁止性交，配偶裸體合床，雙方相互試探性地撫摸對方全身(但不要撫摸性器官和女方的乳房)。撫摸的目的是使配偶雙方消除性壓抑的屏障，重建性愛的親密感，所以應該把注意力集中于柔軟的皮膚、身體的線條和皮溫上。通過相互撫摸，可以進一步熟悉彼此的軀體及情感需要，從而提高身體的感受性，喚起自然的性反應。在訓練中，有的人可能會產生較為明顯的性興奮，如果其中一方希望緩解性緊張，則允許手淫，但手淫不要在訓練時進行，應避開配偶。這一階段一般需要訓練3～5天。
第二階段(性器官性感集中訓練):在前一階段訓練的基礎上，配偶雙方可進一步撫摸全身，包括性器官和乳房。此時，男方可采用半臥位，背部舒適地靠在床頭或枕頭上。女方坐在男方兩腿之間，背部緊靠男方的胸前，頭擱在男方的肩膀上。陽痿病人處在這種姿勢時，常易感受到勃起。這個時候，女方應注意撫摸男方的大腿、下腹部、陰莖、陰囊、動作要輕柔，必要時可采用性幻想以提高快感，避免注意力分散。女方的注意力應從男方的性器官轉移到身體的其他部位，然后再返回到性器官。大多數的ED患者，通過上述訓練能解除心理壓力，出現勃起。但是，在訓練過程中不能強求男方勃起，男方本身也不必要強求勃起，不少患者往往把注意力集中到能否勃起上，若有勃起，又去注意硬度如何，這樣就分散了體驗其性感受的精力，不利于治療。
第三階段(提高勃起反應訓練):一旦性感集中的訓練基本建立后，男方即可出現勃起。此時，應練習陰莖勃起脹大和消退，以提高勃起反應。男方通過自我撫摸陰莖而出現勃起并有舒適感受后，應手把手地教會女方進行操作。此后，女方有節奏地撫弄陰莖的最佳性刺激點，撫弄的動作應輕柔，用右手的拇指、食指和中指同時進行。當陰莖勃起且逐漸堅硬時，切勿性交，女方應停止撫弄，讓勃起自然消退。這樣可反復進行4～6次，使陰莖勃起能持續數分鐘。
勃起反應的訓練也是消除性恐懼的有效方法。一些患者曾錯誤地認為，在整個性活動的過程中要維持陰莖的持續勃起，如果消退即說明性能力下降，這種觀點給患者帶來很大的心理壓力。進行陰莖勃起和消退相互交替的練習，能消除患者的這種心理壓力。在訓練中，男方有時可能出現性高潮即將來臨的感覺，可以任其發展，但不要性交，可在陰道外射精。但最好的辦法是學會控制，使性高潮消失，然后再逐步激發，如此反復幾次，以充分體驗性興奮及性高潮的感覺。
第四階段(陰道容納訓練):當配偶雙方通過前3個階段的訓練獲得明顯的性快感后，即可開始進行陰道容納的訓練，然后逐漸過度到正常的性交活動。此時一般采用女上位，由女方把陰莖插入陰道，如果由男方主動將陰莖插入陰道，常出現不能準確地找到陰道口，使訓練難以完成，從而引起配偶雙方或一方的性欲減退。并且，讓男方處于主動時有可能去關注自己的勃起反應，這樣往往使勃起不易。
當陰莖進入陰道后，應靜置不動，雙方寧靜地體驗舒適感。陰莖變軟時，男方可稍許抽動陰莖或讓女方陰道肌肉收縮，上下移動摩擦陰莖，使男方感受到性刺激并維持陰莖勃起。在每一次訓練中，陰道容納可重復2～3遍，其持續時間可逐漸增加。若夫妻在性器官性感集中訓練時已體驗到了性高潮，現在則需注意避免在進行陰道容納訓練時出現性高潮，繼續保持在陰道外形成性高潮的狀態。只有這樣，陰道容納時才能真正成為體會全部性快感的階段，而并非性活動的結束。因此，夫妻之間要反復進行陰道容納的訓練。在每次進行陰道容納訓練前，仍按照擁抱接吻，全身撫摸，陰莖撫弄后勃起數次的過程，然后插入陰道。在陰莖插入陰道時，開始階段進入3～5厘米即可，不要求全部插入，也不要強求插入時間過長。從男方來看，這樣可進一步減輕思想上的壓力，使勃起更能持久；從女方來看，也并不影響得到性滿足，因為女性陰道的性敏感部位在陰道前1/3段。
第五階段(陰道容納并活動的訓練):這個階段幾乎已類似于正常性交活動。在陰道容納的基礎上，可進行性器官運動。一般是女方先作骨盆運動和恥骨尾骨肌舒縮運動，使男方感受到明顯的性快感；然后男方開始進行陰莖抽動，由慢到快且逐漸用力，最后進入完全的性交活動。
5.2.3鞏固訓練階段通過上述各階段的訓練，ED一般得到治愈。為了鞏固療效，應注意在以后的性生活中遵循性反應周期的基本規律，按照性心理行為訓練中的基本活動進行。鞏固訓練一般需要4～6個月。
5.3 藥物治療
5.3.1偉哥(Viagra)又名萬艾可(中國大陸注冊名)、威爾剛(港臺注冊名)是由美國輝瑞研制開發的一種口服治療ED的藥物，對于勃起功能減退與早泄有非常顯著的改善。偉哥自1998年3月被美國食品藥品監督管理局(FDA)正式批準上市以來，為全球ED患者帶來了福音，同時也使無數的家庭生活得到了極大的改善[14]。
偉哥首次應用的推薦劑量為50mg，50mg不夠可以增加到100mg，每次服用量最多不超過100mg，在性活動前0.5～4小時內的任何時候服用均可。基于藥效和耐受性，劑量可增加至100mg或降低至25mg。每日最多服用1次。偉哥的藥理作用是抑制磷酸二酯酶并且提高環磷酸鳥苷(cGMP)水平。所以，服用偉哥并不能引起性欲，其作用只是在出現性欲沖動時，幫助ED患者恢復正常的勃起功能。也就是說偉哥的主要作用是恢復一個人的正常性功能，讓患者在有性沖動時能夠自然勃起。
5.3.2其他非激素類藥物根據藥物作用的部位大致可將其分為以下幾類。①作用于中樞系統的口服藥物：如腎上腺受體拮抗劑；多巴胺類藥物；5-羥色胺受體拮抗劑;②作用外周的口服藥物：PDE5抑制劑(如西地那非、他達拉非、伐地那非等)是特異性磷酸二酯酶抑制劑，可抑制cGMP降解，提高cGMP濃度，從而使平滑肌松弛，引起陰莖勃起。該類藥物是目前治療ED的首選藥物，總有效率超過70%(偉哥也屬于這類藥);③外用藥物：霜劑和膏劑是勃起功能障礙治療中最古老的方法，但效果不確切。
5.3.3激素類藥物雄激素替代療法主要用于內分泌性勃起功能障礙的治療，包括原發和繼發性性腺功能低下所引起的ED。①原發性性腺功能低下：睪丸腫瘤、克氏綜合征、外傷、手術等病變可導致體內睪酮水平下降、FSH和LH水平增高，此類患者采用外源性睪酮替代療法效果最好;②繼發性性腺功能低下：繼發于下丘腦及垂體病變，由于缺乏促性腺激素造成性腺發育停滯，體內睪酮、FSH和LH水平均降低。經過補充促性腺激素或促性腺激素釋放激素后，可提高性欲、改善勃起功能。
5.4 其他治療
5.4.1真空縮窄裝置真空縮窄裝置(VCD)可用于任何原因所致的勃起功能障礙，是治療ED的二線方法。但引起勃起的血流動力學與正常勃起的血流動力學不同，它無海綿體和平滑肌主動松弛。動物試驗表明，使用VCD后動脈血流未增加，但靜脈回流明顯減少，海綿體和陰莖皮膚血液充盈導致陰莖膨大。
5.4.2陰莖海綿體內藥物自我注射海綿體內藥物注射(ICI)是將血管擴張藥物注射入陰莖海綿體內，使海綿體充血以達到陰莖勃起的目的，以往采用罌粟堿30～60mg或酚妥拉明1～2mg單獨或聯合注射，取得較滿意效果，但約2%～6%會出現異常勃起合并癥令人擔憂。近來廣泛采用前列腺素E1(Prostaglandin E 120～60μg)，它能在體內迅速代謝，顯著減少異常勃起發生率，成為較理想藥物。隨著口服藥物的廣泛使用，由于ICI屬于有創性操作，有引起疼痛、出血、陰莖異常勃起和陰莖纖維化等副作用，在臨床上的應用越來越少。
5.5 中醫治療
中醫將勃起障礙(陽痿)分為若干類型，進行辨證施治。腎陽衰弱型的治則：補腎壯陽；心脾損傷型的治則：健脾、養心安神；中虛氣陷型的治則：補中益氣、健脾升提；陰虛內熱型的治則：養陰清熱。治療方法是中藥和針灸相結合[15-17]。
參考文獻
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中圖分類號：R395.2
文獻標識碼：A
文章編號：1005-1252(2016)02-0161-07
doi:10.13342/j.cnki.cjhp.2016.02.001
(收稿時間：2015-08-02)
New Progress of Clinical Research to Erectile Disorder(DSM-5 Update)DengMingyu,M.D,Ph.D
Professor&Researcher,InstituteforOriental-WesternHumanSexuality,NewYork,USA
【Abstract】Erectile disorder(ED)previously called impotence.ED is a representative male sexual dysfunction characterized by the inability to develop or maintain an erection of the penis during sexual activity,and course of disease is more than 6 months.On 1994,American Psychiatry Association(APA)has published
【Key words】Erectile disorder,Impotence,DSM-5,Clinical research
