我國現行醫保制度中供方支付方式改革探討

李維玉　林顯強　陳芳

摘 要：我國醫保制度已實現全覆蓋，但資料顯示，居民個人現金醫療支出不降反升，醫保報銷帶來的好處已基本被醫療費用的快速上漲所抵消，這其中的原因除了醫療服務的過度利用和費用非正常增長等不合理因素外，還與公立醫院缺乏改革動力有關。改革醫療服務供方支付方式，重塑激勵約束機制，是提高政府投入績效，促進醫療衛生資源合理利用的有效途徑。

關鍵詞：醫保制度 供方支付 激勵機制 改革

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2016）08-258-02

我國基本醫療保險制度實施以來，通過需方補助，在較短時間內建立起世界規模最大的全民基本醫療保障網。但統計資料顯示，在衛生和醫療保障方面雖然各級政府的投入不斷增加，逐步提高了醫保報銷比例，但是由于醫療衛生費用總體增長很快，個人需要支付的費用不但沒有明顯下降，甚至還以較快速度在上升。醫保報銷帶來的好處，已基本被醫療費用的快速上漲所抵消。醫療需求釋放是其中一個原因，但更重要的因素是醫療服務的過度利用和費用的非正常增長。這與我國經濟的快速發展有關，也與醫保管理相對粗放，現有的支付體系難以適應醫改要求有關。

一、現有支付體系存在的問題

（一）單純提高需方補助，不但未能實質性降低居民個人醫療衛生費用支出，而且還可能造成醫保基金的浪費

政府公共財政在醫療保險領域承擔的籌資責任，主要包含供方補助和需方補助。供方補助是對醫療衛生機構的直接補助，需方補助包括基本醫療保險籌資和醫療救助等。根據2013年全國財政收支決算，財政用于供方的投入，即投入公立醫院、基層醫療衛生機構和公共醫療衛生機構的資金合計3，280.71億元；財政用于需方的投入，即醫療保障投入為4，294.11億元。可見，財政醫療衛生投入的57%用于“補需方”。

需方補助可以使每個社會成員都能從政府提供的基本醫療保障制度中受益，也因此容易造成需方的過度需求。根據中國衛生事業發展統計公報，2013年全國衛生醫療機構總診療人次為73.1億人次，居民到醫療衛生機構平均就診5.4次；衛生醫療機構總入院人數為19，215萬人次，住院率為14.1%。而全國注射劑工業大會公布的數據表明，2011年全國輸液量達114億瓶，相當于13億人每人每年輸液9瓶，遠遠高于國際上2.5～3.3瓶的水平。類似這樣的過度用藥、過度醫療等做法，不僅給醫保統籌基金帶來沉重壓力，也不利于居民的身心健康，與建立醫保制度的初衷背道而馳。

復旦大學教授郝模認為，全民免費醫療是中國醫改應有的目標，全民免費醫療應該防止三種病：費用暴漲的“美國病”；排長隊的“英國病”以及浪費型補償機制的“中國病”。單純的需方補助是浪費型補償機制的根源，因此必須改革醫保補償支付方式。

（二）供方支付不足，抑制了公立醫院對醫改的積極響應，客觀上削弱了公立醫院的公益性質

目前我國醫療服務的主體依然是公立醫院系統，但由于政府支出不足（只占公立醫院收入的5%至8%），這些所謂的公立醫院，也必須依靠醫療服務和藥品差價來獲得收入以維持運作和發展。本來就難以依靠市場價格機制正常運轉，又要承擔起醫改賦予的基本公共衛生服務的責任，因此作為基本醫療保障服務主要提供方的公立醫院缺乏對改革響應的積極性。

以某市某三甲醫院為例，2011年至2013年三年間，每年財政基本補助收入占醫院業務收入的比例不足5%，而醫保按單病種、人均定額等結算方式拒付的醫療費用卻大約占到了財政基本補助資金的一半。一方面，政府是通過財政補助的方式保證公立醫院的公益性；另一方面，醫保管理部門又以“控制醫保統籌基金不合理支出”的名義扣除了相當于財政補助百分之五十的費用，客觀上削弱了原本就不足的政府補償能力。醫院面臨的這種相互矛盾的補償機制，頗有些像金庸武俠小說中所描寫的“左右互搏之術”的意味。

究其原因，主要是醫保管理機構的工作還停留在維持基金平衡的層面上，但是醫療保障績效的評判標準并不在于基金是否平衡，而在于是否有利于參保者公平、方便、合理地利用醫療服務資源。片面強調醫療保險基金的平衡問題，單純以經濟手段對醫療機構進行總額控制，造成醫院的公益性指標完成越好，其獲得的經濟回報則會越低，即接收醫保病人越多，承擔的醫保結算損失越多，導致醫生以各種方式推諉醫保病人，減少服務數量、降低服務質量，從另一個角度激化了醫患矛盾；而一些中小醫院由于診療服務量不足，又出現了通過診斷升級、分解住院等套取醫保統籌基金的扭曲行為，進一步加劇了醫保基金的支付風險。

二、改革供方支付與政府在醫保制度建設中的責任

中共十八屆三中全會決定提出：加快公立醫院改革，落實政府責任，建立科學的醫療績效評價機制和適應行業特點的人才培養、人事薪酬制度。其目的就是要激活優質醫療資源，促進公立醫療機構改革。改革供方支付方式就是落實中央決定和政府責任的有效途徑和重要抓手。

（一）改革供方支付方式，統籌醫療與醫保管理

我國的醫療保障體系存在區域、城鄉間發展失衡，資源管理分散，影響經辦效率等問題。尤其是醫療與醫保沒有統籌管理，醫保政策確定的報銷比例和范圍往往受基金籌資水平的制約，與醫療服務提供方的實際情況不相適應，使得醫保支付這一經濟杠桿與醫療服務行為之間導向不一致。

全國人大常委會副委員長、中華醫學會會長陳竺指出，面對基本醫保制度設計分散化和部門管理碎片化的現狀，亟需設立直屬于國家醫改領導小組的國家醫保管理機構，統籌管理三大基本醫保，真正實現醫保對醫療服務供方和需方的監管、調節作用。

（二）改革供方支付方式，推動醫保支出績效持續改進

隨著覆蓋全民的基本醫保制度的形成，醫保在醫改中的話語權逐步加大，醫保管理對醫療行為的影響也越發顯現。醫保制度建設應當通過其對供需雙方的影響力和控制力，在整個醫療衛生體制改革中充分發揮調節工具、政策導向和績效監督等多方面作用。

與醫保資源投入的快速增長相比，供方機制建設方面的步伐不大，成效不明顯，特別是當前公立醫院運行機制、激勵機制、收入模式并沒有發生實質性的變化，公立醫院在履行公益性職能與維護自身運行、承擔社會責任與醫保補償機制之間的關系也沒有理清。

醫保制度的建立，應該圍繞醫改的終極目標，就如何處理醫保控費與醫院醫療服務能力提升的關系，如何做好醫保支付方式改革與醫療服務項目價格政策的銜接，以及如何維持現有醫療價格體系下的充分醫療服務供給等問題制定具有針對性的政策措施。

（三）改革供方支付方式，促進藥品和衛材零差價政策全面實施

實行藥品和衛生耗材零差價率，提高手術、診療等技術服務費用，是當前醫療系統一項重大改革，打破了“以藥養醫”的薪酬體系，“按工作量計酬”的薪酬體系就應該及時補位。公立醫院醫療服務收費體現的是政府在公共醫療服務方面的福利化程度，既不能無限制提高，更不能轉嫁到醫保患者身上，必須從改革供方支付上想辦法。首先政府補貼重點應惠及主要靠藥品治療的科室，不能因取消藥品加成，導致相關科室醫務人員的收入縮水；其次，對于治療項目較多的患者及外科手術患者，同樣需要做好利益調整。不妨提高這部分患者的報銷比例，以抵消因改革造成的看病負擔加重，在整體“看病貴”得到緩解的同時，也要避免結構性“看病貴”的問題出現。

在醫療領域，起決定性作用的不是資本、設備，而是醫務人員的臨床思維和技術能力。這就決定了激勵機制對醫務人員的重視要遠高于對資本的重視。通過供方補償方式，可以改變醫療服務提供方在藥品使用、醫療技術利用等方面的扭曲行為，有效引導醫生的醫療行為和臨床用藥。通過明確政府對醫院的投入，監控醫務人員執業行為，改變醫院的盈利模式，促進醫療衛生資源合理利用。

（四）改革供方支付方式，建立激勵約束機制

政府對公立醫院經費補助政策的著力點應放在引導公立醫院承擔社會責任，激勵其自主、高效地為民眾提供具有成本效益、適宜的醫療衛生服務，使財政資金在維護公眾健康方面的效益最大化。

但基于財力的有限和需求的無限性考慮，要提高公共財政資金使用效率，首先要解決供方補助和需方補助方式搭配的問題。現階段，需方補助水平有限，醫療服務收費價格也沒理順，醫保管理也不夠完善。中國工程院院士鐘南山就認為，大醫院的公益性首先應表現在醫務人員的薪酬由國家支付，不要讓醫院自己想辦法，不要讓醫生考慮通過藥品，甚至想出五花八門的辦法提高收入。供方補助在一定程度上可以彌補這些問題。所以供方補助不但不能減少，還要繼續跟進。

目前對醫療服務提供方的控制約束手段較多，如單病種限額管理，總額控制管理、基本醫療臨床路徑管理等，而缺少必要的激勵機制。醫保基金管理機構可以對醫院進行分級管理，設定基礎共付比例，建立獎懲浮動比例機制。對醫院惡意虛報冒領、過度治療等問題，除了扣回違規資金外，還可相應提高醫院的負擔比例。對于能夠長期堅持合理治療的醫院，則可視情況適當降低其負擔比例。通過醫療服務項目收費標準調整和醫保支付方式的科學實施，促使醫院轉變管理觀念，加強內部經濟管理，實現可持續發展。

（五）改革供方支付方式，切實發揮醫保“第三方購買”功能

按照政府購買理論，基本公衛服務是通過政府購買的方式向全體城鄉居民免費提供的服務。通過總額預付、不足分擔、結余獎勵等補助供方的統籌基金支付方式可以促使醫療機構實現利益實現點的調整，從由靠消耗醫保資金獲取收益，轉變為靠控制服務成本獲取收益；由用別人的錢為別人辦事，轉變為用自己的錢為別人辦事。可以從機制上改變過度醫療，遏制醫療費用的過快增長，推進衛生服務由疾病管理向健康管理過渡，使分級診療成為醫療服務機構的必然選擇。

（六）改革供方支付方式，促進優質醫療服務資源下沉

對老百姓來說，看病貴并不是最無法接受的，看病難才是最叫人頭疼的。緩解看病難，縮小醫療服務的城鄉差距，是醫改要實現的目標之一，實現的途徑就是“強基層”，使優質醫療資源向基層輻射，提高基層診療服務水平，讓更多患者可以就近獲得優質的診療服務，醫保管理部門可以通過提高基層醫療機構的報銷范圍和報銷比例來引導醫保患者選擇合理的就醫渠道，并通過合理的總額預付、結余獎勵等付費方式幫助基層醫療機構提高診療能力和服務水平。

總之，醫保制度建設本身是一個建機制、堵浪費、調結構、增效益的過程，在政府醫療衛生投入持續增加的背景下，更應關注投入的效率和績效。通過供方支付把投入的資源轉化為具有成本績效的醫療服務。

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[3] 韓璐，閻紅.政府：如何做好設計師.健康報，2014.4.14

[4] 應亞珍.我們應該怎么學三明.健康報，2014.9.29

（作者單位：佳木斯大學附屬第一醫院 黑龍江佳木斯 154002）

（責編：紀毅）