探討腎移植術后并發糖尿病的預防及護理措施

張瑞　石小玉

[摘要] 目的 探討腎移植術后并發糖尿病（PTDM）的預防及護理措施。方法 回顧性分析該院2013年4月—2015年4月163例行腎移植術患者的臨床資料，根據其臨床表現與治療方案探究出PTDM的預防及護理之法。結果 163例中15例（10.87%）患者中有4例患者可通過飲食控制維持血糖正常水平，7例患者需口服降糖藥控制血糖，4例患者需持續使用胰島素治療，術后17個月1例患者因喪失移植的腎功能死亡。 結論 加強PTDM患者的健康教育，堅持健康飲食、適當鍛煉、合理用藥，可有效延長PTDM患者的生存時間，提高患者的生活質量。

[關鍵詞] 腎移植術；糖尿病；預防；護理措施

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1672-4062（2016）03（b）-0165-02

腎移植術后糖尿病（post-transplantation diabetes mellitus，PTDM）為繼發性糖尿病，是腎移植術后常見的一種并發癥，免疫抑制劑的使用是其發病的關鍵原因。血糖值長時間處于異常水平，會導致移植腎功能遭受損害，從而極易引起大血管及微血管相關并發癥，如心腦血管疾病、視網膜病變及感染等[1]，對腎移植患者的生活質量及生存率極為不利。移植腎會受到糖尿病帶來的多方不利因素的影響，因此臨床護理工作中應高度重視這類患者的防治措施。該研究回顧性分析了該院163例行腎移植術患者的臨床資料，現對PTDM的預防及護理措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院2013年4月—2015年4月163例行腎移植術患者的臨床資料， 其中15例（10.87%）發生PTDM，男性患者11例，女患者 6例，年齡32～54 歲，平均（41.5±7.4）歲，患者均為首次腎移植，出現糖尿病為術后3～7個月，平均（4.9±0.4）月，17例患者在術前檢查空腹血糖、尿糖均無異常，并且沒有糖尿病家族史。常規手術，術中靜脈滴注500 mg甲基強的松龍+200 mg環磷酰胺，術后3 d靜脈滴注500 mg甲基強的松龍，并予以免疫抑制劑方案： Pred+CsA+FK506、Pred+ FK506+MMF。術后隨訪，定期監測肝腎功能、尿常規、血糖、血脂以及血環孢素濃度等。

1.2 PTDM 診斷標準

依照WHO 1999 年提出的診斷標準：①具有典型的糖尿病癥狀，同時一天中任何時候的血糖水平都高于11.1 mmol/L；②空腹血糖（FPG）水平高于7.0 mmol/L；③糖耐量試驗（OGTT）：葡萄糖負荷后2 h血糖水平高于11.1 mmol/L[2]。

2 結果

PTDM 治療：17例患者均逐步減少 CsA及Pred的使用劑量，同時定期監測血環孢素濃度。其中4例患者需持續使用胰島素治療，術后17個月1例患者因喪失移植的腎功能死亡。

3 預防及護理措施

3.1 PTDM 的觀察

患者腎移植術后發生糖尿病的臨床癥狀通常不明顯，絕多數的患者都沒有多飲、多食、消瘦等情況，容易受到其它表現的干擾，所以在腎移植術后的3個月內要密切關注患者的血糖水平，以及進行糖耐量試驗，這對早期發現 PTDM具有十分關鍵的作用[3]。護理人員應加強對腎移植術患者的宣教，要讓其充分意識到監測血糖的重要性，要充分調動患者的主動性積極參與到PTDM的預防中來。血糖儀可快速而有效地監測血糖，準確性較高，護理人員要教會患者操作規范血糖儀，但應定期與靜脈血糖的測定結果相互對比，以免儀器失靈造成結果誤差。

3.2 飲食護理

患者腎移植術后隨著腎功能的逐漸改善，加之大量毒素被排出體外以及應用糖皮質激素的原因，患者的食欲變好，此時應指導患者科學合理飲食，避免誘發糖尿病。PTDM患者應制定詳細的食譜，值得注意的是患者腎移植術后由于減少了活動量，所以機體實際需要的熱量要略低于理論值[4]，患者饑餓時可為其提供蔬菜與豆制品等食物，為避免食物單調乏味患者食欲下降，應計劃地更換食物，保證食物的多樣性。患者進食應做到嚴格的定時、定量，如果患者因個別原因沒有進食，此時應調整降糖藥物的用量。

3.3 維持液體進出平衡

患者腎移植術后，護理人員應加強對進出液體的關注，準確記錄 24 h液體出入量，要遵循量出而入的原則。若患者尿量較多，在增補液體的同時，護理人員還應合理搭配糖、鹽的量，不可過量輸入糖。患者術后應飲用白開水、豆漿、淡牛奶以及礦泉水，最好不要接觸含糖量較高的飲料或是碳酸類飲料。

3.4 合理使用免疫抑制劑

相當一部分的研究報道，腎移植術后糖皮質激素的大量使用對 PTDM的出現具有十分密切的關系，減少糖皮質激素的用量能夠顯著性地降低PTDM的發生率，但是另一方面又會造成排斥反應的發生以及移植腎功能的喪失。而新型免疫抑制劑 MMF的使用則可有效減少降低糖皮質激素的用量，其可通過發揮強大的免疫抑制作用來減少排斥反應的發生，而隨著降低糖皮質激素用量的減少，PTDM 的發病率也隨之降低。此外， CsA對PTDM 的發生也有一定程度的影響，有學者經研究發現，CsA 對胰島β細胞產生的直接毒性的敏感性要高于對胰腺外分泌細胞以及肝腎組織，其作用機制可能是通過對β細胞的信使核糖核酸的合成過程產生直接的抑制作用，來影響胰島素的分泌減少[5]。因此可通過聯合用藥來降低單用藥物治療的劑量，與此同時應根據 CsA 血藥的濃度來對用藥的劑量進行調整，從而最大程度地降低 PTDM 發生率。

3.5 科學合理使用降糖藥物

護理人員應督促患者嚴格按照正確的給藥時間來使用降糖藥物，未經醫生同意不得隨意改變藥物的劑量，同時護理人員要指導患者學會觀察藥物引起的副作用，并學會處理低血壓的方法。在胰島素替代治療中，護理人員應嚴格查對胰島素的使用情況，胰島素應低溫保存，溫度不能超過5 ℃，在對患者注射胰島素前應先要了解患者的進食情況，如果患者沒有進食或是血糖水平偏低，應報告醫生對胰島素的用量進行合理調整；此外還要根據血糖監測的水平對胰島素的用量進行調整，務必要充分確保劑量的準確性。通常情況下，胰島素為皮下注射，護理人員應選擇比較疏松的皮膚部位輪換注射，以避免多次集中于同一部位導致注射部位的組織發生硬化，導致脂肪發生萎縮進而對胰島素的吸收產生不良影響，注意注射部位應嚴格進行消毒。

3.6 并發癥的護理

糖尿病會誘發酮癥酸中毒，可通過皮下注射胰島素20 U 加服用大量鹽水可使病情得到有效緩解。為預防發生酮癥酸中毒，護理人員應指導患者學會自我監測血糖的方法，若血糖水平高于16.7 mmol/L ，則應警惕酮癥酸中毒[6]，要加強血酮或尿酮的監測。此外，要堅持健康飲食、適當運動以及合理的藥物治療。大量使用免疫抑制劑會導致患者的免疫力降低，容易發生感染，進而是糖尿病病情進一步加重。護理人員應加強健康教育，讓患者注意個人衛，保持皮膚清潔，衣物鞋襪宜寬松、柔軟，避免因血管閉塞而引起皮膚破損或壞疽，加大感染風險。注意預防末梢神經炎，護理人員應做好患者的保暖措施，熱水袋不宜直接接觸皮膚，以免燙傷；指導患者用溫水洗腳，不可在足部進行靜脈穿刺，不可在足部使用碘酒、腐蝕劑等，做好足部的護理[7]。

3.7 健康教育

護理人員應對患者講解疾病發生的原因，讓幫助患者充分認識到健康飲食的重要意義，讓患者能夠自覺遵守飲食指導，同時嚴格遵照醫囑用藥；詳細告知患者降糖藥物會引起的副作用以及相應的應急措施；督促患者注意個人衛生，保持口腔、皮膚等清潔，堅持適當鍛煉，以增加機體對糖的消耗，從而一定程度地降低降糖藥物的使用量。

4 討論

加強PTDM患者的健康教育，堅持健康飲食、適當鍛煉、合理用藥，可有效延長PTDM患者的生存時間，提高患者的生活質量。

[參考文獻]

[1] 薛峻嶺，楊荊艷.腎移植術后糖尿病的預防及護理[J].護理研究，2010，23（15中旬版）：2110-2112.

[2] 朱國鴻，劉昌偉，郝斌，等.12例腎移植后糖尿病臨床診治與分析[J]. 河南外科學雜志，2010，1（4）：39-40.

[3] 魏敏，彭秋林，尹艷紅. 25例糖尿病腎移植術患者的護理體會[J]. 中外醫學研究，2011，25（22）：68.

[4] 陳恒珊，譚其玲，谷波. 腎移植術后新發糖尿病危險因素研究現狀[J]. 護理學雜志，2012，19（14）：92-94.

[5] 李冰玉，張金華. 腎移植術后糖尿病的護理干預研究[J]. 中國社區醫師2015，34（26）：9-10.

[6] 葉海丹，許紅璐，陳雪霞，等.143例老年患者腎移植術后并發癥分析及護理[J]. 護理學報，2008，7（9）：47-49.

[7] 張倩.護理干預對腎移植術后患者血糖水平的影響[J].吉林醫學，2013，1（34）：567-568.

（收稿日期：2015-12-21）