封閉治療致傷寒性脊柱炎1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

程　俏，童　迅，秦小虎，孫凌梅，張文秀

(中國(guó)人民解放軍第97醫(yī)院疼痛康復(fù)科，江蘇 徐州 221004)

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封閉治療致傷寒性脊柱炎1例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

程俏，童迅，秦小虎，孫凌梅，張文秀

(中國(guó)人民解放軍第97醫(yī)院疼痛康復(fù)科，江蘇 徐州 221004)

【摘要】目的：探討非特異性脊柱炎的臨床特征，提高對(duì)該病的臨床認(rèn)識(shí)及診治能力. 方法：對(duì)1例封閉治療后致傷寒性脊柱炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，并對(duì)非特異性脊柱炎的相關(guān)文獻(xiàn)資料進(jìn)行復(fù)習(xí)與討論. 結(jié)果：依據(jù)本例患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)表現(xiàn)等，可確診為非特異性脊柱炎. 治療該病的方法主要有保守療法和手術(shù)療法. 結(jié)論：傷寒性脊柱炎為臨床上較為少見(jiàn)的非特異性脊柱炎，應(yīng)當(dāng)隔離治療，依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果指導(dǎo)抗生素使用，加強(qiáng)對(duì)癥支持治療，必要時(shí)應(yīng)行手術(shù)治療.

【關(guān)鍵詞】非特異性脊柱炎；傷寒；傷寒性脊柱炎

0引言

脊柱感染可累及脊柱任何部位及椎旁組織，包括脊椎骨髓炎、椎間盤(pán)炎、椎間隙感染、硬膜外膿腫等，是一種極為少見(jiàn)的嚴(yán)重疾病[1]. 非特異性脊柱感染多數(shù)是由細(xì)菌引起的化膿性炎癥，與真菌、梅毒、結(jié)核分枝桿菌等引起肉芽腫性反應(yīng)的特異性感染不同，同時(shí)也包括遲發(fā)性無(wú)菌性免疫性炎癥[2]. 現(xiàn)在此報(bào)道1例封閉治療后出現(xiàn)傷寒性脊柱炎的病例，同時(shí)進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)資料的復(fù)習(xí)與討論，以提高對(duì)非特異性脊柱炎的臨床認(rèn)識(shí)及診治能力.

1病例介紹

患者，男，42歲. 因腰部疼痛2年，加重伴發(fā)熱、雙下肢疼痛3 d入院. 患者入院1周前無(wú)明顯誘因腰痛發(fā)作，于當(dāng)?shù)厮饺酸t(yī)院行“腰部封閉”治療(具體治療情況不詳)后，腰痛未見(jiàn)改善. 患者于入院3 d前的上午7 h突發(fā)寒顫，且腰部、雙臀部、雙大腿外側(cè)疼痛劇烈，伴有不能翻身、坐立癥狀，當(dāng)時(shí)測(cè)體溫：39℃，在當(dāng)?shù)厮饺酸t(yī)院予以靜滴青霉素、甘露醇(具體劑量不詳)等藥物治療3 d，體溫控制后癥狀改善. 入院當(dāng)天測(cè)體溫：37.6℃，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)：白細(xì)胞21.7×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)19.1×109/L，遂至我科門(mén)診就診，以“發(fā)熱待查”收住入院. 患者病程中并未出現(xiàn)惡心、反酸、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、便血等消化道癥狀，飲食睡眠差，大小便無(wú)異常. 否認(rèn)不潔飲水、飲食史. 否認(rèn)糖尿病、高血壓及冠心病病史. 家族中無(wú)類(lèi)似病史. 入院查體：體溫36.6℃，脈搏76次/min，呼吸19次/min，血壓116/70 mmHg. 意識(shí)清，精神欠佳，正常面容. 頸軟，無(wú)抵抗. 無(wú)明顯咽部充血表現(xiàn)，未觸及淺表淋巴結(jié)腫大等. 心肺未見(jiàn)異常. 腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，無(wú)液波震顫，全腹未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及腫大. 脊柱無(wú)側(cè)彎，且無(wú)后凸畸形. 腰椎活動(dòng)受限. 腰5/骶1右側(cè)椎旁壓痛，叩擊痛陽(yáng)性，無(wú)放射性. 雙側(cè)臀上皮神經(jīng)處、梨狀肌出口處壓痛，雙下肢沿坐骨神經(jīng)走行處無(wú)壓痛. 雙側(cè)股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)(-)，翻身試驗(yàn)(+)，屈頸挺腹試驗(yàn)(+). 雙側(cè)“4”字試驗(yàn)(-). 雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)80°、加強(qiáng)試驗(yàn)(-). 雙下肢感覺(jué)、肌力、肌張力正常. 雙側(cè)膝、跟腱反射正常. 病理反射未引出. 余肢正常. 入院后予以頭孢抗炎、萘普生解熱等對(duì)癥治療. 入院第1天，檢驗(yàn)結(jié)果如下：白細(xì)胞15.20×109/L、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)11.92×109/L、紅細(xì)胞沉降率34.00 mm/h、谷丙轉(zhuǎn)氨酶72 U/L、超敏C反應(yīng)蛋白57.12 mg/L，凝血三項(xiàng)、感染四項(xiàng)、尿便常規(guī)、腫瘤相關(guān)抗原等指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常. 并行血培養(yǎng)結(jié)果示：傷寒沙門(mén)氏菌(雙側(cè))檢出，對(duì)左氧氟沙星氯化鈉、頭孢西丁鈉等敏感. 查腰椎MRI片(圖1A,1B)示：腰椎退行性變. 結(jié)合患者臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，考慮為：①傷寒；②脊柱感染，且處于“傷寒”極期，需予以隔離，遂轉(zhuǎn)入傳染科行進(jìn)一步?？浦委? 轉(zhuǎn)科后根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，予以左氧氟沙星氯化鈉、頭孢西丁鈉抗炎治療，加強(qiáng)藥物保肝治療，發(fā)熱峰值逐步下降，無(wú)惡心、反酸、嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘、便血等消化道癥狀. 患者入院第7天出現(xiàn)腹部及雙下肢散在皮疹，淡紅色，壓之褪色，繼續(xù)予以藥物對(duì)癥治療. 入院第12天，腹部及雙下肢皮疹已基本消退. 入院第19天，患者基本情況良好，生命體征正常，體溫已保持正常9 d，復(fù)查血、糞便常規(guī)和糞便培養(yǎng)均無(wú)異常，紅細(xì)胞沉降率90.00 mm/h、超敏C反應(yīng)蛋白60.84 mg/L，此時(shí)“傷寒”隔離期已滿，判定患者已無(wú)傳染性，遂停止抗生素抗炎處理. 查腰椎MRI片(圖2A,2B)示：腰4椎體下緣、腰5椎體上緣信號(hào)不均，呈長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2、抑脂高信號(hào)改變，腰4-5椎間隙變窄，前后緣軟組織腫脹，局部椎管稍受壓改變；骶椎前緣見(jiàn)異常信號(hào)影，呈T1低T2高信號(hào)改變. 結(jié)合腰椎磁共振檢查，“傷寒性脊柱炎”診斷成立，請(qǐng)骨科會(huì)診后建議行進(jìn)一步檢查，視情況行手術(shù)治療. 患者因私人原因拒絕行進(jìn)一步檢查及治療，要求出院，且未配合出院隨訪.

圖1　入院時(shí)腰椎MRI片提示腰椎退行性變

圖2　入院第19天查腰椎MRI片示：腰4椎體下緣、腰5椎體上緣炎性改變，腰4-5椎間隙變窄，橫斷面可見(jiàn)椎旁軟組織腫脹影

2討論

現(xiàn)如今，人類(lèi)壽命日益延長(zhǎng)，診療技術(shù)逐步提高，同時(shí)慢性消耗性疾病、脊柱侵襲性操作、靜脈藥物濫用、免疫缺陷疾病等增多，都導(dǎo)致了脊柱感染發(fā)病率的增加. 非特異性脊柱感染以成年男性多發(fā)，金黃色葡萄球菌(約50%～80%)是最常見(jiàn)的致病菌，其次為大腸桿菌、溶血性鏈球菌等. 本病的發(fā)病順序依次是：腰椎、胸椎、頸椎. 其發(fā)病率較低，容易誤診.

非特異性脊柱感染多源于手術(shù)、創(chuàng)傷、鄰近組織的感染，或由已知或未知的菌血癥導(dǎo)致. 隨著腰椎椎旁阻滯、硬膜外腔注射等微創(chuàng)技術(shù)治療腰腿痛的不斷開(kāi)展，雖然在減輕疼痛上有一定成效，但注射的藥物刺激及注射后引起炎癥的報(bào)道[3]也正日漸增加.

非特異性脊柱感染主要表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的腰背痛，約78%～100%的患者有局部疼痛，疼痛隨活動(dòng)而加重，休息后不能緩解，患者不敢翻身、坐立，嚴(yán)重者震動(dòng)床頭即可誘發(fā)劇痛[4]. 文獻(xiàn)報(bào)道[5]約1/3 脊柱感染患者有神經(jīng)損害表現(xiàn)，該癥狀主要與硬膜外膿腫有關(guān). 實(shí)際上，白細(xì)胞計(jì)數(shù)并不是一個(gè)敏感的指標(biāo)，文獻(xiàn)報(bào)道[6]僅約34%患者白細(xì)胞會(huì)有升高，而比較多見(jiàn)的是白細(xì)胞有所減少. 血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反應(yīng)蛋白(C-reactin protein,CRP)不具有特異性，僅可作為觀察治療效果的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，但CRP鑒別診斷的意義較ESR更高. 有效治療感染后，CRP比ESR更快地降低，監(jiān)測(cè)CRP的動(dòng)態(tài)變化，可有助于早期診斷、鑒別診斷和評(píng)估治療效果[7]. 血培養(yǎng)是非常重要的指標(biāo). 確診本病的確切標(biāo)準(zhǔn)是病原學(xué)檢查，而且也可用于指導(dǎo)臨床抗生素的應(yīng)用. MRI對(duì)脊柱感染的早期診斷有著明顯的優(yōu)越性[8]. 非特異性脊柱感染特征性的影像學(xué)表現(xiàn)是快速進(jìn)展的骨質(zhì)破壞伴周?chē)錾⒂不? 脊柱感染因炎癥可導(dǎo)致局部充血、水腫，在MRI片上信號(hào)異常，表現(xiàn)為T(mén)1低信號(hào)，T2高或略高信號(hào)，增強(qiáng)掃描對(duì)診斷脊柱感染較為可靠.

非特異性脊柱感染多是低毒力細(xì)菌感染，一般保守治療多可治愈[9]. 原則上是根據(jù)培養(yǎng)的陽(yáng)性結(jié)果針對(duì)性地選擇敏感的、窄譜的抗生素. 手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)如下：局部病灶遷延不愈，保守治療未見(jiàn)效果，局部感染嚴(yán)重有可能導(dǎo)致全身或椎管內(nèi)感染，病變椎體破壞嚴(yán)重、影響脊柱穩(wěn)定性，上述情況應(yīng)行前路病灶清除術(shù)，并視情況行一期或二期自體骨植骨融合術(shù)，嚴(yán)重影響椎體穩(wěn)定性者可加行后路椎弓根螺釘系統(tǒng)固定術(shù)[4]. Fayazi 等[10]曾報(bào)道，對(duì)11例脊柱感染患者進(jìn)行前路清創(chuàng)鈦籠植骨、后路椎弓根螺釘固定手術(shù)，提示，術(shù)中使用鈦籠的與術(shù)后感染復(fù)發(fā)并無(wú)直接關(guān)系. 即便如此，病灶內(nèi)盡可能少用甚至不用金屬異物支撐，如細(xì)菌毒力強(qiáng)、周?chē)M織炎癥重、膿腫彌散難以“徹底”清除，還應(yīng)一期病灶清除引流、二期采用植骨支撐，以此穩(wěn)定脊柱.

傷寒是由傷寒桿菌引起的急性腸道傳染病，又稱為腸熱病. 該病以持續(xù)的菌血癥與毒血癥，單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)的增生性反應(yīng)，及其以回腸下段淋巴組織為主的增生、腫脹、壞死與潰瘍形成為基本病理特征. 傷寒的傳染源為傷寒患者及帶菌者，最主要傳播途徑是水源污染. 本病整個(gè)病程均有傳染性，發(fā)病第2～4周傳染性最強(qiáng). 傷寒性骨髓炎多是腸傷寒的繼發(fā)病變，很少見(jiàn)，不到1%，且大多數(shù)發(fā)病于重癥傷寒的恢復(fù)期或治愈期. 而且，傷寒性脊髓炎好發(fā)于長(zhǎng)骨和脊柱，通常為單發(fā)，少有多發(fā)[11]. 診斷傷寒可以依據(jù)流行病學(xué)資料、臨床經(jīng)過(guò)、實(shí)驗(yàn)學(xué)檢查等，但確診傷寒需以檢出致病菌為依據(jù). 診斷內(nèi)容如下：①臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者在傷寒流行季節(jié)或地區(qū)，有持續(xù)1～2周以上的高熱，伴有特殊中毒面容、皮膚玫瑰疹、肝脾腫大、相對(duì)緩脈等特殊癥狀，且實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示白細(xì)胞總數(shù)降低，嗜酸性粒細(xì)胞消失，骨髓象中查見(jiàn)傷寒細(xì)胞，即可臨床診斷為傷寒. ②從血、尿、糞便、骨髓或玫瑰疹刮取物中，檢測(cè)到傷寒桿菌. ③特異性抗體陽(yáng)性：肥達(dá)氏反應(yīng)“O”抗體凝集效價(jià)≥1∶80，“H”抗體凝集效價(jià)≥1∶160，恢復(fù)期效價(jià)增高4倍以上. 該病患者入院后即需按消化道傳染病隔離，依據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果予以抗菌藥物治療，并給予加強(qiáng)對(duì)癥支持治療.

本例患者有明確腰部有創(chuàng)治療病史，持續(xù)發(fā)熱(最高39℃)，伴有寒顫、全身乏力、食欲減退等不適感，腰部及雙臀部劇烈疼痛，不能翻身、坐立，入院1周后出現(xiàn)腹部及雙下肢散在皮疹，外周血白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，ESR快，CRP陽(yáng)性，血培養(yǎng)結(jié)果示：傷寒沙門(mén)氏菌(雙側(cè))檢出. 經(jīng)左氧氟沙星氯化鈉、頭孢西丁鈉抗炎及藥物保肝治療后，體溫逐步恢復(fù)正常、皮疹漸消退，復(fù)查血、便常規(guī)及便培養(yǎng)未見(jiàn)異常，反應(yīng)良好. 入院第19天，判斷“傷寒”隔離期已滿，無(wú)傳染性. 復(fù)查腰椎MRI提示椎體信號(hào)改變，椎間隙變窄，椎旁軟組織腫脹，椎管受壓，符合脊柱感染表現(xiàn). 依據(jù)該患者病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查及抗炎治療反應(yīng)良好，傷寒性脊柱炎可明確診斷. 根據(jù)既往相關(guān)資料報(bào)道，傷寒性脊柱炎多出現(xiàn)于腸傷寒的繼發(fā)病變，極為少見(jiàn)，而且大部分發(fā)病于重癥傷寒的恢復(fù)期或者痊愈期. 但本例患者無(wú)不潔飲水、飲食史，無(wú)傷寒病接觸史，病程中始終無(wú)惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、便血等胃腸道不適癥狀，無(wú)特殊中毒面容、肝脾腫大等，亦未出現(xiàn)腸出血、穿孔等并發(fā)癥，遂考慮為腰部有創(chuàng)操作所導(dǎo)致的傷寒性脊柱炎，為繼發(fā)性非特異性脊柱炎的一種. 本病的診斷主要依賴于病原學(xué)檢查，并應(yīng)反復(fù)進(jìn)行血、便培養(yǎng)，必要時(shí)行骨髓培養(yǎng)[12]. 本病的治療原則主張保守處理，采取制動(dòng)和足量、足療程應(yīng)用敏感抗菌藥物；手術(shù)僅限于靜脈注射抗菌藥物2～3周癥狀未見(jiàn)改善，或出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患者[13]. 本病需鑒別的疾病有：脊柱結(jié)核；化膿性脊柱炎；脊柱轉(zhuǎn)移瘤等.

非特異性脊柱炎發(fā)病率低，容易漏診誤診，傷寒性脊柱炎報(bào)道更為罕見(jiàn). 非特異性脊柱炎的診斷應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床，爭(zhēng)取行細(xì)菌學(xué)檢查明確感染性質(zhì)，有針對(duì)性地給予抗菌藥物治療，結(jié)合影像學(xué)技術(shù)評(píng)估病情，必要時(shí)行手術(shù)治療.

【參考文獻(xiàn)】

[1] Hadjipavlou AG, Mader JT, Necessary JT, et al. Hematogenous pyogenic spinal infections and their surgical management[J]. Spine(Phila Pa 1976),2000,25(13):1668-1679.

[2] 葉曉健,袁文. 脊柱外科聚焦[M]. 北京:人民軍醫(yī)出版社,2007:415-419.

[3] 盧世璧. 重視脊柱感染的治療[J]. 頸腰痛雜志,1999,20(3):159-160.

[4] 孫厚杰,蔡小軍,韓建華,等. 非特異性脊柱感染的診斷與治療[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志,2013,23(6):508-513.

[5] Still JM, Abramson R, Law EJ. Development of an epidural abscess following staphylococcal septicemia in an acutely burned patient: case report[J]. J Trauma,1995,38(6):958-959.

[6] Büff HU, Weil UH. Osteomyelitis of the spine[J]. Conn Med,1991, 55(2): 71-75.

[7] 李開(kāi)華,陳剛,夏建龍,等. 原發(fā)性化膿性脊柱感染的診治策略[J]. 山東醫(yī)藥,2011,51(48):79-81.

[8] 甫拉提·買(mǎi)買(mǎi)提,盛偉斌,郭海龍,等. 腰椎化膿性脊柱炎的手術(shù)治療[J]. 中國(guó)修復(fù)重建外科雜志,2012,26(7):786-789.

[9] 劉碧峰,嚴(yán)寧,侯鐵勝,等. 醫(yī)源性腰椎化膿性脊柱炎的手術(shù)治療[J]. 中國(guó)骨傷,2011,24(4):339-341.

[10] Fayazi AH, Ludwig SC, Dabbah M, et al.Preliminary results of staged anterior debridement and reconstruction using titanium mesh cages in the treatment of thoracolumbar vertebral osteomyelitis[J].Spine J, 2004, 4(4): 388-395.

[11] 陳軍,吳顯陽(yáng). 傷寒性脊柱炎1例[J]. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,2004,15(11):660.

[12] 王玉濤,王海濤,王興武,等. 丙型副傷寒性脊柱炎一例的影像學(xué)和臨床特征分析[J]. 中國(guó)傳染病雜志,2013,31(12):744-746.

[13] 薛文,劉林,王和平. 甲型副傷寒沙門(mén)菌致脊柱骨髓炎1例[J]. 中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(8):640.

[14] 祁全,楊鑫. 丙型副傷寒性髖關(guān)節(jié)感染1例[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(7):669.

1 case report of closed treatment to typhoid spondylitis and literature review

CHENGQiao,TONGXun,QINXiao-Hu,SUNLing-Mei,ZHANGWen-Xiu

Department of Pain Rehabilitation, 97th Hospital of the Chinese People’s Liberation Army, Xuzhou 221004, China

【Abstract】AIM: To determine the clinical characteristics of nonspecific spondylitis and enrich more knowledge about the diagnosis and treatment of the disease. METHODS: A typhoid spondylitis patient associated with blocking treatment was enrolled and the literatures of nonspecific spondylitis were reviewed. RESULTS: Nonspecific spondylitis could be diagnosed according to the medical history, clinical manifestations, laboratory examination and iconography performance. Both expectant treatment and surgical treatment may work. CONCLUSION: Typhoid spondylitis is extremely rare nonspecific spondylitis. Patients should be treated in isolation and antibiotics according to blood culture. Supporting therapy is essential and surgical treatment is permitted if needed.

【Keywords】nonspecific spondylitis; typhoid; typhoid spondylitis

文章編號(hào)：2095-6894(2016)05-10-03

收稿日期：2016-03-04；接受日期：2016-03-29

作者簡(jiǎn)介：程俏. 本科,住院醫(yī)師. E-mail:1399938039@qq.com 通訊作者:童迅. E-mail:1403539447@qq.com

【中圖分類(lèi)號(hào)】R254.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

·臨床與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)·