18F-脫氧葡萄糖PET/CT在上皮性卵巢癌中的應用進展

胡瑩瑩 綜述 樊 衛 審校中山大學腫瘤防治中心核醫學科， 廣東 廣州 510060

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18F-脫氧葡萄糖PET/CT在上皮性卵巢癌中的應用進展

胡瑩瑩 綜述 樊 衛 審校
中山大學腫瘤防治中心核醫學科， 廣東 廣州 510060

樊衛，醫學博士，主任醫師，中山大學腫瘤學專業博士生導師，中山大學附屬腫瘤醫院核醫學科主任。擅長腫瘤分子影像學診斷及核素靶向治療。主要社會職務有中國抗癌協會腫瘤核醫學專業委員會侯任主任委員、中華醫學會核醫學分會腫瘤學組副組長、中華醫學會腫瘤學分會淋巴瘤學組委員、廣東省醫學會核醫學分會副主任委員、廣東省醫院協會影像技術專業委員會副主任委員等職。兼任《腫瘤影像學》副主編、《中華核醫學與分子影像雜志》編委等。

【摘要】上皮性卵巢癌占卵巢惡性腫瘤的85%～90%，早期診斷困難，轉移途徑多樣，復發率高，預后差。18F-脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，FDG）PET/CT分子影像融合解剖結構與葡萄糖代謝信息，在上皮性卵巢腫瘤的良惡性診斷、分期、療效預測、預后判斷、復發性診斷及指導治療方面有獨特優勢，臨床應用廣泛。

【關鍵詞】正電子發射計算機斷層掃描；上皮性卵巢癌；進展

卵巢惡性腫瘤占女性常見惡性腫瘤的2.4%～5.5%，發病率僅次于宮頸癌及子宮內膜癌，但死亡率高，居婦科常見惡性腫瘤之首。其早期診斷困難。上皮性卵巢癌細胞來自卵巢表面及從表面上皮內陷至卵巢內的腺管和囊腫上皮組織，占卵巢惡性腫瘤的85%～90%。上皮性卵巢癌的轉移途徑包括腹盆腔種植播散、局部直接蔓延、淋巴道轉移及血行轉移。其中腹盆腔種植多呈小結節樣播散于腹膜腔臟器的表面，部分病灶甚至沿腸管壁生長。基于這些病灶小而辨別難、分布廣、位置移動等特點，普通影像學檢查很難發現或低估病灶范圍。病理學研究和臨床應用證實，上皮性卵巢癌細胞普遍呈現脫氧葡萄糖（fluorodeoxyglucose，FDG）高代謝。因此，18F-FDG PET/CT能同時提供機體腫瘤細胞葡萄糖代謝和腫瘤病灶解剖結構信息，且一次成像探測全身轉移灶的優勢可全面檢測腫瘤范圍。其探測上皮性卵巢癌病灶的靈敏度及特異度高，可提高病灶探測效率。目前，18F-FDG PET/CT在上皮性卵巢癌的診斷、分期、療效評價及患者預后判斷中發揮著重要作用。現將18F-FDG PET/CT在上皮性卵巢癌中的應用進展綜述如下。

1 上皮性卵巢腫瘤的良惡性鑒別診斷

除良性腫瘤外，卵巢尚存在交界性上皮性腫瘤，屬于低度惡性或潛在惡性腫瘤，占卵巢上皮性腫瘤的15%左右。與上皮性卵巢癌比較，其發病年齡早，生長速度慢，手術切除是主要治療方式，多數不需輔助治療，預后較好。因此，術前對卵巢腫瘤較準確的定性有助于指導治療。Kitajima等［1］對111例可疑卵巢癌患者進行術前18F-FDG PET/CT顯像，最終共有26例良性病灶、12例交界性病灶、73例惡性病灶。良性與惡性病灶、交界性與惡性病灶的最大標準攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）差異有統計學意義，但良性與交界性病灶的SUVmax差異無統計學意義。結果提示，18F-FDG PET/CT能有效鑒別上皮性卵巢腫瘤的良惡性，但在良性與交界性腫瘤診斷中價值有限。Yamamoto等［2］的研究也支持這一結論。

2 上皮性卵巢癌的術前分期

上皮性卵巢癌的治療是以手術為主的綜合治療，根據其組織學類型及分期，選擇不同的治療方法。因此，準確的分期對于指導治療非常重要。

2.1 與其他影像學檢查的比較

多項研究證實，18F-FDG PET/CT在診斷卵巢惡性腫瘤并發現轉移灶方面優于其他影像學檢查［3-4］。其主要優勢在于發現遠處器官轉移、腹膜轉移、縱隔及鎖上淋巴結轉移，這與PET/CT顯像的全身掃描范圍及卵巢癌的腹腔種植播散特性有關。因此PET/CT顯像能改變卵巢癌患者術前分期，指導臨床治療。Schmidt等［5］研究認為，對于腹盆腔轉移灶，CT、MRI及18F-FDG PET/CT的診斷靈敏度及特異度無明顯差異。18F-FDG PET/CT的優勢是發現橫膈外的轉移灶。也有觀點認為，上皮性卵巢癌術前無論是PET/CT還是CT檢查小腸系膜及右上腹腔病灶均不滿意，分別為64% vs. 27%及65% vs. 55%［6］。雖然PET/CT能發現腹腔外病灶，指導治療，但是否改變患者預后尚不清楚。

2.2 與18F-FDG PET/MRI的比較

18F-FDG PET/MRI保留了葡萄糖代謝的功能診斷，同時具備MRI的高軟組織分辨率。已有研究初步比較了PET/CT與PET/MRI在卵巢癌盆腔復發中的價值，結果表明PET/CT與PET/MRI均具備很高的盆腔病灶診斷價值，但在鑒別良惡性病灶方面PET/MRI 具有較高的可信度［7］。由于PET/MRI剛進入臨床應用，其價值需進一步證實。

2.318F-FDG PET/CT在指導上皮性卵巢癌治療中的價值

上皮性卵巢癌的轉移以腹腔種植性播散為主，盆腔淋巴結轉移率僅15%～20%。系統性的盆腔及腹主動脈旁淋巴結清掃雖能提高分期，但增加手術風險及費用，如能在術前正確評價淋巴結轉移情況將有助于指導手術。Signorelli等［8］的前瞻性研究表明，PET/CT檢出淋巴結轉移的準確率及陰性預測值均在95%以上，可指導臨床醫師有選擇地進行淋巴結清掃，避免過度手術。

上皮性卵巢癌國際婦產科聯盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期中，腹腔外出現病灶為Ⅳ期，發現腹腔外病灶是PET/CT的優勢，但是否提高分期能改善患者預后呢？Fruscio等［9］根據臨床分期及PET/CT分期的差異將患者分為3組（A組：臨床及PET均為Ⅲ期；B組：臨床Ⅲ期，PET Ⅳ期；C組：臨床及PET均為Ⅳ期），比較3組患者的新輔助化療完全緩解率、無進展生存期（progress free survival，PFS）及總生存期（overall survival，OS）。結果表明，A組患者的緩解率高于另外兩組，但3組之間PFS和OS差異無統計學意義。該結果提示，腹腔內病灶是患者致死的主要原因，這也解釋了為何腹腔內病灶是否完全減滅是非常重要的預后因素。

318F-FDG PET/CT在預測上皮性卵巢癌預后中的價值

3.118F-FDG PET/CT在卵巢癌新輔助化療療效預測中的價值

FDG屬于葡萄糖類似物，其攝取的高低反映腫瘤細胞葡萄糖代謝的高低，即細胞的惡性程度。18F-FDG PET/CT顯像的SUVmax與腫瘤細胞的惡性程度正相關。有研究表明，治療前SUVmax可預測患者治療后的PFS及腫瘤復發，理論依據即基于此［10］。另外，治療期間SUVmax的變化可早于形態學的改變，反映腫瘤細胞對治療的反應。Avril等［11］研究表明，動態18F-FDG PET/CT顯像比臨床及其他生物學指標如糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）能更準確地評價患者對新輔助化療的療效。他們發現，上皮性卵巢癌新輔助化療前及1個療程后，SUV降低20%者較SUV無明顯降低者有較長的中位OS，分別為38.3個月及23.1個月，差異有統計學意義，CA125的變化與OS無統計學相關性。Martoni等［12］研究認為，新輔助化療前及3個療程后，SUV正常者有可能從隨后的3個療程化療中獲益，這有助于患者的個性化治療，對化療不敏感者可提前終止新輔助化療。Vallius等［13］研究也表明，新輔助化療前及化療3～4個療程后病灶的SUVmax變化與手術后病灶的組織病理反應相關，當SUVmax降低＜57%時提示病灶對新輔助化療不敏感，但SUVmax的變化與PFS無相關性。

3.218F-FDG PET/CT在上皮性卵巢癌減滅術后預測卵巢癌預后的價值

除能準確分期、指導臨床治療外，上皮性卵巢癌減滅術后的18F-FDG PET/CT還能預測患者預后。Lee等［14］分析了SUVmax、腫瘤代謝體積（metabolic tumor volume，MTV）及病灶總糖酵解量（total lesion glycolysis，TLG）在預測卵巢癌預后中的價值，結果表明，SUVmax、MTV及TLG均為有意義的預后因素，其中TLG是獨立預后因素。

418F-FDG PET/CT在復發性上皮性卵巢癌中的診斷價值

卵巢癌的早期診斷比較困難，多數患者初診時已屬晚期，即使經過手術及化療，仍有較高的復發率。18F-FDG PET/CT由于可同時提供病灶的葡萄糖代謝信息，呈現高代謝特點，在復發性上皮性卵巢癌診斷方面也有明顯優勢。

4.1 與其他影像學檢查的比較

Antunovic等［15］利用18F-FDG PET/CT診斷可疑復發上皮性卵巢癌的研究表明，PET/CT診斷復發性卵巢癌的靈敏度及特異度分別為82%及87%，而普通影像學檢查的靈敏度及特異度分別為69%及47%。Nanni等［16］的一項41例可疑復發性卵巢癌的前瞻性研究也表明，18F-FDG PET/CT的診斷靈敏度、特異度及準確率分別為88.2%、71.4%、85.4%，高于普通CT、MRI等影像學檢查。

4.2 與血清卵巢癌腫瘤標記CA125的比較

血清CA125是上皮性卵巢癌的腫瘤標記。臨床應用表明，在上皮性卵巢癌隨訪期間，CA125升高或低水平持續升高提示腫瘤復發，但并非所有CA125升高的卵巢癌患者均能找到復發病灶；此外，CA125正常并不能排除腫瘤復發。因此，卵巢癌治療期間CA125的解讀非常重要，這也是臨床的難點。

Peng等［17］的研究對象為上皮性卵巢癌治療后CA125正常、隨訪期間CA125升高及CA125在正常范圍但持續升高的患者，對其進行18F-FDG PET/CT顯像。結果顯示，在隨訪期間CA125升高的16例患者中，PET/CT診斷復發性卵巢癌15例，原發第二腫瘤1例；隨訪CA125在正常范圍但持續升高的11例患者中，PET/CT均發現復發病灶。Palomar等［18］回顧性分析了175例上皮性卵巢癌患者隨訪期間的血清CA125及18F-FDG PET/CT顯像，CA125平均值為107.7 U/mL （3～867 U/mL）。結果顯示，18F-FDG PET/CT診斷復發性卵巢癌125例（71.4%），平均CA125 132.2 U/mL；PET/CT未見惡性征象50例（28.6%），平均CA125 46.4 U/mL。CA125≥18 U/mL時，PET/CT陽性率達85.6%。他們認為，18F-FDG PET/CT能有效檢出復發病灶，即使CA125≤30 U/mL，18F-FDG PET/CT也具有較高的檢出（53%）。

既往研究為18F-FDG PET/CT用于卵巢癌隨訪期間CA125升高及CA125在正常范圍但持續升高的患者提供了理論支持。另外，即使CA125水平較低，當臨床懷疑卵巢癌復發時，18F-FDG PET/CT也能提供診斷幫助。

4.318F-FDG PET/CT在指導復發性上皮性卵巢癌治療中的價值

復發性上皮性卵巢癌的治療由復發病灶的部位及范圍、初期治療鉑類耐藥情況、復發時間等多種因素決定，治療包括再次手術、化療、放療等。對復發病灶的正確評估有利于臨床個性化治療。

Simcock等［19］研究了56例復發性上皮性卵巢癌患者，64%經18F-FDG PET/CT掃描后，重新確定了復發病灶范圍，9%病灶范圍縮小，52%發現了更多病灶，最終58%的患者修改了治療方案。Risum等［20］的研究納入39例超聲提示單發病灶及19例CT提示單發病灶的復發性上皮性卵巢癌患者，再次手術治療前行18F-FDG PET/CT掃描，最終35例患者提示為多發病灶，改變了治療方案。Peng等［21］研究了PET/CT在復發性上皮性卵巢癌再次細胞減滅術中的價值，結果表明，在PET/CT指導下行再次細胞減滅術的患者，殘留病灶較少，手術安全并具有較長的PFS及OS。Du等［22］報道了18F-FDG PET/CT對復發性上皮性卵巢癌放療靶區勾畫的影響，結果表明，35.7%的患者PET/CT掃描后改變了之前CT掃描界定的大體腫瘤靶區（gross tumor volume，GTV）；另外，隨訪資料表明，PET/CT指導下的適形調強放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）較CT-IMRT有較高的緩解率及較高的3年總生存率。Caobelli等［23］的研究也肯定了18F-FDG PET/CT在復發性上皮性卵巢癌再分期中的價值，即使均為FIGO Ⅰ～Ⅱ期，PET/CT陰性患者與PET/CT陽性患者相比，具有較長的PFS及OS。上述研究表明，18F-FDG PET/CT在復發性卵巢癌個性化治療方面較普通影像學檢查有優勢。

5 結語

18F-FDG PET/CT是將解剖結構與葡萄糖代謝融合的分子影像，在上皮性卵巢癌分期、療效預測、預后判斷及復發性診斷、指導治療方面有獨特優勢，但在進一步利用PET/CT分析上皮性卵巢癌細胞異質性及其他腫瘤生物學特性、指導個體診治方面尚需更多研究。

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Application of18F-fluorodeoxyglucose PET/CT in epithelial ovarian cancer

HU Yingying， FAN Wei （Department of Nuclear Medicine， Sun Yat-sen University Cancer Center， Guangzhou 510060， Guangdong Province， China）

Correspondence to： FAN Wei E-mail： fanwei@sysucc.org.cn

【Abstract】Epithelial ovarian cancer accounts for 85%-90% of ovarian malignant tumors. The early diagnosis is difficult. Epithelial ovarian cancer has various metastasis ways， high recurrence rate and poor prognosis.18F-fluorodeoxyglucose （18F-FDG）PET/CT molecular imaging provides the information of both anatomical structure and glucose metabolism and has unique advantages in differential diagnosis of benign and malignant epithelial ovarian tumors， staging， curative effect prediction， prognosis judgment，recurrence diagnosis and treatment guide.18F-FDG PET/CT imaging is widely applied in epithelial ovarian cancer.

【Key words】Positron emission tomography-computed tomography； Epithelial ovarian cancer； Progress

中圖分類號：R445.5

文獻標志碼：A

文章編號：1008-617X（2016）01-0006-05

通信作者：樊衛 E-mail：fanwei@sysucc.org.cn

收稿日期：（2016-03-05）