不同年齡階段卵巢惡性腫瘤超聲與病理對照研究

尚建紅，杜 柳，謝紅寧，吳利紅，雷 婷中山大學附屬第一醫院超聲科，廣東 廣州 510080

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不同年齡階段卵巢惡性腫瘤超聲與病理對照研究

尚建紅，杜 柳，謝紅寧，吳利紅，雷 婷
中山大學附屬第一醫院超聲科，廣東 廣州 510080

謝紅寧，教授，主任醫師，博士生導師?，F任中山大學附屬第一醫院超聲醫學科副主任。擅長胎兒畸形產前超聲診斷、婦科疑難病例超聲診斷、三維超聲技術應用。主要社會職務有中國醫師協會超聲醫師分會婦產專業委員會主任委員、中國醫學影像技術研究會超聲分會婦產專業委員會 副主任委員、中國超聲醫學工程學會婦產專業委員會副主任委員、廣東優生優育協會產前超聲診斷委員會主任委員。中國醫師協會超聲醫師分會《中國婦科超聲檢查指南》起草組組長、《產前超聲檢查指南》編寫組副組長。國內外專業期刊發表論文100多篇，主編《婦產科超聲診斷學》、等專著3本，主譯《產科超聲診斷常見問題思考策略》等專著3本，參編各類教科圖書數本。

【摘要】目的：探討不同年齡階段卵巢惡性腫瘤的超聲聲像圖特征及其與病理類型的相關性。方法：收集在中山大學附屬第一醫院行手術治療的406例卵巢惡性腫瘤患者資料，分析不同年齡階段腫瘤病理類型構成、超聲聲像學特征及兩者相關性。結果：經病理確診病灶508個，超聲診斷病灶492個。青少年組以生殖細胞腫瘤為主；生育年齡組和絕經組以上皮性腫瘤為主。不同年齡階段的病灶側別和腫塊內部回聲特征均存在差異（P=0.016，P=0.001）。青少年組腫瘤病灶最大（P＜0.001，P＜0.001）；絕經組腫塊內低阻力指數（resistance index，RI）＜0.5血流所占比例較生育年齡組高（P=0.003）；腹腔積液陽性率在3組間差異無統計學意義（P=0.626）。術前超聲診斷惡性腫瘤的真陽性率為83.00%；真陽性率在絕經組高于生育年齡組（P=0.006），在不同病理類型之間無差異（P=0.814）。結論：不同年齡階段發生的卵巢惡性腫瘤，其病理類型及聲像學特征存在差異。各病理類型超聲診斷的真陽性率均較高，絕經組的診斷真陽性率最高。

【關鍵詞】卵巢惡性腫瘤；超聲特征；病理類型；年齡

卵巢惡性腫瘤是婦科惡性腫瘤的首要致死病因［1］。因早期無典型臨床表現，70%患者在診斷時已處于晚期［2］。目前隨著高分辨力超聲技術的應用，惡性卵巢腫瘤得以早期發現和診斷。女性一生中卵巢的結構和功能會發生很大變化，導致青少年期、生育年齡期和絕經后不同年齡階段發生的卵巢腫瘤病理類型有一定差異［3-4］，且不同年齡階段卵巢腫瘤處理方式、預后也各有特殊性，因此了解各年齡階段卵巢腫瘤的超聲診斷特點，有助于提高正確診斷率。本研究總結不同年齡階段卵巢惡性腫瘤的超聲聲像特征及其與病理類型的相關性，以提高卵巢惡性腫瘤的術前超聲正確診斷率。

1 資料和方法

1.1 研究對象

收集2008年1月—2015年12月于中山大學附屬第一醫院行手術治療的406例卵巢惡性腫瘤患者的臨床資料，所有病例均經手術及術后病理證實，且已排除孕婦及超聲檢查120 d內未行手術治療的患者。根據確診時患者年齡，分為青少年組、生育年齡組、絕經組。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和參數

采用GE公司Voluson 730 Expert彩色多普勒超聲診斷儀，經腹掃查探頭頻率3.5～5.0 MHz，經陰道或直腸探頭頻率5.0～9.0 MHz。

1.2.2 檢查方法

經腹、經陰道或直腸掃查，二維超聲掃查判斷病灶部位、形態、大小及內部回聲，記錄病灶最大徑。啟動彩色多普勒，觀察病灶內部血流分布，并記錄動脈血流頻譜中阻力指數（resistance index，RI）。

1.3 卵巢腫瘤的分類

按超聲聲像特征將腫瘤分為囊性、混合性和實性回聲腫塊；根據術后病理類型將腫瘤分為上皮性腫瘤、性索間質性腫瘤、生殖細胞腫瘤和其他類型。

1.4 統計學處理

應用SPSS 13.0軟件進行數據處理，計數資料用構成比或率表示，計量資料服從正態分布者用表示，不服從正態分布者用中位數（四分位間距）表示。計量資料比較采用方差分析或秩和檢驗，進一步兩兩比較采用Bonferroni檢驗。計數資料比較采用卡方檢驗或Fisher精確概率檢驗，采用卡方分割法做進一步兩兩比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況

406例卵巢惡性腫瘤分組情況：青少年組36例、生育年齡組232例、絕經組分別138例。術后病理診斷病灶508個，其中右側151例，左側153例，雙側102例。術前超聲診斷病灶492個，其中13例雙側病灶術前超聲僅提示為單側（5例提示左側、4例提示右側、4例由于病灶太大無法判斷側別）；另1例右側和1例雙側病灶術前超聲均未提示。

卵巢惡性腫瘤患者中位年齡為44.0歲（0.5～85.0歲）。青少年組、生育年齡組、絕經組患者中位年齡分別為16.0歲（0.5～19.0歲）、39.0歲（20.0～55.0歲）和59.0歲（44.0～85.0歲）。上皮性腫瘤、性索間質性腫瘤、生殖細胞腫瘤和其他類型腫瘤患者中位年齡分別為46.0（11.0～85.0歲）、37.0（2.0～70.0歲）、20.0（0.5～54.0歲）和54.0歲（17.0～66.0歲），不同病理類型惡性腫瘤的患病年齡存在差異（P=0.001），其中上皮性腫瘤患者年齡高于性索間質性腫瘤和生殖細胞腫瘤患者，差異具有統計學意義（P=0.003，P=0.003）。

2.2 不同病理類型卵巢惡性腫瘤的超聲聲像特征

上皮性腫瘤、性索間質性腫瘤、生殖細胞腫瘤和其他類型的患者例數分別為330 （81.28%）、28 （6.90%）、40 （9.85%）和8 （1.97%）。上皮性腫瘤患者中，交界性腫瘤101例，其中青少年組5例、生育年齡組81例、絕經組15例，分別占同組卵巢惡性腫瘤的13.89%、34.91%及10.87%。其他類型包括轉移性腫瘤3例、肉瘤樣癌合并腺癌1例、惡性苗勒管混合瘤1例、惡性中胚層混合瘤1例、性腺母細胞瘤1例、性腺母細胞瘤合并無性細胞瘤1例。3種主要病理類型病灶均以單側為主，以性索間質性腫瘤和生殖細胞腫瘤顯著（P＜0.001）。囊性、混合性和實性回聲腫塊個數分別為82 （16.67%）、304 （61.79%）、106 （21.54%），不同病理類型其構成比差異有統計學意義（P＜0.001），其中上皮性腫瘤和生殖細胞腫瘤主要以混合性回聲為主，性索間質性腫瘤以實性回聲為主。腫瘤病灶平均最大徑73 mm （13～300 mm），不同病理類型間存在統計學差異（P＜0.001），其中生殖細胞腫瘤較上皮性腫瘤大（P=0.001）。不同病理類型的動脈血流頻譜特征差異無統計學意義（P=0.230），均以低阻力動脈型頻譜為主。詳見表1。

表1 不同病理類型卵巢惡性腫瘤超聲聲像特征［n（%）］

2.3 不同年齡階段卵巢惡性腫瘤的病理類型及超聲聲像特征

不同年齡階段卵巢惡性腫瘤病理構成存在差異（P＜0.001），青少年組以生殖細胞腫瘤為主，生育年齡組和絕經組以上皮性腫瘤為主。腫瘤病灶最大徑差異具有統計學意義（P＜0.001），其中青少年組最大（P＜0.001， P＜0.001）。病灶位置和腫塊聲像特征構成比均存在差異（P=0.016， P=0.001），而腹腔積液陽性率無明顯統計學差異（P=0.626）。彩色多普勒顯示不同年齡階段腫瘤內血流RI＜0.5的比例存在差異（P=0.009），其中絕經組較生育年齡組高（P=0.003），余任意兩組比較差異無統計學意義（P=0.188， P=0.380）。詳見表2。

2.4 不同年齡階段術前超聲診斷卵巢惡性腫瘤的真陽性率

術前提示卵巢良性腫瘤、術后病理證實為卵巢惡性腫瘤共67例，包括54例上皮性腫瘤（其中34例為交界性腫瘤）、6例性索間質性腫瘤、7例生殖細胞腫瘤。漏診2例，1例為性腺母細胞瘤、1例為無性細胞瘤。2例均為46，XY性腺發育不全，1例雙側腫塊呈細小條索狀、1例右側腫塊似正常卵巢。詳見表3。

術前超聲診斷惡性腫瘤的真陽性率為83.00%。真陽性率在不同病理類型之間差異無統計學意義（P=0.814）；而在不同年齡階段之間差異有統計學意義（P=0.011），絕經組的真陽性率高于生育年齡組，差異具有統計學意義（P=0.006），余任意兩組間差異無統計學意義（P=0.021，P=0.515）。上皮性腫瘤中，不同年齡階段診斷卵巢惡性腫瘤的真陽性率有統計學差異（P=0.003），其中絕經組較生育年齡組高（P=0.009），余任意兩組比較差異無統計學意義（P=0.017，P=0.106）。性索間質性腫瘤和生殖細胞腫瘤中，不同年齡階段診斷惡性腫瘤的真陽性率均無統計學意義（P=0.851，P=0.484）。詳見表4。

表2 不同年齡階段卵巢惡性腫瘤病理類型及超聲聲像特征［n（%）］

表3 術前超聲診斷誤診和漏診病例（n）

表4 不同年齡階段各病理類型超聲診斷惡性腫瘤的真陽性率［n（%）］

3 討 論

3.1 不同年齡階段卵巢惡性腫瘤的發病特點

卵巢惡性腫瘤的發病率和死亡率均隨年齡增加而增加，50歲以上人群高發［5］。較多研究證實，青少年卵巢腫瘤中，卵巢惡性腫瘤比例較高，生育年齡組卵巢腫瘤以良性為主，而絕經期婦女卵巢腫瘤惡性比例又升高［4］。還有數據證實不同病理類型與患者年齡密切相關，上皮性腫瘤多發生在50歲以上人群，性索間質性腫瘤可發生在任何年齡段，生殖細胞腫瘤多發生在青少年期及20～30歲的年輕女性［3］。本組資料中，不同病理類型惡性腫瘤的患者年齡存在差異，其中上皮性腫瘤患者年齡高于性索間質性腫瘤和生殖細胞腫瘤患者；卵巢惡性腫瘤的發病年齡和不同年齡階段腫瘤的病理構成與既往文獻報道相近，青少年組惡性卵巢腫瘤主要以生殖細胞腫瘤為主，生育年齡組和絕經組則以上皮性腫瘤為主。女性各年齡階段卵巢惡性腫瘤發病的特征為超聲判斷卵巢占位的性質提供了輔助信息。

3.2 不同病理類型卵巢惡性腫瘤的超聲聲像特征

惡性卵巢腫瘤最常見的3種類型為上皮細胞來源（85%～95%）、性索間質來源（5%～8%）及生殖細胞來源（3%～5%）［3］。卵巢惡性腫瘤超聲表現具有一定的共性，即瘤體較大，含實性成分多，血供豐富，但卵巢腫瘤病理種類復雜，在超聲聲像上各具特點［6］。本組惡性卵巢腫瘤中，在病變側別上，雙側卵巢同時出現腫瘤的情況在上皮性腫瘤中較多；不同病理類型腫瘤其瘤體內部回聲中，囊性、混合性和實性回聲的構成比存在差異，上皮性腫瘤和生殖細胞腫瘤主要以混合性回聲為主，性索間質性腫瘤以實性回聲為主；腫瘤大小也存在差異，生殖細胞腫瘤較上皮性腫瘤大。盡管有以上聲像特征的差異，但不同病理類型腫瘤的瘤內低阻力血流頻譜特征差異無統計學意義，均以低阻力動脈型頻譜為主。根據以上腫瘤大小和內部回聲特征有助于區別惡性腫瘤的病理性質，而根據瘤內低阻力血流特點有助于區別腫瘤的良惡性。

3.3 不同年齡階段卵巢惡性腫瘤病理類型與聲像的相關性

文獻報道和本組數據證實了女性各年齡階段發生的卵巢惡性腫瘤種類有所不同，而不同卵巢腫瘤的超聲聲像特征又具有一定差異，據此可解釋本組資料中各年齡組卵巢惡性腫瘤的聲像學差異。本組數據顯示，青少年組卵巢惡性腫瘤以生殖細胞腫瘤為主，瘤體最大徑較大，很少雙側發生，瘤內回聲以混合性回聲和實性回聲為主，腫瘤內少血供的情況較其他組多。而生育年齡組和絕經組則以上皮性腫瘤和性索間質腫瘤較多，雙側卵巢同時出現腫瘤的情況比青少年組多見。腫瘤內回聲特征上，3組的瘤體大部分呈混合性和實性，而生育年齡組瘤體呈囊性的比例較其他組高，分析其原因可能是生育年齡組中交界性腫瘤占較大比例（34.91%），后者為潛在低度惡性腫瘤，文獻報道其約占非良性腫瘤的23.6%，常表現為囊腔內伴少量乳頭突起或分隔稍增厚，腫塊實性區域范圍較小，惡性特征不顯著［7］。

大量資料證實，卵巢惡性腫瘤細胞可產生血管內皮生長因子等，誘發產生缺乏平滑肌組織的新生血管，導致血流RI值較低，其與臨床分期、惡性程度及預后密切相關［8-9］。本組資料中，3組腫瘤瘤體內彩色多普勒血流指標有差異，青少年組中瘤體內無血流信號的情況相對較多，而絕經組中瘤體低阻力血流（RI＜0.5）較多見，原因是絕經組患者多數為晚期上皮性癌，與生育年齡組患者相比交界性腫瘤比例小，腫瘤惡性程度高。目前盡管瘤內血流頻譜RI值是鑒別卵巢腫瘤良惡性較為敏感和特異的指標，但其截斷值尚未統一。

腹腔積液的產生與腫瘤細胞的惡性生物學行為有關，同時腹腔積液的增加又可促進腫瘤細胞的擴散。本組資料中，卵巢惡性腫瘤超聲檢測腹腔積液陽性率在不同年齡組之間沒有統計學差異。上皮性腫瘤中，漿液性囊腺癌最易產生腹腔積液，且臨床期別越晚，腹腔積液陽性率越高；生殖細胞腫瘤中，未成熟畸胎瘤和卵黃囊瘤雖常為早期，但文獻報道其多數伴有腹腔積液［10］。

3.4 不同年齡階段卵巢惡性腫瘤超聲診斷的準確率

隨著超聲設備的改進及診斷技術水平的提高，卵巢惡性腫瘤的正確診斷率不斷提高，文獻報道超聲判斷卵巢腫瘤良惡性的靈敏度高達85%～93%［11］。本組資料選擇手術證實的卵巢惡性腫瘤病例，未包括假陽性病例，此為本研究的局限性。本研究得出超聲診斷惡性腫瘤的真陽性率為83.00%。真陽性率在不同病理類型之間差異無統計學意義，而在不同年齡組之間存在差異，絕經組的真陽性率高于生育年齡組。同時發現在上皮性腫瘤中，不同年齡階段診斷卵巢惡性腫瘤的真陽性率存在差異，其中絕經組較生育年齡組較高，這與不同年齡階段卵巢惡性腫瘤構成比和交界性卵巢腫瘤比例差異有密切關系。而在性索間質性腫瘤和生殖細胞腫瘤中，不同年齡階段診斷惡性腫瘤的真陽性率無差異。本組資料中，16.50%術前超聲誤判為良性腫瘤，0.49%漏診。誤判病例中主要為交界性腫瘤，因其為低度惡性腫瘤，聲像學表現不典型，部分可表現為內壁光滑、無乳頭結構的單囊腔結構，文獻報道其診斷靈敏度僅為68.6%［12］。漏診2例均為46，XY性腺發育不全青少年患者，該疾病含有發育不良的性腺組織，因性腺惡性風險較高行手術切除得以發現，其腫瘤體積一般較小呈條索狀，容易漏診［13］。近年來，多中心國際卵巢腫瘤分析（International Ovarian Tumor Analysis，IOTA）通過計算惡性腫瘤風險指數（risk of malignancy index，RMI）、多種數字模型及糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平，來綜合評估腫瘤的惡性風險，有利于提高術前超聲的診斷準確率［14］。

綜上所述，不同年齡階段卵巢發生惡性腫瘤的主要種類不同，青少年期以生殖細胞腫瘤為主，一般單側發病，腫瘤最大徑較大，多為實性或實性為主的混合性腫塊。生育年齡和絕經期以上皮性腫瘤為主，多為混合性腫塊。但生育年齡期卵巢腫瘤種類復雜，交界性腫瘤多，良惡性鑒別較困難；而絕經期惡性腫瘤聲像表現較典型，實性腫塊比例高，低速血流的特征更明顯。因此，絕經組的診斷真陽性率更高，尤其是上皮性腫瘤。此結果提示超聲檢查發現卵巢腫瘤時，應根據不同年齡階段的卵巢特點進行細致分析，減少漏診和誤判。

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Malignant ovarian tumor at different ages： the ultrasonographic characteristics and pathological results

SHANG Jianhong， DU Liu， XIE Hongning， WU Lihong， LEI Ting （Department of Ultrasound， The First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University， Guangzhou 510080， Guangdong Province， China）

Correspondence to： XIE Hongning E-mail： hongning_x@126.com

【Abstract】Objective： To explore the correlation between ultrasonic characteristics and pathological types of malignant ovarian tumor at different ages. Methods： The ultrasonic features and pathological types were retrospectively analyzed in 406 patients with malignant ovarian tumor confirmed by operation and pathology. The correlation between them at different ages was analyzed. Results： A total of 508 lesions were confirmed by pathology， and 492 lesions were diagnosed by pre-operative ultrasound examination. The adolescent group was mainly composed of germ cell tumors， while epithelial ovarian tumor was the main type in the reproductive group and postmenopausal group. The differences in lesion location and ultrasonic features were statistically significant （P=0.016， P=0.001）. The average lesion diameter in the adolescent group was larger compared with the other two groups （P＜0.001， P＜0.001）. The proportion of resistance index （RI） ＜0.5 in the postmenopausal group was higher than that in the reproductive group （P=0.003）. However， the positive rates of ascites were not statistically different among three groups （P=0.626）. The positive rate of preoperative ultrasound diagnosis of malignant tumors was 83.00%， but it was not significantly different among various pathological types （P=0.814）. The positive rate of ultrasound diagnosis in the postmenopausal group was significantly higherthan that in the reproductive group （P=0.006）. Conclusion： The pathological types and ultrasonographic characteristics are different at different ages. The positive rate of preoperative ultrasound diagnosis is high in different pathological types， It is higher in the postmenopausal group， especially for epithelial ovarian tumor.

【Key words】Malignant ovarian tumor； Ultrasonic characteristic； Pathological type； Age

中圖分類號：R445.1

文獻標志碼：A

文章編號：1008-617X（2016）01-0027-06

基金項目：國家自然科學基金面上項目（No：81571687）。

通信作者：謝紅寧 E-mail：hongning_x@126.com

收稿日期：（2016-03-07）