椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折并早期取出內固定的療效觀察

楊小軍　郭錦明 嚴宏生

（江蘇省如皋博愛醫院骨科，江蘇 南通 226500）

椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折并早期取出內固定的療效觀察

楊小軍郭錦明 嚴宏生

（江蘇省如皋博愛醫院骨科，江蘇 南通 226500）

目的 經椎弓根釘內固定加后外側植骨融合治療胸腰椎骨折的中遠期療效，并早期取出內固定，觀察并發癥的發生情況。方法 回顧分析2010年2月至2013年4月間，51例胸腰椎骨折患者，男30例，女21例；年齡23～74歲，平均52.98歲。均為單節段椎體骨折，其中T72例，T112例，T1210例，L120例，L212例，L34例，L41例。合并脊髓損傷9例，其中完全癱3例，均為胸椎骨折，不全6例。均為新鮮骨折，傷后手術時間：2～9 d，平均4.09 d。其中合并顱腦外傷3例，合并胸部外傷2例，合并燙傷1例，合并骨盆骨折2例。均椎弓根釘內固定加后外側植骨融合治療。除3例完全癱瘓患者，其余均12～18個月間取出內固定。術后隨訪均以骨折椎體為中心攝側位X線片，分別了解術后6個月、12個月、18個月骨折復位丟失情況，有無內固定松動、折斷，以及部分神經功能恢復情況。結果 51例均獲全程隨訪。神經損傷均不同程度恢復，術后6個月及12個月未出現內固定斷裂、松動及骨折椎體高度丟失現象；術后18個月內固定均已取出，出現骨折椎體高度丟失患者僅2例，腰椎功能恢復良好。結論 椎弓根釘內固定加后外側植骨融合是治療胸腰椎骨折的有效辦法，而術后骨折愈合后早期手術取出內固定椎弓根釘不僅能減少各種并發癥，而且能提高患者腰椎功能的康復。

胸腰椎骨折；椎弓根釘；早期內固定取出

隨著社會經濟的快速發展，高能量損傷的增多，胸腰椎骨折病例越來越多，將成為骨科醫務工作者所需面對的常見病例。而隨著生活水平的提高，人們對治療效果以及康復后生活質量滿意度也隨之增高。保守治療部分胸腰椎骨折患者隨著年齡增高，骨質疏松，骨折椎體進一步壓縮、脊柱成角畸形明顯，往往出現腰腿痛、下肢麻木癥狀，而嚴重影響生活質量。晚期截骨矯形手術只能是一種補救治療措施，而且給患者帶來的是更大創傷、更是成倍的經濟消耗。故而早起手術治療已成為胸腰椎骨折患者的首先治療方案。經過臨床觀察，傳統單純椎弓根釘內固定治療，中后期常出現椎弓根釘松動、拔出、折斷，更多病例出現骨折椎體高度丟失現象，甚至塌陷。與此不同，本院自2010年2月至2013年4月，在經椎弓根釘內固定后輔以后外側椎間植骨融合治療胸腰椎骨折51例，中遠期療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組病例51例，男30例，女21例；年齡23～74歲，平均52.98歲。均為單節段椎體骨折，其中T72例，T112例，T1210例，L120例，L212例，L34例，L41例。合并脊髓損傷9例，其中完全癱3例，均為胸椎骨折，不全6例。均為新鮮骨折，傷后手術時間：2～9 d，平均4.09 d。其中合并顱腦外傷3例，合并胸部外傷2例，合并燙傷1例，合并骨盆骨折2例。

1.2 手術方法：所有患者均采用全麻，麻醉成功后，患者取俯臥位，患者胸前及雙髂前墊高，使腹部懸浮，先行與手法復位，助手抬高雙下肢使及患者骨盆及下腹部抬離手術床，術者從背側下壓骨折椎體。后取患者后正中切口，切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，沿棘突雙側鈍性分離剝離兩側椎旁肌，顯露骨折椎體及上下相鄰椎體，取關節突人字嵴頂點的凹陷處為椎弓根螺釘置入點，分別于上下相鄰椎體置入椎弓根螺釘，C臂機透視無誤后安裝預彎好的連接棒，上下撐開骨折椎體高度，C臂機再次透視見傷椎高度恢復滿意。切除骨折椎體棘突及椎板，充分顯露脊髓及硬膜囊，骨折骨塊前推復位，椎管充分減壓，棘突骨及椎板骨修剪后植于橫突間。安裝橫聯后認真止血，切口內置負壓引流管，縫合切口，術中術后視出血情況，必要時與輸血補充血容量。

1.3 術后康復：術后均予切口下留置負壓引流管2～3 d，予促骨折愈合、營養神經、脫水減輕神經根水腫、預防抗感染治療，指導患者創傷加強雙下肢及腰背肌功能鍛煉，絕對臥床休息4周后逐步下床活動，支具保護下，可適當提前下床活動時間。

2 結 果

51例均獲全程隨訪。神經損傷均不同程度恢復，術后6個月及12個月未出現內固定斷裂、松動及骨折椎體高度丟失現象；術后18個月出現骨折椎體高度丟失患者僅2例，功能恢復良好。典型病例（圖1～5）。

圖1 術前DR片　圖2 術前傷椎CT圖3 術后6個示：椎管明顯狹窄　月DR片

圖4 術后12個月DR片　圖5 術后18個月DR片（內固定已取出）

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折手術治療的任務主要包括：①恢復椎體的高度、序列與曲度（復位、矯形）；②解除神經壓迫（減壓）；③重建脊柱穩定性（固定、融合）［1］。而椎弓根釘內固定系統能有效重建椎體高度、恢復生理曲度，并解除脊髓神經的壓迫和恢復受損椎管的管徑，重建脊柱穩定性，糾正后凸畸形，目前已成為胸腰椎骨折的經典治療方法［2］。

3.2 胸腰椎骨折手術入路包括前路和后路手術。前路手術可以直視下解除神經壓迫，椎管前方可以更完全減壓，而且前路手術椎間植骨融合能更好形成前柱支撐，愈合后強度大，術后椎體高度很少出現丟失。但前路手術操作復雜，手術創傷較大，并發癥相對多。相比前路手術，后路手術創傷小，操作簡單，出血少，手術風險則大大降低，臨床工作人員更加容易掌握手術技巧及其實施。故而，目前后路手術入路已成為胸腰椎骨折手術的主要選擇。但后路手術存在其一定缺陷，一定比例的患者中晚期出現內固定松動、斷釘、斷棒，甚至椎體高度丟失、脊柱成角畸形等一系列問題［3］。基于這些問題，醫務工作人員提出了各種改進方法，并取得了不錯的效果。諸如：①后路內固定同時經傷椎弓根植骨，增加傷椎實度［4-5］；②后路長節段固定增加固定的穩定性［6-7］；③傷椎同時置釘穩定脊柱［8］；④其他方法：經皮椎體成形術充實并堅固傷椎等。

3.3 以上方法取得滿意效果的同時，但也一定程度上也增加患者的費用，加重了其負擔，為此，筆者中長期隨訪單純經椎弓根釘內固定加后外側植骨融合治療胸腰椎骨折的患者，而且所隨訪病例均為術后12～18個月二次手術取出內固定椎弓根釘。所隨訪病例出現內固定松動、斷釘、斷棒，甚至椎體高度丟失、脊柱成角畸形等一系列問題明顯減少。胸腰椎骨折椎弓根釘內固定屬于短節段內固定，經椎弓根釘內固定治療胸腰椎骨折患者早期脊柱支撐依靠椎弓根釘，螺釘所承受的力大，尤其需手術復位的椎體骨折，力矩較大，椎弓根螺釘所承受的壓應力大，骨折愈合后，隨著骨質強度的增大，腰背肌力的增強，長期應力作用，更容易造成螺釘疲勞松動、斷裂，尤其螺釘桿與螺釘尾結合處更為多見；同時椎弓根釘的內固定也會影響腰背肌的力量鍛煉及脊柱的功能康復。而早期手術取出內固定椎弓根釘，則去除了功能康復的限制力量，讓腰背力量的康復最大化，傷椎骨質強度最大化，從而減少傷椎高度丟失的概率與比率，臨床觀察這一方法是可行的，效果確切，且無需增加患者的費用負擔。

總之，經椎弓根釘內固定加后外側植骨融合治療胸腰椎骨折是行之有效的方法，但長期內固定松動、斷釘、斷棒，甚至椎體高度丟失、脊柱成角畸形等一系列問題，而術后骨折愈合后早期手術取出內固定椎弓根釘不僅能減少以上并發癥，而且能提高患者腰椎功能的康復。

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1671-8194（2016）14-0062-02