卵巢交界性腫瘤的超聲表現

桂 陽，戴 晴中國醫學科學院/北京協和醫學院超聲醫學科，北京 100730

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卵巢交界性腫瘤的超聲表現

桂 陽，戴 晴
中國醫學科學院/北京協和醫學院超聲醫學科，北京 100730

桂陽，朝鮮族，醫學博士，住院醫師。2012年7月于北京協和醫學院臨床醫學八年制畢業，同年進入北京協和醫院超聲醫學科，從事超聲醫學研究及診斷工作。熟練掌握腹部、淺表器官、血管、產科、介入、經腹及經陰道婦科超聲等檢查手段，參與頸動脈彈性成像、甲狀腺光聲成像、胰腺占位超聲造影等多項臨床-醫學影像聯合課題的研究工作。多次參加協和醫院組織的京郊人口健康狀況調研普查工作。曾獲院級優秀住院醫師榮譽稱號一次，科級優秀住院醫師榮譽稱號一次。

【摘要】目的：探討卵巢交界性腫瘤的超聲表現，分析超聲對卵巢交界性腫瘤的診斷價值。方法：回顧性分析經術后病理證實的114例卵巢交界性腫瘤患者的超聲聲像圖特點及臨床病理學資料。結果：114例原發卵巢交界性腫瘤患者主要為育齡期女性，其中單側病變98例、雙側病變16例。交界性漿液腫瘤更易雙側受累（22.6%，P=0.022）；與交界性黏液性腫瘤相比，更易出現乳頭樣結構（73.8%，P=0.005）。而交界性黏液性腫瘤相對體積更大（＞10 cm黏液性腫塊占55.6%，P=2.27×10-8）；與漿液性腫瘤相比，以多發分隔為主要聲像學特點（70.4%，P=1.2×10-5）。伴腹腔種植的5例患者均為漿液性交界性腫瘤，以外生性乳頭及顯著糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）升高為主要特點。結論：卵巢交界性腫瘤術前診斷困難，超聲檢查對術前分期及手術方式的選擇有指導意義。

【關鍵詞】超聲；卵巢交界性腫瘤；鑒別診斷

卵巢交界性腫瘤的鏡下病理類型差異較大，術前超聲診斷困難。本研究回顧性分析本院術后病理診斷的114例原發性卵巢交界性腫瘤患者的影像學資料和臨床病理學資料，結合文獻分析，探討卵巢交界性腫瘤的超聲特點，分析超聲診斷價值。

1 資料和方法

1.1 資料

回顧分析2012年6月—2015年8月本院收治手術的114例原發性盆腔占位患者的資料，既往均無卵巢手術病史，術后病理均證實為卵巢交界性腫瘤，超聲及臨床病理學資料完整。患者年齡15～84歲，中位年齡33歲（圖1）。其中絕經期患者23例、絕經前患者91例。附件區包塊診斷時間10 h～30年，中位發現時間4個月。75例患者無明顯不適主訴，查體發現附件區包塊要求手術；16例患者訴腹脹、腹圍增大；16例患者訴腹痛，其中8例以急腹癥為主要表現行急診手術；5例患者訴不規則陰道出血；另有2例患者因不孕而行宮腹腔鏡手術入院，后發現卵巢占位。105例患者術前行糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）檢查，不同程度增高57例（正常值35 U/mL），數值36.1～801.7 U/mL，中位值為99 U/mL。以上患者均接受手術治療，病理組織學結果由術后標本獲得。

1.2 方法

上述患者均于本院行婦科超聲檢查，包括經腹超聲、經陰道超聲、經腹及經陰道聯合超聲檢查。回顧性分析患者超聲聲像圖特點，包括包塊數目（單側、雙側）、位置（左側、右側、盆腔）、大小、形態，特別是包塊內部透聲性、分隔及壁內外乳頭等聲像圖表現。

2 結 果

114例患者中，單側附件區腫塊98例，雙側附件區腫塊16例，共130個腫塊納入研究。具體病理結果分布情況見表1。與其他病理類型相比，交界性漿液性腫瘤更易雙側受累（漿液性雙側受累22.6%，非漿液性雙側受累6.6%），其分布具有統計學意義（P=0.022）。腹腔種植全部發生于漿液性來源的交界性腫瘤。

圖1 114例交界性腫瘤患者年齡分布圖

表1 114例交界性腫瘤患者病理學資料

16例雙側附件區腫塊中，因部分腫塊體積較大，表現為盆腹腔巨大占位，雙側受累情況難以區分及分別描述，因此共126個附件區包塊納入超聲分析。多數為形態規則、囊壁清晰、囊性為主的囊實性包塊，部分可見分隔，表現為多房腫塊，其聲像圖特點見表2。結果顯示，盆腹腔巨大占位（平均徑＞10 cm）更傾向于黏液性來源的交界性腫瘤（黏液性來源腫瘤中巨大占位55.6%，非黏液性來源腫瘤中巨大占位9.7%，P=2.27×10-8）。與黏液性腫瘤相比，漿液性腫瘤更易出現乳頭樣結構（漿液性腫瘤可探及乳頭的比例為73.8%，黏液性腫瘤可探及乳頭的比例為48.1%，P=0.005）；此外，漿-黏液混合型腫瘤和子宮內膜樣腫瘤可探及乳頭的比例為83.3% 和100%。與漿液性腫瘤相比，黏液性腫瘤更易出現分隔樣結構（漿液性腫瘤可探及分隔的比例為29.5%，黏液性腫瘤可探及分隔的比例為70.4%，P=1.2×10-5）。

伴腹腔種植的5例患者年齡16～40歲，平均年齡26.6 歲，中位年齡25 歲。CA125全部升高（193.7～717.8 U/mL，中位值247.3 U/mL）。3例患者雙附件受累，2例患者為單側附件區受累。納入研究的7個腫塊占位，最大徑3.3～13 cm （中位數8.1 cm），平均徑2.8～10.2 cm （中位數6.5 cm）。5個表現為外生性乳頭，即低回聲乳頭樣結構包繞卵巢或外生于附件區囊腫；1個可見散在分隔；1個可見分隔及隔上乳頭樣結構。

表2 126例附件區包塊聲像圖特點

3 討 論

卵巢上皮交界性腫瘤是介于良惡性之間的一類特殊類型卵巢腫瘤。1961年 國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）將卵巢上皮性腫瘤分為良性、低度潛在惡性、惡性。1973年，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）在卵巢腫瘤組織學分類中引入“交界性”或稱“低度潛在惡性”腫瘤概念。目前，交界性腫瘤又稱為低度惡性腫瘤或非典型增生性腫瘤［1］。

很多研究將交界性腫瘤歸類為惡性腫瘤的一種特殊表現形式。流行病學研究發現，交界性腫瘤的發病率逐年提高，同時占惡性腫瘤的比例亦有所提高［2］，這與病理診斷技術的提高及超聲診斷技術的廣泛應用密切相關。如本研究中66%的患者無明顯不適主訴，因體檢發現盆腔包塊要求手術。

本研究中，漿液性腫瘤占46.5%，黏液性腫瘤占44.7%，漿-黏液混合型腫瘤及子宮內膜樣腫瘤各占4.4%。漿液性腫瘤更易雙側受累（22.6%，P=0.028）。交界性腫瘤的生物學行為跨度大，臨床表現多樣，術前診斷困難，預后復雜多樣。交界性腫瘤患者以育齡期女性為主，既往研究提示1/3患者＜40歲［3］，本研究中65%的患者＜40歲，顯示腫瘤發病的低齡化趨勢。交界性腫瘤多數預后良好，5年生存率＞90%［4］，少數病例有復發和種植轉移的風險。本研究中，4.4%的患者術后病理提示存在腹腔種植。在合理選擇治療方式，降低復發轉移風險的基礎上保留患者生育功能是交界性腫瘤診斷和治療的關鍵，同時爭議性很大。

盆腔腫塊的鑒別主要依靠婦科超聲檢查，但交界性腫瘤的術前超聲診斷難度仍較大［5］，其超聲特點與良性腫瘤及浸潤性惡性腫瘤存在明顯交叉［6］。

乳頭樣突起是漿液性交界性腫瘤的特征性表現（圖1）。從良性到交界性再到侵襲性腫瘤，都可能合并壁內乳頭的產生，隨著腫瘤惡性風險增加，乳頭不規則程度增加、體積增大。部分漿液性交界性腫瘤可合并多發分隔，并在分隔上有小乳頭生成（圖2）。而黏液性交界性腫瘤更易出現分隔樣結構，且腫瘤體積明顯更大（圖3）。黏液性腫瘤也可合并乳頭產生（圖4）。比較圖1與圖4可發現，漿液性與黏液性來源的交界性腫瘤乳頭表現極為相似，容易混淆，因兩種腫瘤的手術方式存在差異，術前診斷需謹慎。當存在典型乳頭的超聲表現時，需考慮到交界性腫瘤的可能性，雖然漿液性囊腺瘤和子宮內膜異位癥囊腫也可能合并相似的超聲表現，導致假陽性交界性腫瘤的診斷［7］，但考慮到早期診斷和治療交界性腫瘤對育齡期女性保留生育功能的意義，更應盡量降低假陰性診斷的風險。外生性乳頭提示更高的腫瘤分期，多伴隨腫瘤的腹腔種植。此外，7%的患者因急腹癥行急診手術；部分腫瘤表現為內部透聲差的單純性囊腫，因患者年齡問題僅能行婦科經腹超聲檢查，囊壁的細節結構顯示欠滿意。面對這類患者，需盡量仔細評估分隔及囊壁的光滑程度，充分考慮到育齡期女性可能患交界性腫瘤的可能性，合理選擇手術方式。

圖2 右附件區交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤聲像圖表現32歲女性，體檢發現右附件區腫塊2個月，術后病理為交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤

圖3 左附件區交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤聲像圖表現28歲女性，體檢發現左附件區腫塊8個月，術后病理為交界性漿液性乳頭狀囊腺瘤

圖4 盆腔交界性黏液性囊腺瘤聲像圖表現22歲女性，體檢發現盆腔腫塊1個月，術后病理為交界性黏液性囊腺瘤

圖5 左附件區交界性黏液性乳頭狀囊腺瘤聲像圖表現32歲女性，左下腹痛1年，發現左附件區腫塊1個月，術后病理為交界性黏液性乳頭狀囊腺瘤

交界性腫瘤患者CA125值跨度較大，難以納入診斷標準。但分析5例發生種植轉移的患者時發現CA125指標均不同程度明顯增高，這表明CA125的特異度較差，但在判斷疾病受累范圍上靈敏度相對較高，可在一定程度上用于評估病情發展程度。

為了提高診斷效率，多項新技術被用于診斷附件區包塊。如超聲造影檢查能更好地檢測血流灌注情況，對鑒別診斷有一定意義［8］。如三維超聲的應用，但目前研究結果仍表明其對交界性腫瘤鑒別診斷價值有限，二維超聲無明顯差異性［9］。

因為卵巢腫瘤聲像圖特點的多樣性，很多學者試圖通過大數據分析，采用納入數學模型的方法對卵巢腫瘤進行病理學分類。該研究旨在納入患者臨床特點如年齡、絕經情況、是否進行激素替代治療等臨床特點，以及腫瘤形態（囊性/實性、單房/多房）、是否合并腹腔積液等聲像圖特點，通過數學模型計算的方法，術前預測腫瘤的病理類型，其中以國際卵巢腫瘤分析（International Ovarian Tumor Analysis，IOTA）的回歸分析模型1 （logistic regression model1，LR1）和回歸分析模型2 （LR2）影響力最大。但其結果和可重復性有很大差異［10-12］。Sladkevicius等［13-14］的研究將交界性腫瘤納入惡性腫瘤進行分析，發現超聲領域的專家對超聲征象的判讀仍有很大差異，即使最基礎測量也很難達到標準化，這表明卵巢腫瘤的超聲診斷更需將腫瘤作為整體進行連續動態的觀察。

通過回顧分析本院114例患者的超聲影像，除少數婦科超聲診斷專家可提示診斷交界性腫瘤，多數超聲醫師以“囊實性腫塊”、“多房囊性腫塊”等描述性診斷為主。表明對于多數超聲醫師而言，交界性腫瘤診斷困難。同時回顧性分析發現，部分腫塊被誤診為畸胎瘤或巧克力囊腫，特別是經腹超聲檢查對壁上的微乳頭結構發現較為困難，表明通過經陰道超聲仔細掃查囊壁及分隔結構，對交界性腫瘤的診斷十分有幫助。

本研究作為橫斷面研究，將卵巢交界性腫瘤的臨床特點、超聲聲像圖表現及病理分布情況進行了初步分析，但對腫瘤的轉移、復發狀況尚不明確，需長期隨訪后進一步分析。對于不同病理亞型的交界性腫瘤超聲表現和預后特點，也需進一步細分和探討。

盡管術前超聲準確診斷交界性腫瘤尚十分困難，但該檢查不但能準確、詳盡地描述包塊位置、大小、形態等特點，還可通過經腹及經陰道聯合掃查的方式檢測腹腔積液、腹膜種植情況，對術前分期及手術方式選擇有很大的指導意義。

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The ultrasound features of borderline ovarian tumors

GUI Yang， DAI Qing （Department of Ultrasound， Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College， Beijing 100730， China）

Correspondence to： DAI Qing E-mail： qingdai_2000@yahoo.com

【Abstract】Objective： To explore the sonographic features of borderline ovarian tumors， and to evaluate the value of ultrasound in the diagnosis of borderline ovarian tumors. Methods： The data of 114 patients who underwent surgical treatment and were diagnosed with borderline ovarian tumors were retrospectively analyzed. The patients’ sonographic features and clinical characteristics were reviewed. Results： The 114 patients with borderline ovarian tumors were mainly at childbearing age. 98 patients had unilateral lesions and 16 patients had bilateral lesions. Bilateral involvement was more common in serous borderline tumors （22.6%， P=0.022）. Compared with mucinous borderline tumors， serous borderline tumors were likely to emerge papillary structure （73.8%， P=0.005）. The mucinous borderline tumors were bigger （tumors more than 10 cm occupied 55.6%， P=2.27×10-8）. The mainly sonographic features of mucinous borderline tumors were multiple separations （70.4%， P=1.2×10-5）. Five patients with intraperitoneal implantation were diagnosed with serous borderline tumors. They had high levels of serum carbohydrate antigen 125 （CA125） and exophytic papillary on ultrasound. Conclusion： The diagnosis of ovarian borderline tumors by preoperative ultrasound examination is difficult， while ultrasound is helpful in preoperative tumor staging and surgical approach selecting.

【Key words】Sonography； Borderline ovarian tumor； Differential diagnosis

中圖分類號：R445.1

文獻標志碼：A

文章編號：1008-617X（2015）01-0033-05

通信作者：戴晴 E-mail：qingdai_2000@yahoo.com

收稿日期：（2016-02-18）