針刺或熱敏灸配合玻璃酸鈉治療膝骨關節炎的臨床療效觀察

畢諾　陳興華（江西中醫藥大學203級研究生　南昌330003；2江西省南昌市中西醫結合醫院　南昌330003）

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針刺或熱敏灸配合玻璃酸鈉治療膝骨關節炎的臨床療效觀察

畢諾1陳興華2#
（1江西中醫藥大學2013級研究生南昌330003；2江西省南昌市中西醫結合醫院南昌330003）

摘要：目的：探討治療膝骨關節炎的最佳方案。方法：將90例膝骨關節炎患者隨機分為針刺加玻璃酸鈉組（A組）、熱敏灸加玻璃酸鈉組（B組）和玻璃酸鈉組（C組），每組各30例。A組給予針刺治療，針后行TDP治療儀照射，1次/d；1周后再予玻璃酸鈉注射液膝關節腔注射治療，1次/周。B組施以熱敏灸，15 min/次，1次/d；1周后再予玻璃酸鈉注射液膝關節腔注射治療，1次/周。C組單純進行玻璃酸鈉注射液膝關節腔內注射，1次/周。結果：A、B、C三組的臨床療效總有效率分別為86.67%、83.33%和70.00%。A組與B組的總有效率均明顯高于C組，P＜0.05；A組與B組比較，差異無統計學意義，P＞0.05。三組的數字評價量表（NRS）評分值比較，A組與B組在緩解患者疼痛方面優于C組，P＜0.05；A組與B組在癥狀的改善程度方面差異沒有統計學意義，P＞0.05；2個月后，A組與B組遠期療效優于C組，差異有統計學意義，P＜0.05。膝關節功能積分數值顯示，三組均能有效的促進膝關節功能的恢復，P＜0.05；A組與B組比較沒有明顯優劣，P＞0.05。結論：針刺或熱敏灸結合玻璃酸鈉注射液膝關節腔注射治療治療膝骨關節炎的療效和遠期療效均優于單一玻璃酸鈉注射液膝關節腔注射治療。

關鍵詞：膝骨關節炎；玻璃酸鈉注射液；針刺；熱敏灸

膝骨關節炎，又稱退行性膝關節炎，在中醫上屬“痹癥”范疇，中醫認為痹癥多為本虛標實。近年來，隨著社會發展，發病人群逐漸年輕化[1]。目前臨床治療膝骨關節炎的方法很多，療效不一，但復發率高。且膝骨性關節炎屬慢性進行性疾病，患者難以堅持長期服藥并有不良反應，多數患者對西醫療法接受程度不高。對于這類患者我們采用中西醫結合的治療，標本兼治，患者易于接受。本研究采用針刺療法結合玻璃酸鈉膝關節腔注射、熱敏灸療法結合玻璃酸鈉膝關節腔注射，與單純玻璃酸鈉膝關節腔注射治療進行對照試驗，結果針刺或熱敏灸結合玻璃酸鈉注射液膝關節腔注射治療治療膝骨關節炎的療效和遠期療效均優于單一玻璃酸鈉注射液膝關節腔注射治療。現報告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選取2012年3月～2014年8月在南昌市中西醫結合醫院康復科門診就診的膝骨關節炎患者90例，隨機分為三組，每組各30例。其中針刺加玻璃酸鈉組（A組）男13例，女17例，年齡38～80歲，平均年齡（55.33±5.32）歲，平均病程（66.2±48.71）個月。熱敏灸加玻璃酸鈉組（B組）男10例，女20例，年齡39～70歲，平均年齡（57.33± 6.70）歲，平均病程（68.9±55.8）個月。玻璃酸鈉組（C組）男11例，女19例，年齡34～80歲，平均年齡（60.50±5.67）歲，平均病程（67.3±52.5）個月。三組患者一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2診斷標準參照1995年美國風濕病學會修訂的相關診斷標準制定：（1）近1個月大多數時間有膝關節腫痛；（2）有骨摩擦音；（3）晨僵≤30 min；（4）年齡≥38歲；（5）有膝關節骨性膨大；（6）X線關節邊緣有骨贅形成。以上存在3項或3項以上可確診。

1.3納入標準（1）符合膝骨關節炎臨床診斷者；（2）年齡30～80歲，性別不限；（3）一周內未服用其它相關治療藥物或采用相關治療方法者。

1.4排除標準（1）有嚴重膝關節內翻或者膝關節外翻者；（2）有痛風、風濕或類風濕病變者；（3）有嚴重的心血管、代謝異常疾病、骨腫瘤或其他內臟病變危及患者生命的疾病者；（4）有嚴重精神病者；（5）試驗前半月口服腎上腺皮質激素，或接受過免疫抑制劑治療者；（6）孕婦和哺乳期婦女。

1.5治療方法

1.5.1針刺加玻璃酸鈉組（A組）針刺取穴：梁丘（直刺1～2寸），陽陵泉（直刺1～1.5寸），血海（1～1.5寸），內外膝眼（斜刺0.5～1寸），懸鐘（直刺1～1.5寸），太溪（直刺1～1.5寸），足三里（1～1.5寸），陰陵泉（1～1.5寸），阿是穴等。體位固定后常規消毒，將針迅速刺入穴位，以得氣為度，留針35 min，并用TDP治療儀對膝關節部位進行照射，1次/d，連續1周；針刺一周后再予玻璃酸鈉注射液膝關節腔注射，25 mg/次，1次/周，連續注射4周，療程共為5周。1.5.2熱敏灸加玻璃酸鈉組（B組）探查出熱敏腧穴，選取熱敏腧穴實施溫和懸灸，施灸時間為15 min，1次/d，連續治療1周；熱敏灸一周后再予玻璃酸鈉注射液膝關節腔注射，25 mg/次，1次/周，連續注射4周，療程共為5周。

1.5.3玻璃酸鈉組（C組）單純采用玻璃酸鈉注射液膝關節腔注射，25 mg/次，注射完畢后指導患者在TDP治療儀照射下活動關節5～10 min，1次/周，連續治療5周，療程共為5周。

1.6觀察指標（1）按照數字評價表評價患者疼痛改善程度[2]，以治療前為對照分別比較三組治療前后的評分變化，以及每兩組之間的評分變化，評價其統計學意義和臨床意義。（2）按照膝關節功能評分量表，參照《中藥新藥臨床研究指導原則》（2002），根據患者主觀感覺和膝關節功能障礙相關的特殊檢查分項進行評分[3]，觀察治療前、治療1周后、治療結束后即刻、治療結束后2個月的癥狀改善及臨床療效差異。（3）按照膝關節療效標準，根據患者的癥狀體征進行療效評判，分為治愈：患者臨床癥狀基本消失，膝關節功能、活動基本恢復正常；顯效：患者臨床癥狀得到顯著改善，膝關節疼痛程度明顯減輕，僅遇氣候交替或過度勞累后復發疼痛；有效：患者膝關節疼痛稍微減輕，膝關節活動范圍有一定改善；無效：患者經過一個療程的治療，臨床癥狀及膝關節功能均無明顯改善。

1.7統計學處理采用SPSS18.0統計學軟件進行數據處理。一般資料比較采用卡方檢驗，計量資料以（±s）表示，組內治療前后相關指標比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩個獨立樣本的t檢驗；方差不齊數據采用t1或秩和檢驗。檢驗水準α取0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1治療前后數字評價量表NRS法評分數值的比較治療1周后，組內與治療前相比較，A組和B組平均值均較治療前明顯下降，差異有統計學意義，P＜0.05；而兩組間差異無統計學意義，t=0.22，P＞0.05；C組下降不明顯，P＞0.05。治療結束后即刻，三組平均值均較治療前明顯下降，P＜0.05，其中A組和B組兩組間比較差異無統計學意義，t=0.34，P＞0.05；A組、B組較C組的組間差異有統計學意義，P＜0.05。治療結束后2個月，A組和B兩組間比較，差異無統計學意義，t=0.47，P＞0.05；A組、B組較C組組間差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1　治療前后三組NRS之平均分（分，±s）

表1　治療前后三組NRS之平均分（分，±s）

注：組內與治療前相比較：A組：1﹚t=2.28，P＜0.05；2﹚t=13.25，P＜0.001；3﹚t=6.04，P＜0.01。B組：4﹚t=2.07，P＜0.05；5﹚t=8.9，P＜0.001；6﹚t=4.71，P＜0.01。C組：7﹚t=0.60，P＞0.05；8﹚t=3.23，P＞0.05；9﹚t=0.61，P＜0.01。組間比較：A、B兩組比較：△t=0.13，P＞0.05；1﹚4﹚t=0.22，P＞0.05；2﹚5﹚t=0.34，P＞0.05；3﹚6﹚t=0.47，P＞0.05；A、C兩組比較：△t=0.29，P＞0.05；1﹚7﹚t=2.37，P＜0.05；2﹚8﹚t=2.64，P＜0.05；3﹚9﹚t=2.51，P＜0.05；B、C兩組比較：▽t=0.08，P＞0.05；4﹚7﹚t=2.12，P＜0.05；5﹚8﹚t=2.32，P＜0.05；6﹚9﹚t=2.60，P＜0.05。

組別　n　治療前　治療1周　治療結束后即刻　治療結束后2個月A組B組C組30 30 30 8.78±2.12△8.89±3.31▽8.95±2.41 6.82±1.451)6.71±2.454)8.05±2.447)2.89±1.122)3.09±1.345)4.24±2.368)4.60±3.143)4.98±3.126)6.69±3.319)

2.2治療前后膝關節功能積分評分數值的比較治療1周后，A組和B組平均值與治療前相比，差異均有統計學意義，P＜0.05；兩組組間比較差異無統計學意義，t=0.89，P＞0.05。治療結束后即刻，三組平均值均較治療前顯著升高，P＜0.05；其中A組和B組的組間差異無統計學意義，t=0.07，P＞0.05；A組、B組較C組差異有統計學意義，P＜0.05。治療結束后2個月，A組和B組組間比較，差異無統計學意義，t=0.23，P＞0.05；A組、B組較C組差異有統計學意義，P＜0.05。見表2。

表2　三組膝關節功能積分治療前后平均值比較（分，±s）

表2　三組膝關節功能積分治療前后平均值比較（分，±s）

注：組內與治療前相比較：A組：1﹚t=2.66，P＜0.05；2﹚t=6.13，P＜0.001；3﹚t=5. 78，P＜0.01。B組：4﹚t=2.20，P＜0.05；5﹚t=4.51，P＜0.001；6﹚t=3.90，P＜0.01。C組：7﹚t=0.95，P＞0.05；8﹚t=4.54，P＜0.01；9﹚t=1.81，P＞0.05。組間比較：A、B兩組比較：△t=1.43，P＞0.05；1﹚4﹚t=0.23，P＞0.05；2﹚5﹚t=0.07，P＞0.05；3﹚6﹚t=0.89，P＞0.05；A、C兩組比較：△t=0.91，P＞0.05；1﹚7﹚t=2.42，P＜0.05；2﹚8﹚t=2.24，P＜0.05；3﹚9﹚t= 2.21，P＜0.05；B、C兩組比較：▽t=0.57，P＞0.05；4﹚7﹚t=2.13，P＜0.05；5﹚8﹚t=2.14，P＜0.05；6﹚9﹚t=2.25，P＜0.05。

組別　n　治療前　治療1周　治療結束后即刻　治療結束后2個月A組B組C組30 30 30 62.2±20.39△69.6±15.56▽66.8±18.82 75.8±19.121)79.9±16.564)70.9±14.327)92.9±14.322)93.1±15.225)85.8±13.138)86.8±11.323)86.1±12.426)75.8±19.989)

2.3臨床療效比較A組、B組總有效率均高于C組，差異有統計學意義，P＜0.05，A組與B組相比較，差異無統計學意義，P＞0.05。見表3。

表3　三組患者臨床療效比較（%）

3　討論

膝骨性關節炎是一種慢性關節軟骨退行性改變和繼發性骨質增生的關節疾病，常伴有關節軟骨的修復重塑、軟骨下骨硬化、軟骨下骨囊腫和邊緣骨贅形成等[4]。患者以膝關節周圍疼痛、反復腫脹、膝關節功能障礙為特點。目前膝骨性關節炎的病因仍不十分明確，可能是機械性或生物性因素破壞關節軟骨細胞、細胞外基質和軟骨下骨正常合成與降解藕聯的結果。病理特點為關節軟骨變性破壞，軟骨下骨囊性病變或硬化，關節邊緣骨質增生，關節囊增厚等。疼痛產生為滑膜炎癥或關節軟骨剝落所致[5]，其損傷部位的受損細胞和組織釋放P物質、組胺、前列腺素等化學物質，激活了傷害性感受器。中醫認為本病是年老體虛，腎氣不足，氣血衰少，筋骨失養，風寒濕邪侵犯導致的經絡痹阻不通而痛。

目前對膝骨性關節炎治療有中醫、物理康復、西藥或骨科手術療法，采取中西醫結合治療有療效互補作用。本病病位在膝部，“膝為筋之府”，“經筋之病，以痛為輸”。故取阿是穴、外膝眼、內膝眼、筋會陽陵泉為主穴，以舒筋通絡，滑利關節，清濕熱，宣通局部經氣；脾胃為后天之本，氣血生化之源，取脾經合穴陰陵泉健脾除濕；血海穴是足太陰脾經穴，針刺有通經活絡，益氣活血之功效；取足三里穴可補益氣血，活絡通經，促進氣血運行；梁丘穴是足陽明經的郗穴，針刺有消腫止痛，活血祛瘀之功效；太溪乃腎之原穴，可補腎氣；懸鐘為足少陽之經穴，針刺亦有益精填髓之效。

腧穴熱敏化療法秉其固有的傳導方式，可循經感傳，產生熱敏現象，達到“氣至病所”的目的，可激發人體陽氣，產生溫經通絡、活血化瘀、祛風除濕、止痛的作用，顯著的提高臨床療效[6]。現代研究表明[7]，艾灸能改善局部微循環、減輕炎性滲出、消除肌肉痙攣、增強膝關節的穩定性，改善臨床癥狀。綜上所述，針刺或艾灸結合玻璃酸鈉膝關節腔注射都能夠顯著改善膝關節炎的臨床癥狀，減輕患者膝關節疼痛，進而提高患者的生活質量。

透明質酸[8]是構成關節軟骨潤滑液的主要成分，對關節的生理功能發揮重要作用。膝關節炎患者關節中透明質酸含量明顯降低。Balazs等于20世紀60年代提出黏性補充療法的概念，即向關節腔內注射大分子透明質酸[9]，其作用機制包括：（1）可恢復關節的黏彈性，重建關節流變學，重新發揮其對關節減震和潤滑的機械保護作用；（2）透明質酸鈉結合水分子后可以發揮分子屏障的作用，限制炎癥遞質的擴散；外源玻璃酸鈉可增加關節腔內的玻璃酸鈉含量，占據一定的間隙，在關節內形成大分子網狀結構，調節水分子物質的擴散，對關節軟骨的營養和代謝起重要作用，還可對細菌、毒素及免疫復合物等起屏障作用；（3）透明質酸鈉對炎癥遞質有非常顯著的影響，可減輕炎癥反應對關節囊的破壞，玻璃酸鈉注射液在關節內代謝可能有清除細胞碎片的作用，有利于關節腫脹的消退；（4）透明質酸鈉通過抑制患者膝的痛覺感受器、感覺纖維的興奮性，屏蔽神經細胞的痛覺受體，可緩解關節疼痛。

本研究結果表明，玻璃酸鈉注射液膝關節腔注射治療膝骨關節炎療效顯著，但遠期療效不及針刺或熱敏灸配合玻璃酸鈉注射液膝關節腔注射治療方法，并且較容易復發。如果在對患者進行玻璃酸鈉注射之前，結合中醫，采取針刺或熱敏灸治療，可加強玻璃酸鈉注射治療的療效，并且遠期療效更為穩定。玻璃酸鈉注射液是骨關節中的有效成分，注射安全無痛，隨到隨治，非常方便，但價格相對昂貴，且藥物注射不能過量，故不宜長時間使用。針刺療法是我國傳統療法，安全可靠，但部分患者對針刺略有恐懼心理，故方法雖好卻不能廣泛使用。熱敏灸療法治療膝骨關節炎，患者無疼痛感，感覺舒適，依從性強，安全無副作用，且臨床療效顯著，患者易接受，但艾煙的處理及人力問題還有待解決。在日后的研究中，我們應當繼續深入探索中西醫結合療法治療膝骨關節炎的綜合療效，尋求最佳方案。

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The Clinical Research of Acupuncture or Thermal Moxibustion Combined with Sodium Hyaluronate in the Treatment of Knee Osteoarthritis

BI Nuo1, CHEN Xing-hua2#
(1Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine, 2013 graduate student, Nanchang330003; 2Nanchang Integrated Chinese and Western Medicine Hospital, Nanchang, Jiangxi330003)

Abstract:Objective: To explore the best method of treatment of knee osteoarthritis. Methods: 90 patients of knee osteoarthritis were randomly divided into acupuncture plus sodium hyaluronate group (group A), moxibustion heat plus sodium hyaluronate group (group B), sodium hyaluronate group (group C), each group with 30 cases. Group A were given acupuncture point treatment, then given the TDP irradiation treatment, 1 times every day, a week later, given glass acid sodium injection in articular cavity, 1 times every week. Group B were treated with thermal moxibustion, 15 min every time, 1 times every day, a week later, given glass acid sodium injection in articular cavity injection, 1 times every week. Group C were given glass acid sodium injection in articular cavity only, 1 time every week. Results: The clinical efficacy of group A, group B and group C were 86.67%, 83.33% and 70%. The total effective rate of group A and group B were significantly higher than that of group C, P＜0.05; the difference between group A and group B was not statistically significant, P＞0.05. In the comparison of digital evaluation table (NRS) score value of three groups, group A and group B is better than that of group C in relieve the pain of the patients, P＜0.05. The differences in the degree of improvement in symptoms between group A and group B had no statistical significance, P＞0.05; after 2 months, the long-term efficacy of group A and group B were better than that of group C, the difference was statistically significant, P＜0.05. The value of the knee joint function score shows that the three groups can effectively promote the recovery of knee function, P＜0.05; group A and group B had no obvious advantages and disadvantages, P＞0.05. Conclusion: The efficacy and long-term efficacy of acupuncture or thermal moxibustion combined with sodium hyaluronate injection in articular cavity in the treatment of knee osteoarthritis were superior to the single sodium hyaluronate injection in articular cavity.

Key words:Knee osteoarthritis; Injection of sodium hyaluronate; Acupuncture; Thermal moxibustion

#通訊作者：陳興華，E-mail：chenxinghua8452962@aliyun.com

中圖分類號：R684.3

文獻標識碼：B

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2016.02.004

收稿日期：（2016-01-06）